Хирургия

4.2.1. Общие принципы.

Хирургические вмешательства у рептилий начали широко практиковать с начала 80-х годов прошлого века. Тем не менее, до настоящего времени не опубликовано базовых пособий ни по общей, ни по оперативной хирургии этих животных. Соответствующие разделы включены почти во все зарубежные издания по болезням рептилий, а также в некоторые книги, выпущенные на русском языке (Ланде, Ярофке, 1999; Васильев, 1999), однако в них материал изложен конспективно. Несколько более подробно вопросы общей хирургии рассматриваются в двух разделах, написанных Беннетом, и включенных в учебное пособие Джонстона (Bennett, 1991). Оперативная хирургия базируется на топографической анатомии, которая значительно отличается у разных видов ящериц. В связи с этим создание общего руководства по оперативной хирургии весьма затруднительно, и техника конкретных операций описывается только в специальных публикациях. В качестве базового пособия по топографической анатомии зеленых игуан можно использовать атлас по лабораторной анатомии Олдхэма и Смита, изданный в США в 1975 году (Oldham, Smith, 1975). К сожалению, эта книга с тех пор не переиздавалась и сейчас является библиографической редкостью.

Общие принципы хирургии ящериц в целом не отличаются от тех, на которых основана хирургия мелких млекопитающих. Однако, здесь также имеется определенная специфика, связанная с особенностями анатомии и физиологии рептилий. К ней можно отнести гетеротермность, низкий уровень метаболизма, особое строение чешуйчатой кожи, отсутствие диафрагмы и, следовательно, хирургического барьера между грудной и брюшной полостью, способность этих животных к анаэробному дыханию и пролонгированному апноэ, способность к интервентрикулярному шунту в связи с неразвитой межжелудочковой перегородкой, особый механизм заживления ран и воспалительного ответа, особый тип рассасывания шовных материалов, доминирование грамотрицательной микрофлоры в случае хирургической инфекции и многое другое. Общей особенностью хирургии ящериц можно считать также мелкие размеры большинства пациентов, масса тела которых за исключением крупных видов обычно не превышает 50-200 г. Все это в той или иной степени отражается на технике подготовки и проведения оперативных вмешательств, выборе инструментария и ведении постоперационных больных.

4.2.1.1 Инструментарий.

При работе с крупными ящерицами, такими как вараны или игуаны с массой тела более 1 кг, вполне пригодны стандартные хирургические наборы, используемые в хирургии кошек и мелких собак. Для проведения вмешательств на мелких ящерицах необходимы некоторые дополнительные микрохирургические и глазные инструменты, такие как хирургический пинцет Бишопа-Гармона, пинцет «колибри», иглодержатель Кастровьехо для работы с атравматикой № 6-0/8-0, ножницы Стивенса для сухожилий или глазные ножницы Веккера, а также микрогемостатические и ретинальные зажимы, лигатурные канюли и малые раневые зонды или канюля слезопроводящих путей Оггеля. Для большинства операций требуется довольно ограниченный набор основного инструментария, в который мы традиционно включаем и некоторые инструменты из стоматологической и лор-практики (например, совершенно незаменимыми могут оказаться зубоврачебные шпатели, штыковые пинцеты или носовые расширители-зеркала). Для специальных операций требуется электрохирургическое оборудование (тонкие коагуляционные пинцеты), высокоскоростные боры, щипцы для синовэктомии Штойбринка и другое оборудование для остеосинтеза, в том числе, не стандартное. В нашей практике также широко применяется холодноплазменный генератор, в западных клиниках – лазерное и криохирургическое оборудование.

4.2.1.2 Периоперационная подготовка больных.

Перед плановыми операциями пациентам следует провести ОКА и биохимическое исследование крови, обязательно определив гематокритное число. Обезвоженным ящерицам назначают парентеральную регидратацию, рассчитав объем замещения. Перед любой полостной операцией ящериц не следует кормить в течение 48 часов, если это возможно, хотя ободочная кишка у любых видов, особенно у растительноядных, все равно будет наполнена. Температура в террариуме в периоперационный период должна быть слегка повышена (до высшей границы POTZ), но в процессе операции ее снижают до 26-28°С. В связи с этим животное фиксируют на грелке, а еще лучше использовать для этого нагревательный террариумный коврик (который обычно нагревается до 40-45°С), покрыв его несколькими слоями стерильной хирургической ткани. Порт в периферической вене лучше ставить не позже, чем за сутки до операции или в процессе самой операции, чтобы не назначать дополнительных седативных средств в периоперационный период. Мы ставим постоянный порт только крупным ящерицам и только по показаниям (перитонит, почечная недостаточность, колотомия), когда требуется интенсивная инфузионная терапия. В остальных случаях для пред- и послеоперационной регидратации вполне допустима многократная пункция хвостовой вены.

Для предупреждения хирургической инфекции операции проводят с соблюдением асептики и антисептики. Рептилии в этом смысле не являются исключением, хотя их чешуйчатая кожа не слишком удобна для обработки общепринятыми методами. Операционное поле вначале моют с антибактериальным мылом и затем обрабатывают антисептическими растворами. 70% спирт и спиртосодержащие растворы могут вызывать у рептилий ожог эпидермиса. Особенно это касается ящериц с тонкой кожей, таких как гекконы, или животных, находящихся в линьке. Для этих целей лучше применять местные антисептики, содержащие активный йод, бигуанид или хлоргексидин. Для обработки кожи мы обычно используем 1% раствор бетадина (по активному йоду), для промывания открытых ран и мягких тканей обычно используют лавасепт (0,1-0,2% раствор), октенисепт или хлоргексидин (0,2-0,5% раствор), для промывания полости тела, а также открытых абсцессов и флегмон – 1% диоксидин, 0,2% хлоргексидин и 0,5% метронидазол. Для изоляции операционного поля вместо текстильных простыней применяют марлевые тампоны и клеящую пленку, либо водонепроницаемые односторонние простыни. Преоперативное введение антибиотиков проводят однократно в начале операции в случае асептических или условно-асептических вмешательств. Препаратами выбора в этом случае являются ципрофлоксацин или цефтазидим, которые вводят внутривенно в общепринятой дозе (10 мг/кг и 20 мг/кг соответственно). В случае длительных (более 2 часов) или «грязных» операций антибиотики назначают в большем объеме, по обычной терапевтической схеме.

После операции больной остается на операционном столе (на грелке) до появления самостоятельного дыхания (не менее 2 вдохов в минуту) и рефлекса репозиции, после чего его экстубируют и возвращают в чистый террариум без грунта (на бумагу или синтетический коврик). Подогрев в террариуме оставляют на всю ночь (используют коврики или инфракрасные лампы, но не яркий свет), а фронтальное стекло занавешивают.

4.2.1.3 Обработка ран.

Заживление ран у рептилий проходит по таким же механизмам, как у птиц или грызунов, но более растянуто во времени. Вначале образуется струп из фибрина и белкового экссудата. Эпителиальные клетки мигрируют из пограничных тканей и пролиферируют, образуя под струпом моноклеточный слой, закрывающий рану. Помимо пролиферации эпителия, в зону раневого дефекта мигрируют гетерофилы и макрофаги, которые фагоцитируют бактерий и клеточный детрит. В последнюю очередь происходят миграция и гиперплазия фибробластов, формирующих рубцовую ткань. Этот процесс происходит медленно, занимая не менее 4-6 недель. Гетерофильная инфильтрация сохраняется в зоне дефекта в течение всего этого срока. Поэтому кожные швы у рептилий рекомендуется сохранять не менее 4-6 недель до полного созревания рубцовой ткани. Линька значительно ускоряет заживление, и если она происходит в течение 3-4 недель после операции, то швы обычно удаляются вместе со струпом. Если животное линяет в более ранние сроки, то, как правило, требуется замена швов. Для скорейшего формирования струпа швы в первые дни после наложения нужно подсушивать, обрабатывая их зеленкой или аэрозольными препаратами с антибиотиком (террамицин, чеми-спрей, септонекс и т.п.). После образования струпа рану обрабатывают вначале антисептическими мазями, содержащими антибиотик (диоксиколь, целестодерм с гарамицином, сульфаргин и т.п.), а затем, если рана остается чистой, - эпителизирующими мазями (солкосерил, актовегин). Обработку проводят каждые 1-2 дня до снятия швов или до ближайшей линьки. Обширные открытые раны зарастают вторичным натяжением в течение нескольких месяцев. В течение всего этого срока они должны быть закрыты не давящей повязкой, а лучше – противоожоговыми аэрозольными препаратами, такими как пантенол или олазоль. На заживление ран влияет температура и ориентация разреза.

Разрез кожи лучше проводить между чешуями, ориентируя линию разреза вдоль аксиальной оси тела или конечности. Инициальный разрез осуществляют скальпелем в центре раны, оттянув кожу пинцетом, после чего его расширяют, введя под кожу желобоватый зонд или с помощью ножниц или диссектора. В связи с тем, что чешуйчатая кожа рептилий имеет тенденцию вворачиваться по краям разреза, для закрытия ран применяют «выворачивающие» типы швов, формирующих рубцовый гребень, таких как петлевидный, вертикальный или горизонтальный матрацный. Для этих же целей удобно использовать сшивающие аппараты. У ящериц, имеющих подкожные остеодермы, для кожных швов используют тонкую проволоку или скобки Мишеля, в остальных случаях – не рассасывающуюся синтетику или обработанный шелк. Швы, как уже отмечалось, снимают через 4-6 недель после операции. Перед снятием швов рану тщательно осматривают и пальпируют. При неполном закрытии раны снимают каждый второй шов и оставляют их еще на 2 недели, несостоятельные швы заменяют. После снятия швов рану контролируют до ближайшей линьки. Часто в области рубца во время линьки происходит адгезия кожного лоскута, и требуется еще 2-3 линных цикла, чтобы линька в этом месте полностью нормализовалась. При медленном заживлении под струпом или вторичным натяжением характерна гипертрофия рубцовой ткани. В таких случаях для сокращения площади рубца можно использовать крем контратубекс, который, однако, может вызывать сильный локальный зуд. Его применение показано в тех зонах, где рубец мешает процессам регенерации: кончик хвоста, пальца, носовые щитки и т.д. В общем случае площадь дефекта сокращается во время последующих линек, а также происходит формирование новых чешуй и миграция хроматофоров по краям рубца.

Для наложения кожных швов у рептилий предпочтительнее использовать атравматику, так как неразвитая подкожная клетчатка определяет низкие эластические свойства их кожи. При использовании обычных хирургических игл в ней остаются отверстия, а при значительном натяжении кожа легко прорезается. Для погружных швов используют медленно рассасывающуюся синтетику. Специальных исследований скорости и характера рассасывания шовных материалов у рептилий не проводили. Однако клинический опыт показывает, что кетгуты (в том числе, хромированный) и возможно, другие шовные материалы, рассасывающиеся по механизму фагоцитоза, у рептилий не подвергаются биодеградации в установленные сроки (Millichamp, et al, 1983; Lawton, Stoaks, 1992). Это связано с пониженной лизосомальной активностью их гетерофилов. Поэтому для рептилий предпочтительнее использовать абсорбирующуюся синтетику на основе полигликоля, полилактата или полидиоксанона, такую как полиглактин 910 (Vicryl), полигликолевую кислоту (Dexon), полидиоксанон (PDS, Ethicon), полигликапрон 25 (Monocryl, Ethicon) и полигликонат (Maxon), рассасывающуюся преимущественно по механизму гидролиза. Наши клинические наблюдения показывают, что синтетические шовные материалы рассасываются в тканях рептилий примерно в те же сроки, что и у млекопитающих, то есть, в пределах 60-90 дней.

Дата добавления: 2015-03-29