Некоторые распространенные хирургические вмешательства. 2 страница

4.2.3.10 Колопексия

Показания. Рецидивирующий (вправляемый) пролапс прямой кишки, пролапс уродеума.

Техника операции. Открытую колопексию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном через правый прямой парамедианный (параректальный) доступ. После вскрытия брюшной стенки в просвет нисходящего колена ободочной кишки через клоакальную щель вводят слепоконечный катетер или зажим с гладким тупым концом. При помощи инструмента кишку выводят в разрез, захватывают и при необходимости натяжением завершают репозицию. Затем вентральную стенку кишки в области операционной раны пришивают к брюшной стенке несколькими сквозными или серозно-мышечными швами, сохраняя незначительную тракцию. В шов захватывают поперечную мышцу живота и плевроперитонеум. Оставшиеся слои мышц закрывают вторым этажом. У игуан процесс консолидации серозной оболочки кишки с плевроперитонеумом экспериментально не был изучен, однако использование этой техники и медленно рассасывающихся синтетических нитей позволяет профилактировать рецидивы заболевания. Операция не устраняет основной причины болезни. Поэтому открытая колопексия предпочтительнее, так как позволяет визуализировать каудальный целом и иногда выяснить причину тенезмов у животного.

Для очень мелких ящериц применяют закрытую чрезкожную колопексию. Особенно легко эта операция выполняется у мелких змей и лягушек. У ящериц, однако, в силу анатомических особенностей, прежде всего высокой мобильности и структурных модификаций ободочной кишки, эта операция может осложняться перитонитом при несостоятельности шва или компрессионной непроходимостью в области фиксации. Поэтому через 2-3 недели, после редукции воспаления и отека в клоаке, швы обычно снимают. Эту операцию выполняют при механической иммобилизации животного, анестезируя брюшную стенку 1% раствором лидокаина. В клоаку вводят пуговчатый зонд и продвигают его за пределы тазового канала, добиваясь репозиции выпавшего участка кишки или клоаки. Затем головку зонда упирают в правую боковую поверхность брюшной стенки, слегка краниальнее паховой ямки (fossa anterior). Зонд должен контурировать через брюшную стенку. Затем стенку тела прокалывают атравматической иглой, дважды проводят ее сквозь стенку кишки (при этом ощущается крепитация иглы о металлическую головку зонда) и выводят через кожу в 3-4 мм от точки вкола. После этого зонд продвигают еще на 5-10 мм краниальнее и накладывают второй сквозной шов.

Постоперационное лечение. Для редукции отека и воспаления в клоаке в анальное отверстие в течение нескольких дней в водят разогретый диоксиколь или левомеколь. При явлениях дегидратации проводят замещение кристаллоидами парентерально или внутрь.

4.2.3.11 Овариоэктомия

Показания. Стерилизация самки, фолликулярный стаз.

Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через срединный предпупочный или левый косой парамедианный доступ. Ослабленных пациентов с выраженными симптомами дегидратации лучше стабилизировать в течение 2-3 дней перед операцией. Ящерицу фиксируют в спинном положении с небольшим наклоном на правый бок. Вначале через катетер опорожняют мочевой пузырь, если он переполнен. Интактный яичник у ящериц располагается в дорзальном целоме и слабо мобилен из-за сильной редукции мезовариума. Правый яичник интимно связан с задней полой веной и расположен слегка краниальнее левого. Техника удаления интактного яичника является достаточно «ювелирной». Яичник захватывают пинцетом за краниальный полюс и визуализируют короткие (4-5 мм) сосуды мезовариума, которые в количестве 4-5 впадают непосредственно в заднюю полую вену. Поскольку наложить на них двойные лигатуры не представляется возможным, существует несколько способов разделения собственной связки яичника. Простейший способ – наложение рассасывающихся гемостатических клипсов (обычно достаточно двух). Можно разделить мезовариум с помощью биполярного коагуляционного пинцета, но этот способ не гарантирует стабильного выключения кровотока из-за близости задней полой вены, которая даже у мелких ящериц является весьма крупным сосудом. Более надежный метод – наложение на связку яичника изогнутого зажима Пеана и испарение ткани яичника с помощью холодноплазменного ножа. Это позволяет создать более мощный хирургический барьер по краю связки, чем при использовании электрокоагулятора. Левый яичник не так интимно связан с левой выносящей веной почек и поэтому более мобилен. Однако, здесь левый надпочечник расположен между яичником и сосудом, что также не позволяет наложить лигатуры, не травмируя надпочечник. Он находится приблизительно на таком же расстоянии от яичника, как задняя полая вена справа, но хуже визуализируется. Для разделения левого мезовариума используют такую же технику, как и при правой овариоэктомии.

Активный яичник (в стадии вителлогенеза) у игуан содержит 20-40 крупных фолликулов, расположенных гроздьевидно. Собственная брыжейка яичника в этот момент очень широкая, и сосуды брыжейки образуют характерные аркады. Оба яичника достаточно мобильны, за исключением случаев «казеозного» яичника, когда при длительном фолликулярном стазе мезовариум подвергается редукции. Сам яичник при этом сохраняет большие размеры, у взрослых самок игуан порядка 8 х 15 см, и представляет собой единый плохо мобильный конгломерат. Такой яичник лучше удалять по частям, контролируя кровотечение с помощью электрокоагулятора. Нормальный активный яичник достаточно мобилен, чтобы визуализировать и лигировать сосуды мезовариума обычным способом. Двойные лигатуры накладывают от краниального полюса в каудальном направлении, захватывая по 1-2 сосуда, после чего брыжейку пересекают, а яичник, заранее обложенный хирургическими салфетками, удаляют за пределы операционной раны. Попадание даже незначительного количества желтка в полость тела обычно вызывает сильную воспалительную реакцию. Поэтому в таких случаях лучше оставлять в полости перфорированные трубчатые дренажи на 3-5 дней, как при настоящем желточном перитоните. После удаления яичников происходит атрофия яйцеводов, однако при возможности целесообразнее проводить тотальную овариосальпингэктомию.

Постоперационное лечение. При плановой операции с незначительной кровопотерей требуется только преоперативное введение антибиотика. Кормление животного начинают на третьи сутки, поение – на следующий день после операции.

4.2.3.12 Овариосальпингэктомия

Показания. Постовуляторная дистоция с неоперабельным состоянием яйцеводов, пиосальпингит, желточный перитонит (целомит).

Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через срединный или левый косой парамедианный доступ. Стенка яйцевода у игуан чрезвычайно тонкая, и компактно свернутый яйцевод вначале с трудом отличим от яичника (отличается по наличию скорлупы яиц, отсутствующей у фолликулов). При ранней постовуляторной дистоции яйца сложно сразу отличить от фолликулов. Дифференцировать эти два органа необходимо еще до попытки провести тракцию, так как стенка яйцевода, особенно при переношенной кладке, становится очень непрочной (во всяком случае, менее прочной, чем капсула яичника). У игуан с постовуляторной дистоцией яичники деградируют, переходя в интактное состояние, и полностью закрываются яйцеводами. Дифференцировав яйцевод, его захватывают пальцами и аккуратно мобилизуют за края разреза, вынимая по очереди каждое следующее яйцо и двигаясь к краниальному или каудальному полюсу. После расправления яйцевода и его собственной брыжейки (мезосальпингса) на сосуды накладывают двойные лигатуры двигаясь от воронки в каудальном направлении. После отделения брыжейки яйцевод прошивают через обе стенки как можно каудальнее и перевязывают двумя охватывающими швами, после чего пересекают проксимальнее лигатуры. Операцию повторяют с другой стороны. После удаления яйцеводов необходимо визуализировать и удалить яичники, иначе ближайшая овуляция неминуемо приведет к желточному перитониту. Техника овариоэктомии описана выше. Однако, если операция была длительной, кровавой или общее состояние пациента чревато возникновением анестезиологических рисков, овариоэктомию можно отложить на срок до 2-3 месяцев, при условии, что в момент операции яичник был полностью интактным. По окончании операции полость тела несколько раз орошают теплым изотоническим раствором, в последнюю порцию лаважной жидкости добавляя 2 мл/кг 1% раствора диоксидина и 4 мл/кг 0,5% раствора метронидазола.

Постоперационное лечение. Даже при бескровной и «чистой» операции предпочтительнее назначить короткий курс антибиотика по обычной схеме. При отложенной овариоэктомии ближайшую овуляцию рекомендуется ингибировать одной инъекцией метоксипрогестерон-ацетата.

4.2.3.13 Сальпинготомия.

Показания. Оперативное удаление кладки яиц в случае постовуляторной дистоции, неполностью снесенной кладки, с сохранением фертильности животного.

Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлюраном через послепупочный прямой или косой парамедианный доступ. Яйцевод выводят в целиотомический разрез, расправляют вместе с брыжейкой и накрывают влажными хирургическими салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Стенка яйцевода, особенно в его проксимальной части, чрезвычайно тонкая и мгновенно начинает сохнуть. Поэтому операцию при многоплодной кладке провести, как правило, не удается. Больше шансов провести успешную сальпинготомию у видов с небольшими кладками (гекконов, ядозубов, некоторых варанов), а также при неполной кладке, когда в дистальном яйцеводе остается несколько яиц. Извлечь все яйца через один разрез не представляется возможным. В связи с этим приходится проводить множественную поперечную сальпинготомию, причем через каждый разрез удаляют по три яйца: одно центральное, более проксимальное и более дистальное. На выбранном участке быстро снимают салфетку, на вентральной стенке яйцевода над каудальным полюсом одного из яиц ставят фиксирующую держалку и от нее проводят поперечный разрез приблизительно на 2/5 периметра яйцевода (от 10 до 3 часов). Если длина разреза будет недостаточной, стенка яйцевода порвется при извлечении яйца. Яйцо выводят каудальным полюсом в разрез и извлекают пинцетом. Следующее яйцо подталкивают к разрезу, аккуратно выдавливая его пальцами. При необходимости в полость яйцевода вводят теплый физраствор или вазелиновое масло. Открытый участок яйцевода периодически орошают теплым физраствором. Таким образом удаляют три ближайших яйца, если удается, то и большее количество. Следует учитывать, что чем проксимальнее продвигается хирург, тем тоньше становится стенка яйцевода. Разрез закрывают по Ривердену или несколькими узловатыми швами, не погружая их вторым рядом швов. Так, делая на каждом яйцеводе по 3-5 поперечных разрезов, постепенно удаляют всю кладку. Если в процессе извлечения яиц происходит поперечный разрыв яйцевода, операцию прекращают и проводят тотальную овариосальпингэктомию.

Постоперационное лечение. Назначают короткий курс антибиотика и при необходимости оральную или парентеральную регидратацию. В ближайший репродуктивный сезон оперированную самку не ссаживают с самцами.

4.2.3.14 Орхидэктомия.

Показания. Агрессия взрослых самцов по отношению к владельцам, плановая стерилизация в зоопарках.

Взрослые самцы игуан, которых содержат без террариума, могут нападать и серьезно травмировать своих владельцев. Клинические наблюдения показывают, что кастрация взрослых самцов может снизить агрессию приблизительно в 50% случаев. В одном из исследований 16 взрослых самцов игуан разделили на 3 экспериментальные группы. 5 животных кастрировали до сезона размножения, 5 – во время репродуктивного сезона, а оставшиеся 6 ящериц составили контрольную группу (им провели целиотомию, но не кастрировали). Результаты показали статистически достоверное снижение агрессивных демонстраций у ящериц в первой экспериментальной группе, хотя влияние кастрации на поведение в следующих репродуктивных сезонах не отслеживали (Lock, Bennett, Gross, 2000). В работе Ричарда Фанка (Funk, 2000) было показано, что ранняя кастрация самцов (в возрасте до 8 месяцев) устраняет в дальнейшем агрессию у ящериц в 100% случаев.

Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через предпупочный доступ по белой линии или левый косой парамедианный доступ. Петлю ободочной кишки отводят вправо, желудок отворачивают краниально и находят левый семенник, левую выносящую вену почки и надпочечник, расположенный между ними. Семенники у игуан менее мобильны, чем яичники. Правый семенник интимно связан с задней полой веной коротким мезорхиумом, по которому проходит несколько сосудов длиной 3-4 мм. Правый надпочечник расположен дорзальнее полой вены. Семенник приподнимают, ухватив связку на его краниальном полюсе пинцетом Бишопа-Гармона. При грубых манипуляциях капсула семенника мгновенно разрывается. Поэтому тракцию семенника лучше проводить с помощью заранее установленных швов-держалок. После тракции степлером ставят на мезорхиум две гемостатические скобки, либо, пережав связку семенника изогнутым зажимом Пеана, испаряют ткань семенника с помощью холодноплазменного ножа. Связку пересекают между клипсами и семенником. После удаления обоих семенников целиотомическую рану закрывают в один этаж и накладывают кожный шов.

Постоперационное лечение. После бескровной операции требуется только обработка кожного шва.

4.2.3.15 Уроцистотомия.

Показания. Уролитиаз.

Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном через прямой или косой послепупочный парамедианный доступ. После вскрытия брюшной стенки вводят катетер через шейку мочевого пузыря, через его прозрачную стенку визуализируя конец катетера, и опорожняют орган. Можно также удалить жидкую фракцию мочи через небольшой разрез на вентральной стенке пузыря. Разрез делают по средней линии, где у некоторых ящериц и большинства черепах стенка более толстая, хотя срединная пузырная связка у рептилий отсутствует. После этого на каудальном конце разреза ставят фиксирующую держалку и расширяют разрез между сосудистыми ветвями в краниальном направлении с помощью ножниц. Полость вокруг пузыря выкладывают салфетками. Уролит и аморфный мочевой осадок удаляют пинцетом или ложкой, остатки аккуратно удаляют тупфером. Полость мочевого пузыря промывают через введенный катетер теплым изотоническим раствором, который сразу аспирируют. После этого катетер удаляют и полость в последний раз орошают изотоническим раствором с добавлением 1% раствора диоксидина. Разрез закрывают по Ривердену и погружают отдельными серо-серозными швами, либо ушивают однорядным швом по Лемберту. После этого мочевой пузырь расправляют в брюшной полости и закрывают целиотомическую рану.

Постоперационное лечение. Назначают короткий курс антибиотика, питье в течение первой недели ограничивают до 25 мл/кг в сутки.

4.2.3.16 Клинический случай.

Данный случай цитируется из сообщения Брэдли и Пинсона (Bradley, Pinson, 1998). У самки зеленой игуаны (возраст 5,5 лет, масса 2,5 кг) в течение нескольких недель отмечали анорексию и потемнение окраски. Стул отсутствовал в течение 2 недель. Физикальное обследование: животное похудевшее, слизистые сухие и бледные, живот вздут и брюшная стенка болезненна при пальпации. В подчелюстном пространстве умеренный отек. На обзорной рентгенограмме ободочная кишка сдвинута влево, в боковой проекции видно затемнение от заднего края легочного поля до таза. В крови – лейкоцитоз (16 000 /мкл) с относительной гетерофилией (72%) и умеренным лимфоцитозом (26%), гетерофилы с токсическими изменениями и дегрануляцией. Биохимическое исследование выявило гиперпротеинемию (86 г/л), гиперкальциемию (13,9 ммоль/л), гиперфосфатемию (7,7 ммоль/л) при нормальном уровне мочевой кислоты (2,7 мг/дл). Ферменты не определяли. Был поставлен предположительный диагноз «реномегалия» и предпринята диагностическая целиотомия (масочный мононаркоз изофлюраном, косой парамедианный доступ). «Массой» в полости тела оказались жировые тела, а не почки. Печень была светлая, увеличена, с закругленными краями. Яичник интактный, почки в тазовом канале, не визуализировались и не пальпировались. В проксимальной ободочной кишке обнаружили незначительное количество корма и в большом количестве мертвых оксиурат, которых авторы статьи почему-то называют «strongyles» (ранее игуану дегельминтизировали). Для удаления мертвых гельминтов предприняли колотомию, после чего стенку кишки закрыли простыми узловатыми швами. Помимо этого провели овариоэктомию и взяли биопсию печени, после чего брюшную полость промыли стерильным физраствором, брюшную стенку закрыли скорняжным швом, а кожу – матрацным. Животному назначили пиперациллин (100мг/кг каждые 48 часов), аллопуринол (20 мг/кг ежедневно), карбонат кальция (100 мг/кг ежедневно внутрь), панакур (100 мг/кг) и метронидазол (250 мг/кг) с повтором через 2 недели. Через 2 дня игуану выписали с нормализацией аппетита. Владельцам рекомендовали давать игуане с кормом Gator Ade (оральную электролитную формулу).

Через 4 дня в связи с несостоятельностью кожных швов их заменили скобками. На 8 день игуана перестала брать корм, брюшная стенка была гиперемирована и болезненна при пальпации. В повторном анализе крови отмечено повышение количества лейкоцитов (до 19 000/мкл), гетерофилия (73%), моноцитоз (7%), токсические изменения в гетерофилах и лимфоцитах. При парацентезе из брюшной полости получен серозный экссудат бурого цвета, содержавший бактерии, эритроциты и токсически измененные лейкоциты, фагоцитирующие бактерий (окраска Diff Quick). Ранее взятая биопсия выявила умеренный диффузный гепатоклеточный липидоз.

На 10 день провели повторную целиотомию и ревизию брюшной полости. На кишечных швах, серозной поверхности брюшной стенки и жирового тела выявили массивные фибринозные депозиты, в полости – мутный экссудат с творожистым осадком. Полость тела промыли 2 литрами подогретого физраствора, некротизированные ткани обработали и стенку тела закрыли глухими швами. Курс пиперациллина продолжили, назначив помимо этого байтрил (10 мг/кг, каждые 48 ч, внутрь). Несмотря на то, что игуана стала изредка брать корм, брюшная стенка оставалась болезненной при пальпации. На 15 день болезненность усилилась и вновь проявилась гиперемия кожи в области швов. Была предпринята третья по счету целиотомия. В полости обнаружили асцитную жидкость, из которой выделили Klebsiella oxytoca и патоген из группы Citrobacter/Enterobacter (далее не дифференцированный), анаэробов не обнаружили. На основании антибиотикограммы отменили байтрил и назначили бисептол (30 мг/кг, каждые 24 ч, затем через день еще 8 доз). Полость промыли 2 литрами подогретого физраствора и установили два перфорированных стационарных трубчатых дренажа со входами в основании бедер и контрапертурами под реберной дугой. Дважды в сутки в полость вводили 40-60 мл физраствора. На 5 день дренажи удалили, так как экссудат стал прозрачным, и болезненность прекратилась. Из всех назначений оставили аллопуринол. Вскоре аппетит и поведение у животного нормализовались.

Комментарии.

На мой взгляд, данный случай иллюстрирует ряд серьезных ошибок как в диагностическом протоколе и самой технике операции, так и (особенно) в разработке терапевтического плана. Начнем с того, что совершенно излишне было проводить колотомию для удаления гельминтов размером 5-7 мм на атоничном кишечнике, и уж во всяком случае, не следовало закрывать стенку кишки одноэтажными узловатыми швами. Герметичность таких швов, разумеется, недостаточна. Несмотря на то, что в абдоминальной хирургии млекопитающих и человека узловатый непогружной шов часто используют для закрытия кишечной стенки, для рептилий с их пролонгированной регенерацией предпочтительнее использовать непрерывные кишечные швы. Далее, не было никаких оснований ни к терапии почечной недостаточности, ни подагры (уровень мочевой кислоты был низким, а состояние почек – нормальным). Повышенные уровни кальция и фосфора (без их инверсии) и высокий общий белок характеризуют ранний вителлогенез и очень редко изменяются аналогичным образом при почечной недостаточности. Но в таких случаях кальций-заместительная терапия как раз противопоказана, так как произведение растворимости Ca x P превышает 70 (108 ммоль/л в данном случае), что чревато метастатической минерализацией. Доза панакура (100 мг/кг) является слишком высокой и в данном случае не была необходима. Непонятно, зачем был назначен метронидазол. Доза 250мг/кг является токсичной для многих рептилий. Ее рекомендуют в старой литературе для лечения протозойных инвазий у ядовитых змей (чтобы не фиксировать их часто). Ящерицам для этих целей обычно назначают 50 мг/кг ежедневно в течение 5 дней. Для терапии при анаэробных инфекциях назначают 20 мг/кг ежедневно. Единственным уточненным диагнозом в описанном клиническом случае был гепатоклеточный липидоз, по-видимому, и вызвавший асцит и дисфункцию кишечника. В этой ситуации не следовало назначать гепатотоксичные препараты (метронидазол и бисептол), а нужно было провести дезинтоксикационную терапию, назначить антиоксиданты и гепатопротекторы.

Перитонит в данном случае был вызван несостоятельностью кишечных швов, заносом хирургической инфекции, либо разрывом фолликула в процессе овариоэктомии. Безусловно, в данном случае было показано установление дренажей и перитонеальный лаваж, хотя использование для этих целей изотонического раствора без добавления антибактериальных средств обычно малоэффективно. Можно добавить, что во всех случаях перитонита у ящериц дренирование необходимо, так как даже после бескровных операций и тщательного туалета брюшной полости остановить воспалительный процесс после попадания инородного материала в полость тела (особенно, желтка) практически невозможно только консервативными средствами.

Дата добавления: 2015-03-29