Инъекционные анестетики

Диссоциативные анестетики. Кетамина гидрохлорид(Калипсол, Imalgene) успешно применяют при работе со всеми отрядами рептилий. Он особенно полезен как седативное средство и как средство индукционного наркоза. Кетамин вводят внутримышечно, в передние конечности. Кетамин широко применяют в практике с игуанами и другими ящерицами (Bennett, 1996, 1998; Schumacher, 1996). В низких дозах (5-10 мг/кг) он позволяет добиться уровня седации, достаточного для проведения интубации и перехода на эндотрахеальный наркоз. В этом случае обычно не отмечают пролонгированного апноэ. Для большинства ящериц дозы порядка 25-40 мг/кг дают анестезию, достаточную для кратковременных вмешательств. При внутримышечном введении кетамина латентный период занимает, как правило, 5-20 мин., при внутривенном введении – около 30-60 секунд, при этом доза должна быть уменьшена на 25-50%. Адинамия сохраняется в течение 15-45 мин. В редких случаях у рептилий отмечают ригидность мышц и даже тонико-клонические судороги. Эти реакции снимаются низкой дозой диазепама (0,4 мг/кг), однако при этом увеличивается как продолжительность анестезии, так и восстановительный период. Для хирургического наркоза у ящериц требуется повышение доз до 50-80 мг/кг. Как правило, для этого препарата соблюдается правило скейлинга, и дозы для мелких животных должны быть относительно выше. При высоких дозах кетамина восстановительный период даже у клинически здоровых рептилий может занимать до 96 часов, а у ослабленных пациентов – более 6 суток. Сейчас практически везде отказались от мононаркоза кетамином и используют его в дозах до 30 мг/кг при выполнении кратковременных неболезненных вмешательств (вскрытие абсцессов, ампутация мягких тканей, биопсия, гастроскопия). Чаще кетамин в дозах 5-30 мг/кг комбинируют с буторфанолом (0,5-1,5 мг/кг), диазепамом (0,2-0,8 мг/кг) медетомидином (100-300 мкг/кг), мидазоламом (1-2 мг/кг) или ксилазином (0,1-1 мг/кг). В «чистом виде» кетамин в дозах до 30-40 мг/кг вызывает у рептилий седацию, но недостаточный уровень миорелаксации и аналгезии, поэтому для достижения хирургической анестезии требуются дозы до 80-110 мг/кг. В этом случае латентный период занимает 10-30 минут, а восстановление зависит от дозы и обычно занимает от 1 до 4 суток. Мононаркоз кетамином в высоких дозах для достижения хирургической анестезии является очень опасной манипуляцией, так как дозы вплотную приближаются к токсическим. У пациентов со скрытой патологией или способных впадать в торпидное состояние, необратимые нарушения респирации и сердечной деятельности могут наблюдаться даже при дозах 25-30 мг/кг.

У разных видов млекопитающих механизм выведения кетамина может различаться. Предполагается, что у некоторых видов рептилий он также частично метаболизируется печенью, а у других удаляется преимущественно почками. В любом случае, для ослабленных пациентов с нарушенной функцией любого из этих органов кетамин противопоказан. Natch, et al (1983) сообщают, что у кошек кетамин подвержен частичной реверсии 4-аминопиридином и йохимбином. Существует мнение, что дыхательный аналептик доксапрам в дозе 5 мг/кг вызывает у рептилий не только стимуляцию внешнего дыхания, но и частичную реверсию при наркозе диссоциативными анестетиками (Lloyd, 1999). Препарат рекомендуют вводить каждые 10 минут внутривенно или внутримышечно до достижения необходимого эффекта. Frye (1991) рекомендует для скорейшего выхода из наркоза вводить внутривенно изотонический раствор с небольшим количеством фуросемида (1-2 мг/кг), что ускоряет выведение кетамина почками. Для этих целей мы также применяем фуросемид, только вместе с гемодезом, но не проводили контрольных исследований, показывающих, что это достоверно сокращает восстановительный период.

Золетил (комбинация тилетамин/золазепам) действует сходным образом с кетамином, однако в 2-3 раза сильнее, что снижает дозу действующего вещества. В ранних исследованиях золетил применяли в чрезвычайно высоких дозах (88 мг/кг). Черепахи при этом находились в глубоком наркозе в течение 16 часов, а восстановительный период длился более 22 часов (Jackson, Cooper, 1981). Для змей и ящериц токсическая доза составляет, по-видимому, около 50 мг/кг. Чувствительность к этому препарату среди разных видов рептилий широко варьирует. Доза 4-5 мг/кг обычно вызывает легкую седацию, достаточную для интубации и перехода на ингаляционный наркоз. В этом случае латентный период составляет 8-15 минут, а восстановление – порядка 0,5 – 12 часов, в зависимости от вида животного. Для выполнения коротких вмешательств дозу следует повысить в 1,5 – 2 раза. Золетил является препаратом выбора при иммобилизации и кратковременной седации крупных змей. Мы используем дозы 5-7 мг/кг. Латентный период при этом занимает от 20 до 40 минут, длительность анестезии около 40 минут и восстановительный период около 2 часов. Во время индукции у змей часто наблюдается ригидность мышц, но без выраженных судорог. Дозы, рекомендуемые для остальных рептилий, широко варьируют. Для большинства видов змей, ящериц и черепах рекомендуют 5-10 мг/кг внутримышечно (Bennett, 1998). Для водных черепах дозы обычно несколько выше, порядка 14 мг/кг (от 10 до 20 мг/кг) внутримышечно. Препарат не вызывает удовлетворительной аналгезии даже в дозах, превышающих 50 мг/кг (Page, 1993). Для игуан Стив Диверс рекомендует, на наш взгляд, слишком высокую дозу – 30 мг/кг внутримышечно (Bennett, Divers, et al, 1999). Для крокодилов (мелкие особи) рекомендуют 5-10 мг/кг для достижения поверхностного седативного эффекта и 10-40 мг/кг для хирургического наркоза (Lloyd, 1999). Дозы для крупных крокодилов должны быть снижены до 2-5 мг/кг. Для аллигаторов рекомендуемая доза составляет 15 мг/кг. Индукция при этом занимает более 20 минут, длительность восстановительного периода достаточно широко варьирует (Clyde, Cardeilhac, Jacobson, 1994). Для черепах и ящериц, в том числе, для игуан, мы применяли золетил в рекомендуемых дозах 5-10 мг/кг внутримышечно. При этом наблюдался широкий спектр реакций, начиная от почти полного отсутствия эффекта (у красноухих и среднеазиатских черепах) до глубокой седации с утерей рефлекса зрачка и длительным апноэ, имелись и летальные случаи. Поэтому при анестезии ящериц мы сейчас не используем этот препарат и активно применяем его только для змей. В рецептурном справочнике Джеймса Карпентера (Carpenter, Mashima, Rupiper, 2001) указано, что золетил в целом не рекомендуется для анестезии рептилий. На наш взгляд, его использование пока преждевременно и требует больше первичной информации, но в связи со спецификой разрешительной системы в нашей стране, этот препарат будут применять все чаще. Мы рекомендуем использовать золетил только для тех видов, с которыми у врача уже имелся опыт его применения, и не превышать дозу 10 мг/кг, при необходимости потенцируя наркоз буторфанолом, мидазоламом или медетомидином, а еще лучше – переходя на эндотрахеальный наркоз.

Пропофол (деприван, рапиновет) является гипнотическим агентом ультракороткого действия, и поэтому его главное преимущество – отсутствие кумуляции, причем даже у животных с таким медленным метаболизмом, как рептилии. Дозы пропофола можно увеличивать, разделять, и это, как правило, не вызывает проблем. К сожалению, его можно вводить только внутривенно, что не всегда легко сделать мелким пациентам, хотя при паравазарной инъекции не наблюдали воспаления ни у теплокровных, ни у рептилий. Пропофол обычно не вызывает аритмии, однако почти всегда вызывает апноэ, а при более высоких дозах – выраженную брадикардию. Поэтому даже при мононаркозе пропофолом всех пациентов необходимо интубировать. К недостаткам этого препарата можно отнести очень ограниченную стойкость и относительно высокую стоимость. При этом главной проблемой является не утрата эффективности, а возможное заражение микроорганизмами.

Игуанам пропофол рекомендуют вводить внутривенно или внутрикостно в дозе 3-10 мг/кг. При этом в течение 36-72 секунд наступает адинамия, длящаяся 6-18 минут (Bennett, Schumacher, et al, 1998). В таких дозах депрессивное действие на дыхание и сердечно-сосудистую систему не глубоко и обычно проходит в течение 15-30 минут, не требуя каких-либо действий, за исключением интубации и аппаратного (мануального) дыхания. Восстановительный период обычно короткий и занимает не более 30-40 минут, у ослабленных пациентов и при дозах близких к 10 мг/кг – до 1,5 -2 часов. В Европе пропофол применяют для рептилий уже в течение 14 лет и считают одним из препаратов выбора для инъекционного наркоза (Lawton, 1992). Пропофол – одно из немногих средств для наркоза рептилий, дающее хорошую аналгезию (в отличие от млекопитающих) и не требующее дополнительной местной анестезии или комбинации с опиоидами.

Пропофол вводят несколькими медленными болюсами в хвостовую вену или через внутрикостный катетер в течение 2 минут. Чем быстрее вводится препарат, тем быстрее и выраженнее наступает апноэ. Поэтому его предпочтительнее разводить перед инъекцией в 2 частях изотонического раствора. Восстановление после анестезии пропофолом у рептилий занимает больше времени, чем у млекопитающих, и иногда, помимо брадикардии и длительного апноэ, сопряжено со снижением сатурации артериальной крови кислородом. Поэтому, при применении этого препарата желательно проводить мониторинг с помощью пульсоксиметра и при необходимости давать чистый кислород в восстановительный период.

Для черепах пропофол рекомендуют в дозе 2-4 мг/кг для достижения поверхностного седативного эффекта. При этом восстановительный период занимает 20-30 минут при температуре 24-30°С. Умеренные дозы пропофола (5-8 мг/кг) используют при кратковременных неболезненных вмешательствах, при этом восстановительный период занимает 30-60 минут. В более высоких дозах (9-15 мг/кг) пропофол используют для хирургического наркоза, при этом восстановительный период занимает до 3 часов (Divers, 1996). Змеям пропофол вводят внутрисердечно или в хвостовую вену в дозе 5-7 мг/кг, мелким видам – 10 мг/кг, но лучше все равно начинать с более низких доз и вводить препарат очень медленно. При фракционировании доз каждые 3-5 минут, наблюдается менее выраженное действие на ССС, чем при разовой суммарной дозе (Heard, 1999). Ящерицам пропофол вводят в разведении 1:2 в хвостовую вену в дозах 7-10 мг/кг. Для ослабленных пациентов и для хамелеонов лучше использовать более низкие дозы – 3-5 мг/кг. Для крокодилов рекомендуют несколько повышенные дозы, порядка 10-15 мг/кг (Lloyd, 1999). После введения в постзатылочный венозный синус препарат дает хорошую седацию и аналгезию в течение 0,5-1,5 часов. В большинстве случаев низкие дозы пропофола позволяют произвести интубацию и перейти на ингаляционный наркоз. При этом осложнения возникают редко. По нашему впечатлению, пропофол наиболее безопасен по сравнению с другими инъекционными анестетиками при переходе на эндотрахеальный наркоз, однако подавать ингаляционную смесь можно только при наличии у животного глубоких рефлексов, а еще лучше – при сохранении самостоятельного дыхания (не менее 2 вдохов в минуту). Для продления мононаркоза пропофолом свыше 30 минут можно вводить дополнительные болюсы внутривенно по 1-3 мг/кг каждые 5 минут или в постоянном режиме через внутрикостный катетер. Для черепах рекомендуемая скорость – 1 мг/кг/мин., для ящериц – 0,25-0,5 мг/кг/мин. При использовании для индукционного наркоза других инъекционных анестетиков (кетамина, мидазолама и т.п.) расчетную дозу пропофола следует уменьшить вдвое.

Саффан (Альфаксалон/альфадалон-ацетат). Этот стероидный анестетик общего назначения характеризуется непродолжительным действием. У нас не было собственного опыта по использованию саффана для рептилий, однако, судя по литературным данным, этот препарат достаточно популярен в Европе, но ни у нас, ни в США до сих пор не зарегистрирован. Препарат дает хорошую миорелаксацию и седацию при внутривенном введении. Некоторый эффект, хотя и отсроченный, наблюдается при внутримышечном и интрацеломическом введении. Рекомендуемые дозы для большинства рептилий – 6-9 мг/кг внутривенно или 9-15 мг/кг внутримышечно (Lawton, 1992). Латентный период в первом случае составляет около 5 минут, во втором – 35-40 минут. Адинамия длится 15-35 минут, восстановительный период занимает от 1,5 до 4 часов. У красноухих черепах доза 24 мг/кг, введенная интрацеломически, дает хирургический наркоз с хорошей миорелаксацией на срок около часа, однако восстановление при этом может быть длительным (Hackenbroich, et al, 1998).

4.1.4 Ингаляционные анестетики.

Метоксифлуран обладает высокой растворимостью в крови, поэтому характеризуется более длительной индукцией и восстановлением, чем другие фторсодержащие анестетики. Такой наркоз менее управляем. Кроме того, метоксифлуран обладает потенциальной нефро- и гепатотоксичностью, как для пациента, так и для персонала. Поэтому он сейчас почти полностью исключен из практики с мелкими млекопитающими. Однако, у этого препарата есть и некоторые привлекательные стороны. У ящериц он вызывает неплохую аналгезию, сохраняющуюся и в постоперационный период. Кроме того, он имеет низкую точку кипения, и при 20°С достигает в замкнутом объеме концентрации 3%. Это позволяет использовать его в закрытом контейнере или применять метод капельницы. Препарат, таким образом, оказывается незаменимым в полевых условиях, причем не только для рептилий, но и для грызунов. Некоторые наши западные коллеги, в прошлом имевшие богатый опыт по использованию метоксифлурана, до сих пор предпочитают его более современным фторсодержащим анестетикам. Наркоз в контейнере (около 1 мл метоксифлурана на контейнер объемом 4 л) обеспечивает от 10 до 30 минут хорошей анестезии, однако в современной клинике использование этого препарата для ящериц все же не рекомендуется.

Галотан (фторотан) обладает хорошими гипнотическими качествами, но не дает достаточной аналгезии и хуже расслабляет мышцы, чем другие ингаляционные анестетики. Недостатком этого препарата является его явно выраженная угнетающее действие на систему кровообращения, вызывающее падение артериального давления, уменьшение минутного объема сердца и сердечного выброса, расстройства ритма, нарушение кровоснабжения внутренних органов и снижение СКФ. Имеется также выраженное доза-зависимое угнетение дыхания. Помимо этого, галотан имеет относительно высокий показатель метаболизации (около 20% для млекопитающих). Поэтому у рептилий с нарушенной функцией печени может наблюдаться значительное удлинение восстановительного периода. По нашему впечатлению, галотан плохо сочетается с инъекционными анестетиками. После применения низких доз кетамина (20-30 мг/кг) или мидазолама (1-2 мг/кг) некоторые пациенты находились у нас на аппаратном дыхании более 5 часов. При использовании прецизионного испарителя (дозирующего парообразный анестетик вне зависимости от температуры воздуха, потока газа и состава смеси), галотан во вводной фазе наркоза подают в концентрации 3-5 об% в кислороде, а для поддержания наркоза – 1,5-2,5 об%. В норме индукция составляет 20-30 минут, а восстановление происходит в течение 10-30 минут после прекращения подачи анестетика (Bennett, 1996; Schumacher, 1996). Ящерицы более чувствительны к этому препарату по сравнению с другими рептилиями.

Энфлуран. Показатель метаболизации энфлурана значительно ниже, чем у галотана, порядка 2-5% у млекопитающих. В остальном его действие и вызываемые им побочные эффекты близки к галотану. Однако, давление пара энфлурана отличается от давления пара галотана и изофлурана, поэтому его можно использовать только в специальном испарителе. Такой испаритель не предусмотрен в большинстве современных моделей наркозных аппаратов, что, разумеется, ограничивает применение энфлурана. В общем случае для индукции рекомендуют 3-5 об%-ную смесь этого препарата с кислородом, а для поддержания наркоза – 1,5-2 об%. Наш опыт по применению энфлурана ограничивается несколькими экспериментальными вмешательствами, специально выполненными под таким наркозом. По нашему впечатлению, он не имеет особенных преимуществ по сравнению с галотаном.

Изофлуран является главным препаратом выбора в анестезиологии рептилий. Он характеризуется низкой растворимостью в крови и имеет самый низкий показатель метаболизации, что делает наркоз изофлураном наиболее управляемым и безопасным даже для пациентов с нарушенной функцией печени. У рептилий он вызывает хорошую миорелаксацию и аналгезию. В зависимости от дозы, изофлуран оказывает угнетающее действие на дыхание и ССС, хотя и менее выраженное, чем при наркозе галотаном или энфлураном. Его отрицательное миотропное действие у млекопитающих также менее выражено, но у рептилий достаточно часто проявляется в индукционный период, особенно при анестезии змей. Изофлуран является также сильным сосудорасширяющим средством и приводит к снижению периферического сопротивления сосудов и падению артериального давления. Для пациентов с гиповолемией это может представлять опасность. Изофлуран имеет несколько более высокое значение МАК, чем галотан, что указывает на его более низкую эффективность. На практике это означает, что при наркозе изофлураном требуется более высокая концентрация анестетика, чем при использовании галотана. Поскольку оба эти препарата имеют довольно близкое значение давления пара, для них, в принципе, можно использовать один и тот же испаритель. В общем случае, для вводного наркоза изофлуран подают в концентрации 4-5 об%, снижая ее при поддержании наркоза до 1-3 об%. Индукция при этом занимает 6-15 минут и характеризуется короткой (1-2 минуты) фазой возбуждения. Восстановление занимает от 30 до 60 минут.

Для ослабленных пациентов предпочтительнее проводить мононаркоз изофлураном, без применения дополнительных седативных средств. В этом случае вводный наркоз осуществляют с помощью маски или помещают животное в контейнер, куда подают ингаляционную смесь. Учитывая, что раздражающее действие изофлурана вызывает у рептилий произвольное апноэ, особенно длительное у ныряющих видов, для индукции используют более низкую концентрацию анестетика, порядка 3-4 об%. В этом случае седативный эффект, достаточный для введения интубационной трубки, наступает через 5-20 мин. У змей, которых интубировать легче, чем других рептилий, вводный эндотрахеальный наркоз изофлураном характеризуется более длительным латентным периодом (иногда до 40 минут) и более выраженной фазой возбуждения. Для премедикации перед эндотрахеальной подачей газа мы предпочитаем использовать буторфанол или пропофол. Индукция кетамином, золетилом или мидазоламом оказывает более выраженное действие на дыхание и ССС.

Севофлуран. С момента получения севофлурана прошло уже более 15 лет, однако этот препарат стали применять в США и Европе лишь в последние годы, как для мелких млекопитающих, так и для рептилий. Севофлуран, также как и другой относительно новый ингаляционный анестетик – десфлуран, имеет самый низкий коэффициент растворимости в крови. Это делает наркоз севофлураном еще более быстрым и управляемым даже по сравнению с изофлураном. Однако, этот препарат имеет более высокий коэффициент метаболизации (3-5%), чем изофлуран, хотя его метаболиты не оказывают, по-видимому, на рептилий токсического воздействия. Для индукции концентрация севофлурана должна быть несколько более высокой – 4-8 об% и поддерживающая концентрация порядка 3-4 об%. При концентрации более 7% у рептилий наблюдается повышение Рсо₂ и снижение Sp0₂ в течение первых 5 минут анестезии (Hernandez-Divers, Schumacher, et al, 2003). При анестезии игуан севофлураном длительность индукции составляла 6±3 минуты, а восстановление - 7±4 минуты, что более чем в 2 раза быстрее, чем при наркозе изофлураном. В другой работе (Sanz-Villar, Cruz, 2004) оценивался эффект индукции кетамин-медетомидином или пропофолом с последующим переходом на эндотрахеальный наркоз севофлураном у красноухих черепах. Кетамин (50 мг/кг) и медетомидин (150 мкг/кг) вводили внутримышечно, а пропофол (8 мг/кг) – внутривенно, после чего сразу подавали ингаляционную смесь, начиная с концентрации 1 об% севофлурана в чистом кислороде и доводя ее до 3,5 об%. Оба анестезиологических протокола давали хирургический уровень анестезии с сохранением корнеального рефлекса. У животных, получавших севофлуран в концентрации 3,5 об% отмечали снижение ЧСС и Et CO₂. Латентный период и фаза пробуждения были несколько более быстрыми у животных, получивших индукцию пропофолом. Несмотря на некоторые привлекательные стороны севофлурана, он, тем не менее, все равно не является абсолютно «идеальным» анестетиком. Его преимущество перед изофлураном имеет, на наш взгляд, не качественное, а количественное значение, при этом разница в цене между этими препаратами отличается почти в 4 раза.

4.1.5. Эндотрахеальный наркоз

Если для индукции можно использовать подачу ингаляционного анестетика с помощью маски или контейнера, то для проведения оперативных вмешательств длительностью более 15 минут требуется эндотрахеальная подача ингаляционной смеси. Лишь в редких случаях, для очень мелких пациентов, находящихся в критическом состоянии, мы проводим короткие вмешательства, анестезируя животное исключительно в контейнере, затем подавая наркоз через маску только в случае появления мышечной активности. В качестве масок можно использовать тубы инъекционных шприцов или горлышки пластиковых бутылок нужного диаметра, закрытые резиновой мембраной со сделанным в ней Т-образным разрезом. Эндотрахеальный наркоз имеет явное преимущество перед инъекционным. После интубации с использованием прецизионного испарителя, при управляемом дыхании и подаче кислорода можно полностью контролировать глубину наркоза. Восстановление при этом происходит мягко и быстро, как только прекращается подача анестезирующего газа. У рептилий после проведения интубации наркоз можно подавать вручную или с помощью наркозного аппарата. Интубационная трубка должна иметь максимально возможный внутренний диаметр, особенно у мелких пациентов, у которых в дыхательных путях и так возникает слишком сильное сопротивление дыханию. Длина трубки должна позволять при необходимости провести ее до бифуркации трахеи (у черепах трахея в норме является очень короткой, а у змей – длинной), и при этом трубка должна как можно меньше выступать из пасти животного, поскольку в противном случае увеличивается естественное мертвое пространство дыхательной системы и возникает опасность повторного вдыхания углекислого газа.

При ручном способе подачи анестетика используют мешок Амбу. Дыхательный контур размыкается перед гофрированной трубкой и в него вносится салфетка, пропитанная анестетиком. Смесь анестетика с комнатным воздухом должна подаваться с учетом минутного дыхательного объема (порядка 30-80 мл/кг/мин для большинства рептилий) под давлением 8-12 см водного столба. Так как эти параметры при ручном режиме вентиляции невозможно контролировать, они для каждого пациента подбираются опытным путем. В процессе вдоха нужно добиваться расправления грудной клетки до слабого сопротивления и незначительного вздутия легочных мешков ниже реберной дуги. Змеи не имеют грудины, поэтому при вдохе нужно контролировать, чтобы стенка их тела расправлялась приблизительно до середины длины. Здесь кончается сосудистый отдел легкого и начинается легочный мешок. Так как легкие рептилий не имеют собственной плевры, у многих – внутренних бронхов и диафрагмы, то пневмоторакс происходит даже при незначительном превышении давления. Для таких пациентов более подходят дыхательные мешки, имеющие редукционные клапаны и позволяющие ограничивать давление в процессе ИВЛ. После исчезновения основных рефлексов, за исключением корнеального (у ящериц, черепах и крокодилов) или кончика хвоста (у змей), пациента отключают от аппарата (не экстубируя) на срок около 15 минут. Если за этот период отмечается возвращение двигательной активности, смесь вновь подают до наступления полной адинамии. Если, наоборот, в течение 15 минут у пациента не отмечают самостоятельного дыхания, то проводят ИВЛ с помощью мешка Амбу (после извлечения салфетки с анестетиком из дыхательного контура) комнатным воздухом или кислородом, подключив кислородный баллон к канюле редукционного клапана прибора. Поток кислорода при этом должен примерно соответствовать величине дыхательного объема ящерицы. Дыхание продолжают до появления слабой мышечной активности или возвращения глубоких рефлексов. Напомним, что рептилии способны выдерживать длительное (до 4 и более часов) апноэ за счет механизмов анаэробного окисления и спонтанного сокращения гладкой мускулатуры легких, изменяющего их объем без активного внешнего дыхания. Метод ручной подачи ингаляционной смеси очень удобен, так как не требует использования дорогостоящего оборудования. Для рептилий, в отличие от теплокровных животных, он относительно безопасен, и для этого имеется некоторое обоснование. Восстановление рептилий после ингаляционного наркоза обычно занимает значительно больше времени, чем у млекопитающих. Помимо медленного метаболизма, здесь играют роль и особенности физиологии их дыхания. У рептилий стимуляция внешнего дыхания в отличие от млекопитающих, происходит в основном не с возрастанием парциального давления углекислоты (к чему рептилии, особенно ныряющие виды, значительно более толерантны), а с уменьшением парциального давления кислорода в артериальной крови. В связи с этим, дыхание чистым кислородом в восстановительный период, способствующее повышению Р 0₂, должно замедлять стадию пробуждения. Идея о том, что анестеризированные игуаны будут быстрее восстанавливаться при дыхании комнатным воздухом, чем чистым кислородом, была экспериментально подтверждена в работе Diethelm, Mader (1999). Авторы выявили статистически достоверные различия во времени восстановления между двумя экспериментальными группами ящериц. Все они были анестезированы изофлураном (3 об% в кислороде), однако после отключения подачи анестетика одним проводили ИВЛ 100% кислородом, а другим – комнатным воздухом. Во второй группе ящерицы просыпались быстрее. Удлинение восстановительного периода коррелировало также с высоким гематокритным числом (PCV) и низким уровнем сухого осадка (TS). На основании полученных данных авторы построили уравнение регрессии, позволяющее прогнозировать время пробуждения игуан в зависимости от ИВЛ кислородом или комнатным воздухом, а также величиной PCV, TS и массы тела:

Т восстановления (мин)=25,1-15,5Х + 2,1 PCV (%)- 12,5 TS (%) + 12,7 m (кг),

где Х=1 при дыхании комнатным воздухом или Х=2 при дыхании 100% кислородом.

Таким образом, в нормальной ситуации в восстановительный период показано дыхание комнатным воздухом. Дыхание чистым кислородом показано в случае угрожающей жизни гипоксии (падение сатурации артериальной крови кислородом ниже 60%), то есть при пролонгированном апноэ или возникновении дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

При анестезии ручным методом мы вначале подаем смесь со скоростью 8-10 вдохов в минуту. Во время наркоза подачу смеси или полностью прекращают (при исчезновении корнеального рефлекса) или продолжают со скоростью 2 вдоха в минуту. В восстановительный период ИВЛ комнатным воздухом проводят со скоростью 2-4 вдоха в минуту. Гипервентиляция, по нашему впечатлению, приводит к более позднему восстановлению самостоятельного дыхания. Экстубировать рептилию можно при возвращении спонтанного дыхания (не менее 2 вдохов в минуту) и рефлекса репозиции. Змей можно экстубировать после возвращения лингвального рефлекса.

Ингаляционная анестезия с помощью наркозных аппаратов. Ручная техника может давать значительные вариации в ЧДД, дыхательном объеме, газообмене и, в конечном счете, нарушать глубину анестезии. Применение механической вентиляции (аппаратного дыхания) устраняет эти недостатки и улучшает стабильность, безопасность и контроль анестезии. Для работы с ящерицами подходит большинство моделей анестезионных машин и испарителей. Необходим испаритель незамкнутого контура, позволяющий точно дозировать концентрацию изофлурана (галотана). Так как ящерицы – достаточно мелкие животные, удобно применять системы с полуоткрытым или полузакрытым контуром, не имеющие клапанов и с минимальным мертвым пространством, то есть, дающие незначительное сопротивление дыханию. Для этого подходят Т-образные контуры Айера или контур Байена. В качестве эндотрахеальных катетеров применяют детские безманжетные трубки Мажелла или Коля (наименьший диаметр 2 мм), детские пупочные катетеры, гибкие катетеры для центральных вен, мочеточниковые катетеры и катетеры для периферических вен. Чаще применяют Small Animal Ventilator для рептилий массой от 50 г до 25 кг. Прибор работает как обычный аппарат с открытым Т-образным контуром, пока не включается система перемежающегося положительного давления. При включении система работает как ИВЛ с переключением по давлению. При активации системы отток в контуре закрывается, и ингаляционная смесь вместе с кислородом подается в интубационную трубку. Подача газа проводится, пока давление в легких не достигнет максимального давления на вдохе (MIP). Оно может варьировать от 1 до 40 см водного столба, хотя для большинства рептилий достаточно 4-10 см. Минутный объем 30-80 мл/кг/мин приемлем для большинства змей и ящериц. К примеру, наблюдения за вараном, находящимся в спокойном состоянии (V.exanthematicus) показали, что он совершает 2 вдоха в минуту при дыхательном объеме 35 мл. Т.е. минутный объем составляет 44 мл/кг/мин. У водных рептилий минутный объем может быть больше. Скорость подачи кислорода у рептилий с массой меньше 5 кг обычно регулируется на уровне 300-500 мл/кг/мин, у более крупных рептилий лучше использовать циркуляционную систему подачи ингаляционной смеси с расходом кислорода 2-4 л/мин.

После этого включается клапан оттока, и свежая смесь вместе с выдыхаемым воздухом остается в контуре под выбранным давлением. ЧДД можно регулировать в пределах от 1 до 60 вдохов в минуту, изменяя время выдоха от 1 до 45 секунд. При этом важно помнить, что уровень наполнения легких (время вдоха) зависит от уровня подачи ингаляционной смеси и от того, как быстро будет установлен MIP. Как и во всех ИВЛ с переключением по давлению, и другие факторы влияют на то, как быстро установится MIP: внешнее давление на легкие, изменение объема и устойчивость легких при колебаниях давления, и особенности дыхательной системы пациента. В связи с этим возможно даже при достижении MIP не достигнуть необходимого минутного объема, поэтому вентилятор нужно отключать не ранее, чем будет подобран адекватный дыхательный объем. Важно синхронизировать активность прибора с дыхательными движениями животного.

Процедура подключения ИВЛ заключается в следующем: 1) рептилию интубируют и подсоединяют к прибору с отключенной функцией переменного давления. Это позволяет пациенту вдыхать смесь при сохранении самостоятельного дыхания и разомкнутого тройника дыхательного контура. 2) Максимальный дыхательный объем вначале подключается ниже нормы (2-3 см Н₂О), чтобы избежать переполнения легких при включении подачи под давлением. 3) Время выдоха устанавливается на 2-3 секунды, чтобы способствовать быстрому подбору режима вентиляции в течение нескольких первых циклов. 4) Затем включается режим подачи с перемежающимся положительным давлением и контролируется частота и глубина вдохов. MIP и уровень подачи газа подбираются в соответствии с нормальными дыхательными движениями брюшной стенки. Более высокий MIP приведет к сильному раздуванию легких, а высокая скорость подачи газа приведет к более быстрому вдоху (укорочению времени инспирации). 5) По достижению необходимого режима время выдоха устанавливается на 10-30 секунд, давая Ч.Д.Д. 2-6 вдохов в минуту. В конце процедуры отключается подача анестетика, сокращается MIP, повышается время выдоха, чтобы гиповентиляция вызвала повышение PCO₂ и стимулировала возвращение к самостоятельному дыханию. ИВЛ удобен, так как не требует при переходе пациента от самостоятельного дыхания к управляемому никаких манипуляций кроме включения и отключения тройника Айера в контуре.

Дата добавления: 2015-03-29