Психологические факторы здоровья

В 1980-х гг., по мере оформления за рубежом психологии здоровья в академиче­скую дисциплину, ее все больше начинали использовать для практических задач — обучения и тренинга в профилактических программах и для предупреждения за­болеваний. Кроме того, изучались дальнейшие возможности этого направления психологии для объяснения и взаимосвязи между факторами, ведущими к здоро­вью или болезни.

Анализируя литературу по психологии здоровья, можно выделить три основ­ные группы психологических факторов, коррелирующих со здоровьем и болезнью: независимые, передающие и мотиваторы (рис. 1.1) ЦЗ].

Рассмотрим более подробно содержание и взаимосвязь этих факторов.

Содержание факторов. Независимые, или предшествующие, факторы (блок I) показывают самые сильные корреляции со здоровьем и болезнью. Они включают личностные характеристики, поведенческие особенности, а также все когнитив­ные, демографические и социальные ресурсы человека.

Среди независимых факторов выделяют: а) факторы, предрасполагающие к здоровью и/или болезни; б) когнитивные факторы; в) факторы социальной сре­ды; г) демографические факторы.

Охарактеризуем группу независимых факторов.

К предрасполагающим факторам относятся: поведенческие паттерны, поддер­живающие диспозиции и эмоциональные паттерны.

Поведенческие паттерны. Фактор поведения типа А — наиболее исследован­ный поведенческий паттерн, влияющий на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, ишсмическую болезнь сердца — ИБС). В современной литературе он определяется как деятельностно-эмоциональный комплекс, вклю­чающий следующие характеристики: 1) поведенческие позиции (амбициозность, агрессивность, компетентность, раздражительность); 2) специфическое поведение (мышечное напряжение, быстрый и эмоциональный стиль речи, убыстренный тип деятельности); 3) преобладающие эмоциональные ответы (раздражение, враждеб­ность, гнев).

Поведение типа В противоположно по своим характеристикам поведению типа А.

Некоторые ученые считают, что поведение типа Л проявляется только в опре­деленных ситуациях. Последние исследования поведения этого типа как предше­ствующего ишемической болезни сердца (ИБС) связывают с ним только одну — наиболее прогностичную черту личности, а не весь комплекс характеристик по­ведения Л. Эта черта получила название «потенциал враждебности».

Поддерживающие диспозиции — это личностные конструкты, связанные с ин­дивидуальными возможностями реагирования на трудности в оптимистической или пессимистической манере. В настоящее время выделяют следующие личнос­тные диспозиции: оптимизм/пессимизм, сила «Я» и выносливость. Под оптимиз­мом понимается поведенческая особенность, характеризующаяся позитивными устойчивыми усилиями, направленными на улучшение ситуации. Пессимизм — прямо противоположная особенность. Различия между пессимистами и оптими­стами определяются способами индивидуального отбора и использованием стра­тегий контроля. Силу «Я» многие исследователи представляют как механизм, свя­зывающий психосоциальное влияние со здоровьем. Она может влиять на физио­логическую систему, опосредующую здоровое функционирование.

Эмоциональные паттерны. В основном изучаются трудности в эмоциональное выражении, которые имеют два аспекта. Первый известен как «алекситимия» Она рассматривается как неспособность использовать язык для описания эмоци онального опыта. Подобные трудности связаны со множеством психосоматиче ских расстройств, например с хроническими болями и заболеваниями дыхательно] системы, в том числе бронхиальной астмой. Второй аспект трудностей в выражб нии эмоций — поведенческий тип С, получивший название репрессивного ли^ ностного стиля. Он характеризуется избеганием потенциальных повреждающи ситуаций, которые бы могли бы привести к сознательному конфликту или затруд­ненному опыту, вызывающему сложности. Поведение типа С предлагается харак­теризовать как невозможность выражать эмоции, особенно негативные, в откры­той манере.

К когнитивным факторам относятся представления о здоровье и болезни, о нор­ме в психике и соматике; разнообразные модели веры в лечение, в профилактику; воспринимаемый контроль за обстоятельствами жизни, установки, ценности, ат­рибуции, психотерпевтические мифы, восприятие риска и уязвимости, самооценка здоровья. Влияние когнитивных факторов на состояние здоровья и болезней иссле­дуется прежде всего в связи с подходами к самому здоровью, болезни, норме, пато­логии. В свою очередь, подходы к вышеназванным понятиям связаны с базисными представлениями о поляризации единства между телесным и психическим, сомой и психикой, биологическим и социальным, индивидуальным и средовым. В зави­симости от позиции по базисным познавательным ценностям и концепциям фор­мируются позиции по профилактике, лечению заболеваний и психотерапевтиче­ским парадигмам. В частности, идет дискуссия о ведущем факторе в этиологии заболеваний («наследственность или среда») и соответственно — об объектах воздействия при лечении и профилактике (сома или психика). Эти дуалистич-ные подходы нашли отражение в традиционном делении здоровья на психическое и соматическое и далее — в ведомственном делении медицины и специализации ее отраслей. В настоящее время все большее значение приобретает комплексная мно­гофакторная этиология происхождения заболеваний.

Базовые понятия в группе когнитивных факторов — здоровье, здоровый образ жизни, качество жизни, здоровое поведение.

Учитывая, что «главное для индивида — прожить активную жизнь на прием­лемо качественном уровне», было предложено определение здоровья как «формы жизнедеятельности, которая обеспечивает необходимое качество жизни и доста­точную ее продолжительность» (Гундаров, 1989). Из этого определения вытека­ет, что есть одно здоровье, но болезней много.

С точки зрения этого определения болезнью можно считать любое явление в организме, которое ухудшает качество жизни и/или сокращает ее продолжитель­ность. Помимо традиционного поляризационного подхода к границе между здоро­вьем и болезнью (болезнь — отсутствие болезни, т. е. здоровье) существует пред­ставление о здоровье как о многоуровневом континууме. В нем выделяют такие стадии (переходящие друг в друга состояния), как здоровье, условное здоровье, недомогание, страдания от физического состояния, состояние, при котором не­обходим домашний уход, состояние, при котором необходима госпитализация (Оши-ма, 1991). Причем 2-я и 3-я стадии на континууме объединяются в группу «не­определенных жалоб», а 5-я и 6-я — в группу «заболевания» При таком подходе здоровье рассматривается как сменяющие друг друга состояния.

Существует подход, при котором здоровье определяется через уровень актив­ности индивида. Улучшение здоровья обычно означает увеличение активности, а с ухудшением связывают уменьшение количества энергии. Люди, находящиеся на «нездоровом» полюсе континуума здоровья, могут поддерживать лишь базис­ный уровень метаболической активности, тогда как «условно здоровые» люди способны к работе, но не могут выполнять действия, требующие большей активнос­ти, и уже не могут тратить свою энергию на активный отдых и досуг.

Основные представления и подходы к норме и патологии отражены в четырех подходах. Первый связан с традиционным медицинским подходом, который фо­кусируется на определении патологии, при этом норма понимается как отсутствие патологии. Второй подход, основанный на математической статистике, рассмат­ривает норму, нормальность, как среднее значение. В основном используется в количественной социологии и психологии при определении нормальных распре­делений данных. При этом средние ранги рассматриваются как норма, а оба экст­ремума — как отклонения от нормы. Третий подход, связанный с психоаналити­ческим и гуманистическим направлениями, представляет норму, нормальность, как идеал или недостижимую утопию; при этом норма соответственно есть иде­альное функционирование различных «Я» индивида (в психоанализе) или пол­ная самореализация личности (у Роджерса).

Четвертый подход предлагает иное строение континиуума — с полюсами «оп­тимальное здоровье» и «недостаточное здоровье». Здоровье в этой системе ко­ординат представляет собой динамичную взаимосвязанную систему, в которой с течением времени развиваются когнитивные навыки, коммуникативные способ­ности и социальная инфраструктура. Для того, чтобы переместиться из области «недостаточного здоровья» в область «оптимального», формируются и использу­ются все эти состояния. Перспективность этого подхода в том, что он наиболее мобилен и предоставляет людям, имеющим в традиционной системе «норма — патология» статус инвалидов или хронических больных, больше возможностей для реабилитации.

Все вышеназванные подходы реализуются в соответствующих системах про­филактики и лечения.

Представления о болезни. Люди оценивают физиологические расстройства и симптомы (свои и других людей) в зависимости: 1) от общепринятого подхода и представлений медицины о болезни в данном историческом контексте; 2) от фор­мального образца, что, в свою очередь, включает экспектации или примеры этих болезней.

Атрибуции в психологии здоровья касаются приписывания причин болезни или излечения каким-либо факторам. Можно выделить интернальные и экстер-нальные (внутренние или внешние) причины болезни и ответственности за лече­ние. Исследования показывают, что атрибуции влияют на результаты болезни посредством множества механизмов. Для определения интернального или экстер-нального локуса контроля по отношению к здоровью можно использовать мето­дику «Уровень субъективного контроля» (Бажин, Галынкина, Эткинд).

Восприятие риска и уязвимости. Люди, как правило, недооценивают свой соб­ственный риск, связанный с заболеваниями или другими негативными жизнен­ными событиями. Индивиды, у которых нет опыта преодоления негативных жиз­ненных событий или болезней, считают себя неуязвимыми.

Контроль за своей жизнью. Наличие или отсутствие чувства контроля в значи­тельной степени влияет на эмоциональное, когнитивное, физическое благополучие индивида. С помощью механизмов копинга осуществляется контроль над здоровьем, что способствует снижению стресса, а также посредством прямого физиологи­ческого влияния могут воздействовать на иммунную и эндокринную системы.

Из трех факторов социальной среды — социальной поддержки, семьи и про­фессионального окружения — наиболее изучено влияние последнего, а также суп­ругов и других членов семьи, которые могут поддерживать как здоровое, так и нездоровое поведение человека.

Социальная поддержка (СП) — процесс, посредством которого социальный контекст влияет на индивида. Помимо прямого влияния СП может оказывать буферный эффект при возникновении разнообразных стрессоров. Связь между СП и здоровьем разнонаправленная. Так, СП может играть роль в стимулирова­нии болезни за счет поддержки малоадаптивного поведения и даже злоупотреб­ления веществами (например, употребление наркотиков в референтной подрост­ковой группе).

Окружение на работе достаточно хорошо изучено в психологии труда и соци­альной психологии. В психологии здоровья делается акцент на том, как коллеги или руководство организации способствуют поддержке здорового образа жизни, совместный отдых противодействует нездоровому поведению, внедряет програм­мы снижения стресса в результате общей конкуренции, с которой сталкивается любая организация.

Влияние семьи ранее рассматривалось в связи с процессами лучшей реабили­тации больных по сравнению с одинокими пациентами. В настоящее время влия­ние семьи рассматривается с точки зрения качества отношений между партнера­ми, родителями и детьми.

Среди демографических факторов всегда преобладали биологические кон­цепции.

Фактор пола и индивидуальные копинг-стратегии в объяснении здоровья мужчин и женщин стали использоваться сравнительно недавно. Концепции био­логического детерминизма, которые объясняли различия в здоровье биологиче­скими характеристиками мужчин и женщин, теперь создаются на основе реалис­тичных многофакторных подходов, связанных с тендерными ролями мужчин и женщин и гендерно-специфическим стрессом.

Если ранее учитывались биологические возрастные изменения, то теперь де­лается акцент на факторе восприятия возраста, в частности на восприятии старе­ния. С возрастом усиливается связь между индивидуальным здоровьем и влия­нием переменных социальной среды. С утратой ровесников, партнеров существен­но меняется социальная поддержка. Уровень дохода начинает коррелировать со здоровьем после 60 лет. Возрастает контроль за содержанием здорового образа жизни, изменяются представления о болезнях и снижаются аффективные реак­ции на них. Медицинская система по-разному относится к больным пожилого и молодого возраста: первым даются более слабые прогнозы и назначаются палли­ативные меры вместо радикальных.

Этнические группы и социальные классы также рассматривались раньше с био­логических позиций, а сейчас — с социальных. Как правило, следствием низкого социально-культурного и материального статуса обычно становится менее ста­бильное и поддерживающее социальное окружение, что, в свою очередь, изменя­ет восприятие себя и своей группы и уменьшает способность к психологической адаптации.

Итак, предрасполагающие факторы различным образом влияют на личность и вероятность здоровья или болезни. Так, личность может стать больной из-за сво­его мотивированного нездорового поведения; личностные факторы могут прямо формировать болезнь через особенности физиологических механизмов; биологи­ческие факторы болезни могут быть связаны с личностью; множество разнообраз­ных средовых (фоновых) влияний может быть задействовано между болезнью и личностью. Пока неясно, влияние каких факторов преобладает. Продолжающие­ся по этому поводу споры дают богатые возможности для теоретических изыска­ний в этой области.

Рассмотрим вторую группу факторов (блок II).

Передающие факторы представляют собой специфическое поведение, которое возникает в ответ на различные стрессоры. В эту группу входят:

♦ Совладейте (копинг) с проблемами разного уровня (переживание и регуля­ция проблем и стрессоров, саморегуляция и т. д.).

♦ Употребление и злоупотребление веществами (пищевыми продуктами, ле­карствами, алкоголем, никотином и т. д.), которые в психологии здоровья рассматриваются как одна из стратегий преодоления и регуляции внешних стрессоров или внутренних проблем, но с отрицательными результатами для здоровья. В этом принципиальное методологическое отличие психоло­гии здоровья от традиционных профилактических медицинских программ и направлений. На этом понимании строится фундамент профилактики алкоголизма и наркомании.

♦ Виды поведения, способствующие здоровью (физическая активность, выбор экологической среды и самосохранительное поведение в целом).

♦ Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им.

Эффективный копинг играет важную роль в поддержании здоровья, предотв­ращении болезни, более быстром восстановлении при заболеваниях. Он может оказывать влияние на гормональный уровень, вызывать прямые изменения в со-матике, влиять на иммунную систему, снижать вредные воздействия стрессора. Существуют различные классификации копинг-стратегий, например, выделяют категории эмоционально-, когнитивно- и поведенчески-сфокусированных ответов на стрессы. Так, саморегуляцию относят в основном к эмоционально-сфокусиро­ванным ответам. Другие классификации используют в качестве основания разли­чия в содержании поведения (например, поиски социальной поддержки, религи­озность, конструктивное решение проблем, избегание и т. д.).

Но совладание с проблемами при помощи употребления и злоупотребления различными веществами может продуцировать и вредный для здоровья результат. Широко распространенный культурный паттерн такого совладания необходимо заменять таким же доступным, дешевым и простым способом копинга. Иначе про­филактические программы против алкоголизма и наркомании будут оставаться малоэффективными. В последние годы внимание традиционных теорий вредных привычек переключилось с химико-биологических объяснений на когнитивно поведенческие модели. Это связано с обнаружением универсальных поведенческих стратегий при рецидивах у наркоманов, алкоголиков и людей, имеющих проблемы с пищевым поведением. Когнитивно-поведенческие модели сконцентрировались на познавательных способностях и поведении, приводящих к началу, становлению и возобновлению употребления различных веществ. Установлена значительная кор-реляция между молодым возрастом, тендером и различными вариантами рискоген-иого поведения (например, употребление наркотиков и курение).

Виды поведения, способствующие здоровью, — это часть образа жизни, при ко­тором люди способны предвидеть проблему, мобилизоваться, чтобы встретить ее и активно решить. В содержание здорового поведения входят: физические упраж­нения, здоровое питание, навыки по поддержанию здоровой зубной полости, вы­полнения правил безопасности, экологические знания и т. д. В целом все это со­ставляет самосохранительное поведение. Но чем мотивировано такое поведение — вопрос дискуссионный. Например, только 15 % населения США постоянно посе­щают фитнесс-клубы, несмотря на то, что гораздо больше американцев имеют воз­можности для активных физических занятий. Для увеличения активности населе­ния предлагается использовать тактики, используемые в коммерческих системах продаж.

Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им — это доб­ровольные усилия, направленные на планирование и осуществление лечения, на сохранение здоровья при условии выполнения определенных действий. К ним относится регулярное выполнение различных лечебных и профилактических про­цедур: профилактические самоосмотры, регулярная забота о зубной полости, ис­пользование ремней безопасности, посещение групп поддержки, снижение веса и увеличение физических нагрузок, выполнение лечебных процедур. Чем более сильными и опасными воспринимаются заболевания, тем большую привержен­ность правилам проявляют люди.

Перейдем к третьей группе факторов (блок III).

­

В группу мотиваторов входят стрессоры (общий стресс) и существование в болезни.

Главная особенность стресса как мотиватора заключается в том, что он приво­дит в действие многие другие факторы, и прежде всего передающие, активизируя механизмы копинга.

Существование в болезни (личность в состоянии болезни) исследователи опи­сывают как процессы адаптации к острым эпизодам болезни. К этим процессам относятся атрибуционный поиск, потенциальная дисфория, озабоченность своим состоянием. Сюда включают поведение по оценке болезни (в том числе информа­ционный поиск), социальные сравнения, отрицание болезни.

Мы рассмотрели факторы, влияющие на здоровье, с точки зрения содержания. Несколько слов о том, как они взаимодействуют между собой.

Взаимодействие факторов. Независимые факторы связаны со здоровьем и болезнью непосредственно или через влияние на вторую группу факторов — пе­редающие. Под влиянием мотиваторов (болезни или стрессоров) запускаются в действие разнообразные индивидуальные механизмы совладания (копинга), ко­торые, в свою очередь, используют все ресурсы независимых факторов. Разнообразие динамично взаимодействующих факторов приводит к различным резуль­татам: здоровому состоянию, недомоганию, расстройствам и, наконец, разным бо­лезням. Таким образом, независимые факторы — своеобразный базис для форми­рования передающих факторов.

Группа мотиваторов влияет на здоровье и болезни опосредованно — через инициирующее воздействие на специфическое поведение (передающие факторы). Специфическое поведение включается при реагировании на стрессор, приводит в действие и запускает независимые факторы, такие как оценка ситуации, представ­ления о здоровье и болезнях, устойчивые поведенческие паттерны и т. д.

Стресс как мотиватор приводит в действие предрасполагающие факторы, оце­ночные механизмы, механизмы копинга, употребление различных веществ и т. п. Во многих случаях стресс может повреждать здоровье через комбинацию различ­ных факторов. Например, поведение типа Л ведет к значительно большей сердеч­ной реактивности под влиянием определенных видов стресса, которые наиболее значимы для индивида с паттерном типа Л. Известно, что объективная природа стрессоров менее значима для здоровья, чем личностное восприятие стресса. Ре­акция на подобный стресс (например, смерть супруга) изменяется вместе со зна­чением этого стрессора для того, кто переживает эту ситуацию.

Виды поведения (передающие факторы) в ситуации болезни (восприятие сво­его статуса, решения по поиску лечения, вхождение в систему медицинской по­мощи, реально получаемое лечение и поддержка) связаны с другими факторами: полом, возрастом, социоэкономическим фактором, этническими и культурными установками по отношению к болезни и боли.

Итак, представленная схема психологических факторов риска и антириска, вли­яющая на здоровье и/или болезнь, открывает перспективы для дальнейшего си­стемного развития и исследования всех взаимосвязанных факторов. Эта схема мо­жет использоваться при анализе и создании новых лечебных и профилактических программ по формированию разнообразных моделей здорового образа жизни.

Многие дорогостоящие профилактические программы имеют негативные по­следствия: повышение смертности, «перекачку смертности» (от одного вида но­зологии к другой), ухудшение качества жизни и физиологических показателей, за­мещение менее опасного фактора риска на более опасный. Последнее происхо­дит по следующим причинам:

♦ искусственное исключение людей из их привычного исторического и куль­турного контекста и реальных условий жизни;

♦ недостаточное внимание науки к изучению индивидуальных механизмов заболеваний и индивидуальных методов профилактики;

♦ отождествление традиционных факторов риска с собственно причинами болезней;

♦ абсолютизация мнения, что традиционные факторы риска всегда надо рас­сматривать только в негативном для здоровья смысле;

♦ игнорирование разнонаправленных ответных реакций людей на одно и то же воздействие фактора риска;

♦ игнорирование нижних границ допустимых изменений факторов риска;

♦ игнорирование социально-психологических факторов здоровья (Гундаров, 1989).

Как видим, к причинам неудач профилактических программ относится абсо­лютизация точки зрения, согласно которой традиционные факторы риска рас­сматриваются исключительно в отрицательном для здоровья смысле. Однако на­копленный материал не позволяет согласиться с этим. Более того, традиционные факторы риска (например, избыточная масса тела и повышенный холестерин плаз­мы крови) могут иметь компенсаторное значение. Многочисленные исследования показывают распространенность разнонаправленных реакций на одно и то же воз­действие. Обнаруженная универсальность нелинейных, а U-образных связей меж­ду факторами риска и смертностью приводит к необходимости нового подхода к формированию здорового образа жизни. Суть этого подхода состоит в том, что рекомендации по здоровому поведению не могут быть одинаковыми для всех; нельзя бесконтрольно снижать уровень факторов риска у различных индивидуу­мов, так как абсолютное значение нормы может варьировать у разных людей.

Иллюзия практической безопасности профилактических программ по борьбе с традиционными факторами риска была разрушена, так же как и концепция еди­нообразных рекомендаций и одинакового для всех здорового образа жизни [14]. Реакцией, хотя и запоздалой, на негативные последствия профилактических и лечебных процедур и программ стала разработка психологии вмешательства и механизма социального маркетинга как инструментов внедрения разнообразных моделей здорового образа жизни. Механизм социального маркетинга может осу­ществляться только при равноправных отношениях между создателями профи­лактических и лечебных программ и их потребителями.

В связи с этим перспективными направлениями психологии здоровья являют­ся изучение механизмов здоровья, развитие диагностики здоровья (определение уровней здоровья) и пограничных состояний, отношение системы здравоохране­ния и профилактики к здоровым клиентам. Практическая задача — создание про­стых и доступных для самостоятельного применения тестов по определению здо­ровья и начальных стадий заболеваний, по формированию разнообразных профи­лактических программ.

Глава 2

ЗДОРОВЬЕ КАК СИСТЕМНОЕ ПОНЯТИЕ

Дата добавления: 2015-05-06