Недостаточность митрального клапана. Диагностические критерии

1) Аускультативные признаки:

- систолический шум на верхушке, убывающий или нарастающий ко 2 тону;

- ослабление 1 тона на верхушке;

- трехчленная мелодия работы сердца на верхушке (3тон);

2) ФКГ-признаки:

- пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке

начинающийся за 1 тоном;

- уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке;

- 3 тон на верхушке;

3) ЭКГ-признаки:

- гипертрофия левого желудочка;

- гипретрофия левого предсердия;

4) Рентгенологические признаки:

- митральная конфигурация сердца;

- увеличение левого желудочка;

- увеличение левого предсердия;

5) ЭхоКГ-признаки: нарушение структуры клапана (утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, пролапс митрального клапана), систолическая сепарация створок, избыточная амплитуда диастолического движения створок, дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки; струя регургитации в полости левого предсердия при доплеровском исследовании.

51.Аортальный стеноз

Стеноз аортального клапана — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур. Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.

Этиология

причиной аортального стеноза выступает ревматизм, в 15% случаев — другие причины (инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, ревматоидный артрит, СКВ, охроноз, радиационное поражение, ХПН).

Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана выступают основными причинами развития острой аортальной недостаточности.

патогенез и изменения гемодинамики. Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения лишь в случае, если площадь аорталь­ного отверстия уменьшается более чем на 50%. Сохранение даже на 10-20% ее нормальной величины совместимо с жизнью.

При наличии препятствия к опорожнению левого желудочка для обеспечения более или менее удовлетворительного снабжения кровью организма включается ряд компенсаторных механизмов. Одним из них является удлинение систолы левого желудочка.

Другой компенсаторный механизм - увеличение давления в по­лости левого желудочка. Повышение внутрижелудочкового давления обеспечивает увеличение количества крови, протекающей через аор­тальное отверстие в единицу времени. Степень подъема давления в полости левого желудочка пропорциональна степени сужения аорталь­ного отверстия.

Чем больше выражен подъем давления в полости левого желудоч­ка, тем больше величина градиента левый желудочек - аорта. В норме этот градиент отсутствует или весьма назначителен. При данном поро­ке он достигает 50-100 мм рт. ст. и может превысить 150 мм рт. ст.

Удлинение систолы левого желудочка и рост давления в его по­лости обусловливает развитие выраженной гипертрофии левого желу­дочка. Ни при каком другом пороке не развивается такая значитель­ная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты.

Так как в компенсации аортального стеноза принимает участие мощный левый желудочек, порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Длительный период компенсации - особенность этого порока.

Минутный объем уменьшается, если площадь аортального отвер­стия меньше 25% нормальной величины.

При физической нагрузке минутный объем возрастает незначи­тельно или остается без перемен, так как этому препятствует малая пропускная способность аортального отверстия.

При ослаблении сократительной способности левого желудочка полость его увеличивается. Это приводит к уменьшению минутного объема и к росту конечного диастолического давления в левом желу­дочке, затем и в левом предсердии. Далее повышенное давление из левого предсердия ретроградно передается на легочные вены. Возни­кает пассивная (венозная) легочная гипертензия, при которой гипер­трофии правого желудочка, как правило, нет.

В дальнейшем вследствие прогрессирующей дистрофии миокар­да могут возникнуть застойные явления и в большом круге кровооб­ращения.

Клиника

аортальный стеноз

Субъективно — длительно протекает бессимптомно, основные жалобы появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы (менее 0,75 см2):

сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).

головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы; одышка в покое; повышенная утомляемость (обусловлена отсутствием адекватного возрастания минутного объёма сердца при физической нагрузке). При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на: отеки нижних конечностей; боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

Объективно:

осмотр: бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок.

пальпация: пальпируется разлитой «высокий» резистентный верхушечный толчок, смещенный вниз (VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии); в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), возникающее из-за завихрения крови при прохождении через суженное аортальное отверстие.

перкуссия: расширение левой границы относительной тупости сердца, увеличение размеров поперечника сердца (аортальная конфигурация сердца).

аускультация: первый тон ослаблен (за счёт медленного сокращения левого желудочка и удлинения систолы), второй тон ослаблен над аортой (а при неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем исчезать); грубый, нарастающе-убывающий систолический шум с эпицентром над аортой, проводится на сонные артерии, усиливается при выслушивании больного на правом боку с задержкой дыхания во время выдоха.

характеристика пульса и АД: пульс малый, медленный и редкий (кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве); систолическое АД снижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление уменьшено.

Аортальный стеноз

Показанием к оперативному лечению является появление первых симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента свыше 50 мм рт. ст., признаки дилатации левого желудочка. Операцию желательно проводить до возникновения симптомов левожелудочковой недостаточности.

Боль­ным со стенозом устья аорты, значительно ограничивающим физи­ческую активность и снижающим трудоспособность, показана аорталь­ная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана.

54. Диагностика аортальной недостаточности.

Прямые признаки:

· Диастолический шум

(прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II

тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается

в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины

· Ослабление или исчезновение II тона

· I тон ослаблен

· Пресистолический шум Флинта на верхушке

· Систоличнский шум во втором межреберье справа

Косвенные признаки:

“ Левожелулочковые: ”

· Усиленный и разлитой верхушечный толчок вниз и влево

· Смещение влево левой границы

“ Сосудистые: ”

· Бледность кожных покровов

· Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое

понижается (может до 0)

· Пульс высокий и скорый

· Двойной тон Траубе при аускультации бедренной артерии

· При сдавлении бедренной артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье

· Симптомы легочной гипертензии

· При выраженном дефекте клапанов: пульсация сонных артерий («пляска

каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и

плечевых артерий

53) Этиология. Этиологическими факторами могут быть ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, сифилис, атеросклероз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, пролапс, травма.

Патогенез и изменения гемодинамики. Гемодинамические наруше­ния при данном пороке обусловлены обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы из-за неполного смыкания клапанов аорты. Объем возвращающейся крови зависит в основном от площади незакрытой части аортального отверстия, градиента давления аорта - левый желудочек и длительности диастолы. В левый желудочек может возвращаться от 5 до 50% и более систоли­ческого объема крови. Обратный ток крови в левый желудочек вызы­вает его дилатацию, степень которой пропорциональна объему воз­вращающейся крови. Такая дилатация левого желудочка является компенсаторной и называется тоногенной, первичной, в отличие от вто­ричной (миогенной), развивающейся при снижении сократительной способности миокарда.

Вследствие усиленной работы по изгнанию увеличенного коли­чества крови левый желудочек постепенно гипертрофируется. Гипер­трофия левого желудочка и развивающаяся тахикардия, препятствую­щая обратному току крови из аорты в левый желудочек, компенсиру­ют данный порок.

В условиях компенсации порока левое предсердие функциони­рует нормально; с развитием относительной недостаточности митраль­ного клапана и при снижении сократительной способности левого желудочка давление в левом предсердии повышается, обусловливая его гипертрофию и дилатацию.

Застой крови в левом предсердии передается на сосуды малого круга кровообращения. Повышение давления в легочной артериивызывает изометрическую гиперфункцию правого желудочка и гипер­трофию его миокарда. При снижении сократительной способности правого желудочка появляются симптомы правожелудочковой недо­статочности.

аортальная недостаточность

Субъективно — в стадии компенсации порока общее самочувствие удовлетворительное, лишь иногда больные ощущают сердцебиение (из-за компенсаторной тахикардии) и пульсацию за грудиной (из-за перемещения увеличенного объёма крови из левого желудочка в аорту и обратно), при декомпенсации жалобы на:

боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счёт гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови)

головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)

одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка)

отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности)

Объективно:

осмотр: бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы); пульсация периферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе); ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ, на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке).

пальпация: верхушечный толчок определяется в шестом, иногда в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.

перкуссия: граница относительной сердечной тупости смещена вниз и влево, увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (аортальная конфигурация).

аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен (створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, давление в полости левого желудочка нарастает медленно при отсутствии периодов замкнутых клапанов); II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком; шумы:

1,рганический шум — мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке серд-ца; при ревматическом пороке данный шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа

2,функциональные шумы: систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана при большом расширении левого желудочка); диастолический, пресистолический шум Флинта (обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет створку митрального клапана, что создаёт функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек).

На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (как результат колебаний стенки сосуда во время систолы и во время диастолы) и двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд; второй — ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).

характеристика пульса и АД: пульс скорый, высокий, большой (из-за большого пульсового давления и увеличенного объёма крови, поступающего в аорту во время систолы); систолическое АД повышается, дистолическое понижается, пулсовое давление повышается.

Лечение

Аортальная недостаточность

Медикаментозную терапию проводят длительно при хронической стабильной аортальной недостаточности и для улучшения состояния перед проведением хирургического лечения при тяжелой или острой аортальной недостаточности.

Легкая аортальная регургитация, как правило, имеет благоприятный прогноз и не требует проведения медикаментозного лечения. Рекомендуется избегать изометрических физических нагрузок, так как они могут увеличить аортальную регургитацию и вызвать повреждение корня аорты.

Пациентам с умеренной аортальной регургитацией рекомендуется раннее, до появления клинических симптомов заболевания, назначение ИАПФ для предупреждения дилатации и дисфункции левого желудочка.

При компенсированной тяжелой аортальной недостаточности, помимо ИАПФ, показан систематический прием артериолярных вазодилататоров.

53. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) Диагностические критерии.

1) Аускультативные признаки:

- грубый систолический шум над аортой с иррадиацией на сонные артерии, в межлопаточную область и яремную ямку;

- ослабление или исчезновение 2 тона над аортой;

2) ФКГ-признаки:

- средневысокочастотный ромбовидный систолический шум над аортой;

- снижение амплитуды 2 тона над аортой;

3) ЭКГ-признаки: признаки гипертрофии с ситолической перегрузкой левого

желудочка;

4) Рентгенологические признаки:

- аортальная конфигурация сердца;

- увеличение левого желудочка;

- увеличение дуги аорты;

5) ЭхоКГ-признаки: изменение клапана (утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации, двухстворчатый клапан), ограничение раскрытия створок в систолу (N – 1,5 -2,6 см) увеличение времени систолического открытия створок, уменьшение площади отверстия (N – 2,5 – 3,5 см), гипертрофия стенок левого желудочка на фоне незначительного или умеренного расширения полости левого желудочка. Увеличение скорости систолического потока (N – 100 – 170 см/сек.) и градиента давления на аортальном клапане.

55 Синдром клапанных поражений (формирование порока сердца, чаще аортального или митрального прежде не измененных клапанов или присоединение новых поражений клапанов к ранее существовавшим).

Дата добавления: 2015-04-23