К третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 37

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- лимфоаденопатии

- гематологический (анемия, абсолютный лимфоцитоз, тромбоцитопения)

- гепатоспленомегалии

- лихорадочный

- геморрагический

- желтухи

- артериальной гипертензии

- астенический

2. Хронический лимфоцитарный лейкоз, терминальная стадия. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Гипертоническая болезнь I стадия, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл., ХСН I ст.

Обоснование диагноза: наличие гиперлейкоцитоза, абсолютного лимфоцитоза в сочетании с увеличением периферических, печеночных и селезеночных лимфоузлов, а также гепатоспленомегалия позволяют с высокой долей вероятности предполагать у больного хронический лимфолейкоз.

3. Выделяют три стадии болезни:

- I стадия (начальная, компенсированная) характеризуется удовлетворительным состоянием, распространением процесса в пределах трех зон из пяти – селезенка, печень, паховые, подмышечные,

шейные лимфоузлы; абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии

и тромбоцитопении

- II стадия (развернутая) характеризуется распространением процесса в пределах более 3^х зон, абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии, тромбоцитопении

- III стадия (терминальная) характеризуется распространением процесса на все зоны, абсолютным

лимфоцитозом в крови, лимфоидной инфильтрацией в миелограмме более 30%, появлением незрелых форм, наличием анемии, тромбоцитопении, осложнениями.

4. Необходимо дополнительно произвести:

- стернальную пункцию: в миелограмме характерна лимфоидная инфильтрация. Лимфоцитов > 30% от общего количества миелокариоцитов.

- трепанобиопсию: диффузная или очаговая инфильтрация малыми лимфоцитами на фоне уменьшения объема жировой ткани с истончением костных балок

- биопсию лимфатического узла: стертость строения узла, инфильтрация малыми лимфоцитами с

возможным наличием небольшого количества промиелоцитов, лимфобластов.

5. При хроническом лимфолейкозе возможны следующие осложнения:

- развитие инфекционно-воспалительных процессов на фоне иммунодефицита;

- поражение внутренних органов (легких, сердца, ЖКТ, головного мозга, периферической нервной

системы и др.) вследствие лимфоидной инфильтрации;

- почечная недостаточность;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

6. Дифференциальный диагноз по синдрому лимфоаденопатии необходимо прежде всего проводить со следующими заболеваниями:

Заболевание	Возраст	Общие симптомы	Хар-р лимфоаденопатий	Консистенция и болезненность л/узлов	Селезенка	Кровь	Костный мозг	Морфология л/узлов
Лимфогранулематоз	Преимущественно молодой и средний	Волнообразная лихорадка, кожный зуд, ночные поты	Очаговый в начальных стадиях	Плотно-эластическая, б/б. Лимфоузлы болезненны после приема алкоголя.	Непостоянно увеличена	Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения	В I-II стадии без патологии	гранулема, клетки Березовского-Штернберга
ХЛЛ	Пожилой	Слабость, потливость, похудание	Генерализованный симметричный	Мягкая, тестоватая, б/б	Почти всегда увеличена	Абсолютный лимфоцитоз, тени Гумпрехта	Метаплазия лимфоцитами (малыми)	Пролиферация лимфоцитов и лимфобластов
Инфекционный мононуклеоз	Молодой	Повышение t^0, ангина, кожная сыпь (кореподобная)	Генерализованный с преимущественным увеличением затылочных, шейных и подмышечных	Мягко-эластическая, болезненны	Может быть увеличена	Лейкоцитоз, мононуклеарный до 80-90%	Без патологии	Пролиферация «лимфо- моноцитов, пролимфоцитов

7. Лечение больных с ХЛЛ зависит от стадии болезни.

В I стадии больные не нуждаются в специальном лечении. В этот период проводится лечение и профилактика инфекционных и других осложнений.

Во II стадии ХЛЛ:

- монотерапия цитостатиками в сочетании с гормонами (при наличии аутоиммунных реакций);

- дистанционное γ-облучение (при очаговой лимфоидной инфильтрации);

- лимфоцитоферез.

В III стадию – полихимиотерапия с включением трех препаратов (циклофосфана, винкристина и преднизолона). По показаниям – лучевая терапия (местно), спленэктомия, лимфоцитоферез и лечение осложнений.

8. Спленэктомия показана при аутоиммунных осложнениях, не купирующихся глюкокортикоидами и химиопрепаратами, а так же при селезеночной форме ХЛЛ.

Основными задачами работы врача стационара является:

- оказание квалифицированной стационарной лечебно-диагностической помощи населению, госпитализированному в стационар.

- оздоровление больных диспансерной группы, часто и длительно болеющих лиц.

1. Нагрузка медицинского персонала:

1) Число коек на 1 должность врача;

2) Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом);

3) Индекс эффективности труда в стационарах;

4) Среднее число дней работы койки в году;

5) Средняя длительность пребывания больного в койке;

6) Оборот койки;

7) Среднее время простоя койки;

8) Динамика коечного фонда;

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан лечебного факультета профессор ______________ А.Х. Каде «___»___________ 2010 г.		Проректор по учебной работе профессор _____________И.И. Куценко «___»___________ 2010 г.

Дата добавления: 2015-04-24