Специфіка медичного пізнання

Специфіка медичного пізнання визначається передусім у широко­му колі проблем, які порушує медицина. Широта її пізнавальних запитів поширюється від молекулярного рівня морфофізіології людини до соціальних, психологічних закономірностей існування людського суспільства. Окрім того, коло методів медицини як на­уки теж відзначається широтою — від математично найточніших методів операцій на мозку до ірраціональних методів гіпнотера­пії, розробки проблематики трансперсональних станів тощо.

З іншого боку, така всеосяжність предмету медицини робить проблематичним статус медицини. Чи є медицина наукою, су­купністю наук, технічним атрибутом інших наук, мистецтвом — такі проблеми специфіки медичного пізнання. Парадоксальність ситуації в тому, що до якої сфери чи розряду наук (природничих чи гуманітарних) не зараховували б медицину, вона все одно залишається передусім наукою про людину, що зближує її з філософією.

Такий статус медичного знання має історичне пояснення. Адже медицина виникає як форма наукового знання ще в епоху Гіппократа, задовго до формування класичної експериментальної науки Г. Галілея та І. Ньютона. Це давало змогу древнім наголо­шувати на елітарному статусі медичного знання. Так, Цицерон на чолі професій ставив саме медицину, Платон же розглядав її як людську науку, здатну не лише виконувати певні завдання, а й осмислювати саму себе, тобто здатну до рефлексії.

З виникненням класичного природознавства статус медици­ни змінюється. Вона розділяється на доктринальну та клінічну (Ж. Гардіа). Перша формулює свої положення на принципах роз­винутіших наук — хімії, механіки, фізики (звідси й напрями ме­дицини Нового Часу — ятрохімія, ятрофізика, ятромеханіка), що дає ш змогу зливатися з вищезазначеними науками. Клінічна ж медицина сприймається не більше як мистецтво лікування ран та хвороб (це ми можемо спостерігати на статусі хірургії, яка трива­лий час ігнорувалася доктринальною медициною).

Особливість медицини як сфери пізнання в тому, що її, на від­міну від фундаментальної науки, зрештою, цікавить одиничне явище — індивід, що зближує медицину з педагогікою, психоло­гією, і дає змогу пояснити той факт, що медицина часто описуєть­ся з точки зору не лише науки, а й мистецтва. Будучи з одного боку наукою, а з іншого — мистецтвом, медицина вимагає синтезу доктринального та клінічного своїх різновидів. Саме в контексті цього синтезу і сформувались у медицині органопатологія, пато­логічна фізіологія та клініко-антропний підхід. Останній наголо­шує — при переході від часткової патології до системи уявлень про хворобу людини особливо чітко виступає різниця між твариною та людиною, яка робить останню істотою, що себе народжує, створює себе сама. Тому й утруднюється, а часом й зовсім виключається перенос експериментальних даних у клініку. Через це медицина виступає унікальною сферою пізнання людини як одиничного ін­дивіда, особливої істоти та загального виду живого.

Діагностика як специфічний вид пізнання. Діагностика та кібернетика. Діагностика — процес встановлення діагнозу, висновку про сутність хвороби та стан пацієнта в прийнятій ме­дичній термінології. Вона складається з трьох основних розділів:

· семіологія — вчення про симптоми;

· методи діагностичного обстеження;

· методологічні основи, що визначають теорію та методи діа­гнозу.

За способом побудови та обґрунтування діагнозу виділяють два види — прямий і диференціальний. У прямому діагнозі лікар розглядає ознаки з точки зору одного захворювання. Диференці­альний діагноз же порівнює клінічну картину з іншими, простіше кажучи, він має справу не з одним захворюванням, яке передба­чається, а з декількома; під час діагнозу захворювання виключа­ються, аж поки не знаходиться істинне.

Ознакою в діагностиці може бути симптом, симптомокомплекс, синдром, клінічна картина. Розрізняються ці поняття за сту­пенем абстракції. Симптом — це одинична ознака (специфічна або неспецифічна). Симптомокомплекс — сума симптомів. Син­дром — специфічна комбінація декількох внутрішньо пов'язаних симптомів; симптомокомплекс та синдром виступають як особливі ознаки (про співвідношення одиничного, особливого та загально­го — див. тему 10 «Діалектика — філософська основа медицини»). Клінічна картина — вся сукупність симптомів та симптомокомплексів, є загальною ознакою хвороби.

Основна проблема в процесі постановки діагнозу полягає в тому, що лікар повинен опрацювати величезний масив інформа­ції — дані опитування, клінічного обстеження, інструментальних і лабораторних спостережень тощо. На синтез усіх даних і поста­новку діагнозу часто не вистачає часу. Тут на допомогу приходить кібернетика — наука про загальні риси процесів і систем управ­ління в технічних пристроях, живих організмах та людських ор­ганізаціях. Кібернетика здатна описати такі взаємозв'язки мовою математики. Сьогодні в деяких випадках в діагностичному про­цесі використовуються ЕОМ — наприклад, для первісної обробки інформації про захворювання, для уточнення зв'язків між озна­ками хвороби, визначення важливості тієї чи іншої ознаки в за­гальній системі даних. Ефективність застосування кібернетики в діагностиці досить висока — так, розроблені рівняння, за до­помогою яких вдалося встановити тяжкість інфаркту міокарда та прогноз лікування, розроблена методика виявлення молодих фактично здорових людей, яким у майбутньому загрожує атеро­склероз, розроблена математична діагностика апендициту.

Водночас варто усвідомити, що досягнення кібернетики та ма­тематики є лише супутнім фактором діагностичного процесу. Ви­рішальне слово все одно залишається за лікарем.

Важливою проблемою діагностичного процесу є використання в ньому загальнометодологічних філософських принципів діа­лектики та синергетики (теорії систем, що самоорганізовуються). Якщо класичний діагноз складався з трьох жорстких рубрик — основне захворювання, ускладнення, супутні хвороби, то синер­гетичні принципи самоорганізації системи через принципову нестійкість всередині неї самої вимагають перегляду цієї діагнос­тичної установки, адже часто в одного пацієнта наявні декілька хвороб, що перебувають у складних патогенетичних відносинах, і розвиваються незалежно одна від одної; їх складно вписати в таку рубрикацію. Така синергетична установка дає змогу покращити діагностичний процес через виділення в основному захворюванні конкуруючих (виявлення у хворого одночасно декількох хвороб, кожна з яких окремо може бути причиною смерті — наприклад, рак легенів з метастазами в мозок), поєднаних (кожне з захворю­вань, окремо не смертельне, однак в поєднанні можуть спричини­ти смерть, наприклад, паротит та фолікулярна ангіна), фонових хвороб (захворювання, що мали суттєве несприятливе значення в патогенезі основного захворювання та зумовили важкість його протікання і сприяли виникненню смертельних ускладнень, на­приклад, туберкульоз на фоні хронічного алкоголізму). Такий підхід враховує всю складність, мінливість та неоднозначність патогенезу.

Медичний діагноз — це формула лікарського умовиводу про стан здоров'я пацієнта, про наявну хворобу чи травму або про при­чину смерті, виражена в термінах, передбачених класифікаціями та номенклатурою захворювань. Фундаментальним для форму­лювання діагнозу є принципи систематизації його у чітку, несу­перечливу структуру. Недотримання цих принципів спричинює діагностичні помилки, які дорого обходяться пацієнту. Заслуговує на увагу систематизація принципів формулювання діагнозу, роз­роблена радянськими вченими О. Ліфшицем та М. Ахмеджановим у 1980 р.:

1 Нозологічний.

2 Відповідність Міжнародній статистичній класифікації хво­роб.

3 Інтранозологічна додаткова характеристика — клініко-анатомічна форма (синдром), перебіг, ступінь активності, стадія, функціональні порушення.

4 Патогенетичний.

5 Структурність з уніфікованими рубриками.

6 Фактична та логічна обґрунтованість і достовірність.

7 Своєчасність і динамізм.

8 Відповідність медичній деонтології, зокрема нерозголошен-ня діагнозу (таємниця діагнозу).

9 Індивідуально-особистісна характеристика — тип емоційно-психологічної реакції на хворобу.

Розглянемо детальніше основні з цих принципів.

Нозологічний принцип передбачає, що в основу клінічного мислення покладена хвороба. На думку В. Казначеєва та А. Куїмова, логічна схема формування клінічного діагнозу складається з п'яти етапів:

· виявлення анатомічного субстрату хвороби, тобто локаліза­ції в організмі;

· виявлення патологоанатомічної та патолого-фізіологічної природи страждання;

· формування робочої, діагностичної гіпотези;

· виявлення міри вірогідності діагностичної гіпотези шляхом диференціальної діагностики;

· виявлення етіології та патогенезу, формулювання клініч­ного діагнозу з урахуванням особливостей цього захворювання, складання плану лікування, наступна перевірка діагностичної гі­потези в процесі обстеження, спостереження та лікування хворого.

Етапи розгортаються відповідно до застосування філософ­ських методів індукції та дедукції — сходження від конкретного до абстрактного, де на найвищому ступені абстракції, п'ятому ета­пі, відбувається повернення до конкретного (хвороби), але такого конкретного, яке пояснене за допомогою загального.

Синдромний принцип обмежує свої логічні побудови виявлен­ням симптомів або синдромів та їх лікуванням. Згідно з даним принципом синдром сприймається як патогенетичне, а не нозоло­гічне поняття, через що і не потребує виявлення етіології.

Принцип інтранозологічної додаткової характеристики дає змогу розкрити внутрішню сутність хвороби конкретного хворого (переведення «діагнозу хвороби» у «діагноз хворого»). Застосову­ється до основного захворювання.

Патогенетичний принцип передбачає, що формулювання діагнозу повинне враховувати причинно-наслідкові зв'язки, які виникають у процесі розгортання клінічних проявів хвороб та ускладнень. Застосовується до опису ускладнення основного за­хворювання.

Принцип структурності з уніфікованими рубриками повер­тає нас до тричленної структури медичного діагнозу — основне захворювання, його ускладнення, супутні хвороби.

Принцип логічної та фактичної обґрунтованості та до­стовірності не допускає включення в діагноз ознак хвороби, на­явність яких викликає сумнів чи невпевненість у лікаря. Досто­вірність ознак хвороби та її ускладнень має бути підтверджена результатами клінічних і параклінічних досліджень.

Модельний експеримент. Досить широкого поширення в медицині набуває метод моделювання, особливо в галузі епіде­міології. Сутність моделювання епідемічного процесу будь-якої інфекції полягає в побудові моделі процесу та його дослідженні, а потім у перенесенні отриманих результатів у природній про­цес. Нині в епідеміології активно застосовується математична мо­дель, моделювання епідемічного процесу інфекцій кишківника, моделювання епідемічного процесу кишківника та госпітальних інфекцій за допомогою бактеріофагів. Особливість математично­го моделювання в цій галузі полягає в тому, що його застосування можливе лише для масово поширених та теоретично добре ви­вчених інфекцій. Розроблена математична модель грипу, ВІЛ-інфекції та ін.

Перевага цього методу в тому, що вдається точно прослідку­вати діючі у змодельованих умовах джерела та шляхи передачі збудників інфекцій, тобто забезпечується близькість до природ­них умов поширення інфекції.

Математичні моделі в медицині — сукупність методів кіль­кісного вивчення та аналізу стану поведінки об'єктів і системи, що належать медицині та системі охорони здоров'я. У коло дії математичного методу входять процеси, що відбуваються на рів­ні організму, його систем, органів та тканин (як в нормі, так і в патології); захворювання та способи їх лікування; прилади та системи медичної техніки; біологічні процеси, що відбуваються на молекулярному рівні тощо. Найбільше розвинуті математич­ні методи в біофізиці, біохімії, генетиці, фізіології, медичному приладобудуванні, створенні біотехнічних систем. Саме завдя­ки математичному методу з'явилися нові способи діагностики та лікування, адже, математичний метод лежить в основі розробки систем життєзабезпечення.

Клінічне мислення. У загальному сенсі мислення визнача­ється як активний процес відображення об'єктивного світу, його явищ у загальних та суттєвих ознаках і властивостях, в їх зв'язку та відношеннях; вищий продукт організованої матерії — мозку.

Професійна діяльність лікаря накладає на його мислення спе­цифічний відбиток, тому і доречно говорити про особливий тип мислення медичного працівника — клінічне. Його варто розгля­дати в двох аспектах — як світогляд (що зближує його з філосо­фією) і як метод. В останньому аспекті слід врахувати ту обста­вину, що клінічне мислення необхідне не лише для постановки діагнозу, а й для призначення лікування, обґрунтування прогно­зу та визначення профілактичних заходів.

Для розвинутого клінічного мислення суттєвим виступає мо­мент оволодіння методами індукції та дедукції, завдяки яким лі­кар знаходить особливості, характерні для певного патологічного процесу в конкретній особистості та здатний систематизувати та абстрагувати дані, отримані на емпіричному етапі пізнання.

Логічна основа клінічного мислення — чотири закони фор­мальної логіки.

1. Закон тотожності. У найзагальнішому вигляді формулю­ється так: «будь-яке висловлювання є тотожним самому собі» або ж «А є А». Вимога цього закону полягає в тому, що поняття про предмет дослідження (наприклад, симптом) має бути чітко визна­чене та зберігати свою однозначність на всіх етапах досліджен­ня. Інакше виникне плутанина та нерозуміння, наслідки якого в медичній практиці можуть бути фатальними. Особливо важливе значення цього закону в сучасній медицині, коли відкриваються нові, уточнюються раніше відкриті хвороби, з'являються нові за­соби обстеження хворого, широко застосовується кібернетика.

2. Закон несуперечності: два протилежні судження не можуть бути істинними в одному і тому ж відношенні. Цей закон вимагає вилучення суперечливих, таких, що виключають одне одного, су­джень. Така ситуація з'являється, наприклад, тоді, коли діагнос­тична гіпотеза ґрунтується на частині клінічної симптоматики і не враховуються інші ознаки захворювання, що суперечать ви­словленому судженню (діагностичній гіпотезі).

3. Закон виключеного третього: із двох суперечливих суджень одне істинне, а інше — хибне; третього бути не може. Наприклад, пневмонія в певних умовах може бути або основним захворюван­ням, що спричинило смерть хворого, або ускладненням інших за­хворювань.

4. Закон достатньої підстави: будь-яка думка, щоб бути істин­ною, повинна мати достатню підставу — думку, що вже перевіре­на та визнана істинною.

М. Ахмеджанов дає таке визначення клінічного мислення. Це активно сформована структура лікарського сприйняття (ба­чення) та синтезу фактів хвороби та образу хворого, що склада­ється на основі знань та досвіду спостережень клінічної реаль­ності і дає змогу:

1) адекватно відображати сутність пошкоджень в індивідуальному діагнозі з вибором найефективнішого лікування;

2) знижувати вірогідність лікарських помилок;

3) постійно розвивати основу клінічного навчання і розширеного відтворення наукових знань про хвороби та хворого.

У контексті цього визначення стає зрозумілим, що клінічне мис­лення вживається не тільки в сенсі логічному. Це не лише інтелек­туальна, логічна діяльність, а й здатність до спостережливості, вста­новлення психологічного контакту з хворим, розвинута інтуїція, яка дає змогу представити патологічний процес у всій його цілісності.

Вирішальним для клінічного мислення виступає здатність до ін­телектуальної побудови картини хвороби, спираючись на зовнішні прояви хвороби, тобто індуктивна здатність. Складність цієї здат­ності полягає в тому, що хронологічні рамки створення цілісної кар­тини хвороби завжди обмежені, часто це доводиться робити миттєво.

Не менш важливим для клінічного мислення є вимога об'єктивності. Недостатньо критичне відношення лікаря до влас­них рішень, нездатність бачити факти, що суперечать загально­му уявленню про той чи інший патологічний процес, — причина лікарських помилок.

Клінічне мислення повинно бути творчим. Ця вимога пов'язана із мінливістю клінічної картини та виключає упередженість та консерватизм. Тут виявляється одне з основних суперечностей клінічного мислення — необхідність повторення узагальнених даних медичної науки та потреба в постійному оновленні.

Суттєвою особливістю клінічного мислення виступає емоційне тло, адже процес мислення лікаря перебігає у тяжких, стресових емоційних умовах як для пацієнта, так і для лікаря. Це пояснює ще одну суперечність клінічного мислення — клініка заснована на відборі типових випадків, однак лікувати завжди треба індиві­да, з його унікальним внутрішнім світом, неповторною особистіс­тю, історією хвороби тощо. Тут важлива роль належить психотера­певтичному аспекту клінічного мислення та медицини загалом.

Таким чином, ефективним клінічне мислення буде лише тоді, коли воно спиратиметься на три фактори — логіка, емпатія (здатність поставити себе на місце пацієнта), інтуїція (здатність швидко схопити суть патологічного процесу в умовах нестачі часу і важкого психоемоційного стану).

Дата добавления: 2015-05-22