Алалия, или так называемая Слухонемота

АФАЗИЯ

РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Афазиями (по-гречески «фазис» — речь) называются специфические расстройства речи, обусловленные поражением (чаще всего закупорка мозговых кровеносных сосудов, вызванная артеросклерозом, кровоизлияние, опухоль, расстройство питания и т. п.) определенных, играющих ведущую роль участков коры полушарий головного мозга в период уже сложившейся речи, и выражающиеся в невозможности (полной или частичной) говорить, читать, писать или понимать слышимое и написанное.

Это объясняется тем, что высшие механизмы нашей речи, осуществляющие те или иные компоненты ее, филои онтогенетически зафиксировались в определенных участках коры головного мозга, и поражение того или иного из них влечет за собой специфическое расстройство речи.

Вопрос об афазиях является кардинальным вопросом в области патологии речи, так как при афазии, представляющей собою естественный эксперимент, заменяющий недопустимую на человеке вивисекцию, вскрываются существеннейшие и сложнейшие механизмы речи. Поэтому же афазии представляют высокий интерес и для психологов и языковедов (вопросы возникновения речи, ее структуры в увязке с мышлением). Изложенная выше точка зрения не отражает полностью действительного положения вещей. На данной стадии развития научной мысли более приемлемой является точка зрения Г е д а: «Каждый случай представляет собою единую реакцию организма как целого на ненормальную ситуацию, вызванную заболеванием, нарушающим последовательность течения сложных процессов речевой («символической») формулировки». Известный наш клиницист невропатолог проф. Аствацатуров говорит: «Степень развития... анатомо-физиологических механизмов..., их взаимоотношения в смысле относительного преобладания одного из них над другим, а равно и их устойчивость по отношению к вредным воздействиям подлежат индивидуальным колебаниям... Еще более сложными и разнородными представляются расстройства речевой функции, так как при этом к указанным сейчас физиологическим колебаниям функциональной структуры речевого процесса присоединяются различия в степени и природе органического поражения, различия в его локализации, индивидуальные различия в отношении восстановления и компенсации функций, стоящие в связи с возрастом, общим состоянием жизнедеятельности мозга и т. п.» (СНОСКА: Из книги: М. И. Аствацатуров, Учебник нервных болезней, 1933 г., стр. 116).

По Павлову локализации в мозгу относительны.

Сенсорные и моторные зоны переслоены и разбросаны по всей коре. Выпадение какого - либо вида чувствительности происходит лишь при выключении всей коры. У человека локализация функций более уточнена (Орбели) (СНОСКА: Проф. Л. А. Орбели, Лекции по физиологии нервной системы (7-я лекция), 1934 г.).

Из изложенного видно, что установки и нижеприводимая классификация афазий, данные Брока, Вернике и Лихтхеймом, не могут быть приняты безоговорочно, как несоответствующие современным научным Установкам. Но так как до последнего времени новых общепризнанных схем нет, то всеми признано, что как рабочие схемы для ориентации в наблюдениях они являются наиболее удовлетворительными. Поэтому они излагаются и в данном пособии.

А) АФАЗИЯ СЕНСОРНАЯ.

Кортикальная (корковая) сенсорная афазия. Причины ее — поражение в слуховой области Вернике — разрушение нервных клеток в заднем и среднем отделах левой верхней височной извилины. (По Старлингу, эта область значительно шире). Больной хотя попрежнему слышит все, в том числе и звуки речи, но не узнает их как речь, не понимает смысла ее. Возбуждение от выслушиваемой речи не может оживить уже имевшиеся в мозговых клетках Вернике следы от прежней речи, отчего и не происходит узнавания вновь слышимого, т. е. понимания речи. Такой больной хотя и может говорить, но не понимает собственной речи, и, таким образом, теряет контроль над нею. Это вызывает дополнительно особое расстройство — вербальную (словесную) парафазию; часто произносятся не те, которые нужны, звуки, слоги и слова (врека — вчера, прица — птица; на вопрос: «Как зовут вашего сына» — ответ: «Мне ничего, спасибо, ничего»); а так как буквы связаны с звуками речи, то афатик плохо узнает буквы, т. е. читает с подобными же ошибками («паралексия») и так же извращенно пишет («параграфия»). Письмо под диктовку и понимание написанного нарушены. Все виды самостоятельной речи аграмматичны. При полной сенсорной афазии непораженным остается лишь списывание.

Субкортикальная (подкорковая) сенсорная афазия. Поражена мозговая область, лежащая непосредственно под центром Вернике.

Утеряны или затруднены: понимание речи, повторение слов и письмо под диктовку. Сохранены: произвольная речь, произвольное письмо, списывание и понимание написанного. Эта форма афазии носит название «словесной глухоты».

Так как в процессе развития речи сенсорная функция развилась раньше остальных, то «сенсорный центр речи на всю жизнь остается господствующим над всеми остальными речевыми центрами» (Аствацатуров). Поэтому при поражении центра Вернике расстраивается и двигательная функция речи (нет контроля над нею): вместе' одних произносятся другие слова, более или менее похожие на ню по созвучию, путаются слоги, т. е. речь становится парафазичной.

Б) АФАЗИЯ МОТОРНАЯ.

Кортикальная моторная афазия. Она происходит вследствие поражений в заднем левом отделе третьей лобной извилины по соседству с двигательной областью гортани, языка и губ. В клетках этой области (центр Брока) хранятся следы бывших двигательных речевых раздражений. Невозможность оживить их при попытках речи лишает больного способности координированно воспроизводить нужные речевые движения, «вспомнить» их. Такой больной понимает речь, но не может говорить, хотя у него все органы речи не парализованы. При попытках говорить, при наличии некоторых возможностей к этому получается дизартрическая, парафазическая и аграмматическая речь. На вопрос: «Какой день сегодня» следует ответ: «С... к этой... се... к эртой... к кому... к этой же... к этой... к кому... к этой... с... ч...». Вместо «номе», «хлеб», говорит: «дом», «сапоги». Обнаруживается небольшое число «застрявших» слов и фраз, которые все время повторяются. При этом сохраняются наиболее обыденные слова и фразы: «Я не знаю; я не могу; да; нет» и т. п. Часто одни и те же бессмысленные звуковые комплексы или слова выражают самые разнообразные потребности и состояния. Здесь мы видим как бы возврат к определенной стадии филои онтогенеза речи. Больной обычно сознает свои ошибки, но нередко не замечает их и возмущается «бестолковостью» окружающих, не понимающих его.

Так как письменная речь связана с звуковой, то при моторной афазии в большинстве случаев в той или иной степени расстраивается и чтение, а в особенности письмо (но списывание не поражается).

Следовательно, при полной корковой моторной афазии больной может лишь понимать речь устную и письменную и списывать. Говорить, читать вслух, писать произвольно и под диктовку и повторять слова не может.

Субкортикальная моторная афазия. Причина — поражение областей, лежащих непосредственно под центром Брока.

Произвольная речь, повторение слов и громкое чтение отсутствуют или затруднены. Сохранены: чтение про себя, самостоятельное письмо и понимание речи.

Это расстройство речи известно под названием «словесной немоты».

При афазии Брока, как и при сенсорной, значительно ослабляется вся высшая функция головного мозга: афатик хуже, чем до болезни приспособляется к жизни, особенно в области ее высших проявлений, он даже хуже исполняет привычные, обиходные действия.

В) АФАЗИЯ СЕНСОРНО-МОТОРНАЯ.

«Чистые» и «полные» формы афазии Брока и Вернике сравнительно редки. Чаще всего встречается смешанная форма их с соответствующей комбинацией присущих этим формам признаков и некоторыми остатками речи (см. предыдущие примеры). Полное поражение центров Брока и Вернике дает полную потерю понимания и производства речи — у больного глубокая недостаточность мышления абстрактными понятиями, расстроена внутренняя речь (Сапир).

Меньше всего страдают эмоциальные элементы речи, как наиболее ранние: интонация, ритм, темп.

Г) АФАЗИЯ ТРАНСКОРТИКАЛЬНАЯ.

Это расстройство речи происходит при разрыве связи вполне здоровых совместно работающих областей Брока и Вернике с мнестическими (ассоциационными) участками коры. Различаются три формы, также большею частью наблюдаемые совместно:

Сенсорная (разрушен путь между В и М): больной узнает слова письменной и устной речи, повторяет, читает вслух, пишет под диктовку и списывает их, но ничего не понимает. Произвольная речь и письмо сохранены, но осуществляются парафазично.

Моторная: больной не может или затрудняется подыскать нужное слово для своих высказываний — устных или письменных. Остальные виды речи сохранены.

Амнестическая: больной не может вспомнить нужное слово, иногда целую фразу. Бывают случаи, когда забывается определенный звук (Легоинн), например, согласные в начале слова или звуки ф, л, р (не лохо вместо мне плохо; едя овит ыбу вместо Федя ловит рыбу) и т. п. Чаще всего забываются имена собственные и вообще существительные. В литературе приводится случай, когда посланник при царском дворе в Петербурге, страдавший амнестической афазией, часто просил окружающих: «Ради бога, скажите, как меня зовут». В более тяжелых случаях забываются глаголы, имена прилагательные и, наконец, почти все слова. Бывают случаи, когда, наоборот, сохраняются только одни существительные. Один из таких больных при докторе произнес слово «окошко», которое после некоторых затруднений было расшифровано родными так: «Проводите доктора в дверь, выходящую в сад» (окно выходило в сад). И здесь мы имеем как бы возврат к истокам человеческой речи. Этот недочет афатик компенсирует описанием: вместо слова нож он говорит чем режут, вместо стекло — через что смотрят и т. п. При знании нескольких языков, могут «забываться» одни из них и сохраняться другие. В минуты сильного возбуждения афатики иногда легче вспоминают слова.

Д) АФАЗИЯ ПРОВОДНИКОВАЯ.

Поврежден путь между центрами Вернике и Брока. Произвольная речь и чтение вслух сохранены, но осуществляются с парафазиями; также сохранены произвольное письмо и письмо под диктовку, но с явлениями параграфии. Повторение слов затруднено. Понимание устной и письменной речи сохранено.

Е) АЛЕКСИЯ И АГРАФИЯ С ИХ ПАРАФОРМАМИ.

Поражение в области левого полушария, приводящее к неспособности читать, больной не различает (не узнает) букв, если и различает их, то не может соединить в слоги и слова; видит слова, но не понимает их; отсюда термин «словесная слепота». При паралексии больной, читая, произносит не те слова. С потерей способности читать у больного расстраивается и письмо. Поражения в заднем отделе второй левой лобной извилины вызывает самостояя тельное расстройство письма — аграфию: больной может читать, но «забывает», какими буквами обозначаются данные звуки. Перестановка букв, слогов и строк иногда доходит до того, что письмо совершенно непонятно. Нередко больные даже не замечают своих ошибок. Чистая аграфия очень редко наблюдается и обычно быстро исчезает. Само существование этого центра многими учеными подвергается сомнению.

Ж) АМИМИЯ И ПАРАМИМИЯ.

Естественно, что в связи с расстройством звуковой речи у афатиков в той или иной мере страдает и мимико-жестикуляторная речь (имеются в виду непарализованные члены тела). Обычно это недостаточно выразительные движения. Но в тяжелых случаях этот аппарат речи совсем теряет свою социальную пригодность: вместо отрицательного движения головой делается утвердительное и т. п. Однако чистые формы редки.

Итак, чистые формы афазий очень редки. Наиболее точно локализуются в коре мозга сенсорная, моторная афазия и алексия, остальные виды лишь приблизительно; точная локализация транскортикальной афазии совсем невозможна — она связана со всей корой мозга. В связи с афазией обычно наблюдаются дизартрии (при односторонних поражениях мозга) и анартрии (при двусторонних поражениях). В последнем случае произносятся однообразные нечленораздельные звуки, лишь по ритму напоминающие слова.

Наиболее прочны те элементы речи, которые менее дифференцированы и более ранни исторически, так как они теснее связаны друг с другом и со всей центральной нервной системой. Сначала страдает звуковая речь (а в ее пределах — прежде письмо, чтение, имена собственные, вообще существительные), далее — язык эмоций и, наконец, мимико-жестикуляторная речь. При восстановлении наблюдается обратный порядок, хотя часто этот процесс идет одновременно во всех формах речи.

Метод исследования афазии. Помимо анамнестических показаний и данных клиники или врача, пользовавшего больного, для специальных исследований речи афатиков употребляется ряд приемов, согласно специальной схеме (см. приложение).

Восстановление речи у афатиков. Эту работу начинают лишь тогда, когда бурные явления болезни, вызвавшие афазию, и их медицинское лечение прекращаются, и больной находится в сравнительно спокойном состоянии; при афазиях у молодых людей на почве сифилиса — не раньше 1,5 года после появления афазии. В случае афазии чисто механического происхождения (ранение на войне и т. п.) следует выждать полного излечения самой раны и исчезновения головных болей и судорог.

Вначале логопедические занятия очень краткие (несколько минут), чтобы не вызвать у больного утомления и осложнений в мозгу. В этот период работа ведется под тщательным наблюдением врача, а первые занятия, как советует Гуцман, — даже в присутствии врача.

Логопедическая работа при моторной афазии. Если афатик совершенно немой, то прежде всего нужно добиться, чтобы он повторял за логопедом отдельные гласные и согласные звуки. Метод работы внешне сходен с работой с глухонемыми: афатика надо научить производить те или иные артикуляции и издавать соответствующие звуки. Однако по существу здесь все происходит иначе: глухонемой мог бы легко проделать все артикуляции и издавать речевые звуки, если бы слышал нашу и свою речь и вполне понимал ее; моторный же афатик понимает и слышит речь, но не может выполнять нужные артикуляции. При работе с ним особенно важно для успеха вовлечь в нее все анализаторы: зрение, слух, тактильное и мышечное чувства; особенно первое, к тому же широко используя зеркало. Если у афатика налицо имеются какие-либо звуки, то надо начать точные звуковые установки с них. Когда они уже произносятся вполне правильно, из них комбинируются сочетания, например: из а, о и п — ао, оа, па, по, апо, пао; ап, оп и т. п.

Так как у таких афатиков все артикуляторные движения плохо диференцированы, то предварительно и одновременно следует проделать с ними отраженно уже изложенную для занятий с косноязычными мимико-артикуляторную гимнастику, а также и гимнастику неречевого типа. Начинают со звуков, легче поддающихся зрительному и тактильному анализу и более легких по своей биомеханике. Первыми идут гласные звуки. Сначала надо «проторить» в мозгу первую дорогу чисто механическим путем: например, сомкнуть губы и, выдувая на них, неожиданно энергично раскрыть их, — получится п. После этого звук п произносится обычно: сперва изолированно, далее в сочетаниях с гласными и в словах. Заставлять афатика сразу произносить п, подражая по слуху, нельзя: старые пути потеряны и, кроме утомления и отчаяния, этот прием ничего не дает.

Очень часто успех тормозится персеверацией (повторение одних и тех же слов) и наличием «застрявших» звуков, т. е. нескольких оставшихся звуков, которые всегда произносятся при попытке издать какой-либо новый звук. Например, при застрявшем звуке ль (что очень часто бывает) получается «ля лътилъяю» вместо «я читаю». Тогда нужно искать новых подходов. Особенно важно создать у афатика бодрое настроение для преодоления персеверации, тем более когда он сам замечает ее.

Следует возможно раньше перейти к письму, хотя бы левой рукой, если парализована правая, — это содействует выработке артикуляции. Но если правая рука и не парализована, все же полезно упражнять здоровую левую руку; это содействует образованию обходных новых путей в правом полушарии. Начинают со списывания, затем делается запись под диктовку заученных слов и т. п. Одновременно упражняют больного и в чтении: из имеющихся у него звуков, записанных на отдельных карточках, составляются для него слоги, слова, которые затем читаются им. Для заучивания слов также употребляются карточки: на одной стороне заученные слова, а на другой предмет, обозначенный этим словом. Афатик не только повторяет вслед за логопедом слово, но и называет его по требованию логопеда. Картинки побуждают к спонтанной речи. Но настоящая спонтанная речь будет тогда, когда он высказывает словами свои потребности, уже не глядя на картинки. Основная задача — научить афатика, хотя бы и аграмматично, разговаривать с другими о своих потребностях. В дальнейшем воспитываются навыки в грамматически правильной речи. Очень полезен общеизвестный метод Берлица обучения иностранным языкам. Ответы всегда даются в полной форме. Так же нужно упражнять в устных ответах на продиктованные вопросы по прочитанному уже тексту. Трудные мыслительные процессы афатик должен проделывать вслух: это содействует развитию мышления.

При письме полезно вместо обыкновенных букв пользоваться значками, отражающими биомеханику данного звука, — это облегчает процесс чтения, напоминая, какие именно артикуляции надо сделать для произнесения этого звука. Особенно эффективным здесь является киношрифт Васильева. Чаще всего у моторных афатиков имеются некоторые остатки речи, но речь у них аграмматична и акатафазична (извращение целых фраз); часто главное затруднение — найти нужное слово, которое затем произносится вполне удовлетворительно. Для успеха необходимы прежде всего желание и активный интерес афатика, затем отсутствие при обучении речи утомления и, наконец, разнообразие работы. Но если у него отрицательное отношение к обучению, то следует или прекратить обучение или сделать перерыв.

При выздоровлении от моторной афазии нередко остается «телеграфный стиль»: сокращенные фразы с опусканием многих глаголов и наречий (Аствацатуров).

Логопедическая работа при сенсорной афазии. Так как у сенсорных афатиков зрительный аппарат сохранен, то лучше всего обучать их пониманию через чтение с губ (как глухонемых). Без сочетаний зрительных и двигательных раздражителей понимание речи затруднено. Если частично поражена моторика и имеются парафазические явления, то дело идет хуже. Здесь особенно полезно применение наглядного шрифта (см. выше), однако он полезен, пока афатик не станет пользоваться им автоматически, так как в последнем случае в мозгу перестают устанавливаться новые ассоциативные связи, мозг не упражняется. Сенсорная афазия легче проходит вообще и чаще исчезает сама по себе, чем чисто моторная. В обоих случаях афазии после усвоения звукопроизношения делаются пересказы, пишутся маленькие сочинения.

Л огопедическая работа при амнестической афазии. Основной задачей здесь является: путем самых разнообразных раздражений, ассоциированных в прошлом с данным словом и идущих с разных пунктов мозга к его пораженному участку, обходными путями оживить оставшиеся еще следы от прошлых речевых раздражителей или организовать новые центры и пути в Уцелевшем правом полушарии.

Таким образом, афатик «вспоминает» данное слово. Чтобы вызвать к жизни слово «нож», руководитель показывает его, режет, строгает им, заставляет афатика повторить эти же движения — в конце концов, афатик «вспоминает» и произносит это слово. В известной степени работа ведется по современному методу обучения иностранным языкам. Если это не удается, то слово заучивается вновь путем обычного ассоциирования звукового комплекса (слова) с предметом или действием, составляющим содержание его.

Нужно усиленно проделывать все упражнения, изложенные для моторной и сенсорной афазии.

Когда эффект от логопедической работы незначителен, или она вообще неприменима (отрицательное отношение к ней афатика и т. п.), то целесообразно, по совету Кусемауля, приучить афатика пользоваться небольшим по количеству слов карманным словарем; больной всегда при разговоре сможет найти в нем нужное для него слово. К сожалению, у многих афатиков и для этого нехватает памяти и силы воли. Также для этой цели рекомендуются особые картинки (в них много деталей социально-бытового характера); указывая на отдельные моменты картинки, афатик может выразить этим свои желания и чувства. Развитие у таких людей мимико-жестикуляторной речи тоже облегчает им социальное общение.

В смешанных случаях афазии методы комбинируются. В периоды улучшения речи у афатиков нередко появляются заикание и косноязычие. Это устраняется обычными методами, причем в таких случаях рецидивов никогда не бывает.

Чем старше возраст, чем глубже поражение, тем труднее и медленнее восстанавливается речь. Иногда требуются годы упорной систематической работы, чтобы получить удовлетворительный результат. Вообще для взрослых афатиков большею частью прогноз неблагоприятный. В раннем детстве афазия ликвидируется сравнительно скоро, обычно без специальных мероприятий, и выражается в задержке развития речи (см. алалия). Это объясняется следующим. В мозгу ребенка локализация специфических функций еще не утвердилась достаточно прочно, и при выпадении определенного участка в левом полушарии данная функция сравнительно легко локализуется в правом, хотя бы ребенок и не был левшой. Вместе с тем рост мозга, развитие нейронных связей дают возможность компенсации дефекта и в пораженном полушарии.

При многоязычии лучше сохраняется и восстанавливается язык который раньше и прочнее усвоен.

(СНОСКА: Слухонемота — один из видов алалии).

Алалией называется, в противоположность афазии, задержка у детей своевременного (см. онтогенез) появления спонтанной речи.

Нередко, особенно среди отсталых в развитии, встречаются дети, у которых речь задерживается до 3-, 4-, 5- и даже 8-летнего возраста. Приводим данные о начале речевого процесса у дебилов и нормальных детей (таблица 9).

Родители обыкновенно очень беспокоятся, что их дети навсегда останутся немыми. Они прибегают к всевозможным средствам, осаждают врачей, — и все бесполезно. Ребенок продолжает молчать или издавать нечленораздельные, лепетные и эмоциональные звуки, которые, однако, не являются точными сигналами определенных явлений жизни ребенка или среды. Иногда он произносит лишь несколько слов (олиголалия), искаженных косноязычием и аграмматизмом; автоматично повторяет некоторые слова (эхолалия). В таких случаях прежде всего следует убедиться, в порядке лиу него слух. Здесь возможны четыре случая: 1) слух совершенно утерян; 2) имеются остатки слуха; 3) слух несколько понижен; 4) слух нормальный. О первых двух случаях изложено в главе «Дефекты слуха». В случаях пониженного и нормального слуха следует искать причину немоты ребенка в том или ином дефекте центральной нервной системы и связанном с ним поражении интеллекта, либо в недоразвитии центров Брока и Вернике, или же, что наблюдается сравнительно редко, — в анатомических недочетах в периферических органах речи, что, в свою очередь, обусловливает недоразвитие определенных речевых механизмов в центральной нервной системе. В первом случае мы имеем идиотов, пмбецилов, дебилов; во втором — алаликов в собственном смысле; в третьем — детей со сращенным языком, с «волчьей пастью», с аденоидными разращениями и т. п. Здесь необходимо, однако, отметить, что задержка речи до 2 и несколько более лет далеко еще не является обязательным показателем умственной отсталости, — это лишь указывает на запаздывание в развитии определенных областей мозга. Такая естественная задержка называется «физиологической алалией». Очень часто дети при одинаковом интеллекте начинают говорить в разное время.

Конечно, эта недостаточность мозга, а тем более связанное с нею безмолвие ребенка в известной мере задерживают, хотя бы и временно, развитие ребенка.

Этиология. В основе алалий могут лежать или органические причины (поражение центральных или периферических механизмов речи) или причины социального характера (отсутствие со стороны социальной среды стимулов к речи: например, ребенок в глухонемой семье и т. п.; это так называемая «социальная алалия»; такие случаи в общем редки). Неблагоприятные условия развития в утробной жизни и во время родов, травмы головы, болезни, дающие осложнения на мозг, детские параличи — все это может помешать выработке у ребенка речи.

Уже в лепетном возрасте будущие алалики отличаются от нормальных детей: они малоподвижны, молчаливы. Гуцман отмечает здесь значительную роль наследственного отягощения: у 107 из 289 алаликов уже их предки выделялись поздним развитием речи, особенно мужчины. Часто здесь имеют место неполноценность речевых центров и нейропатическая отягченность. Коэн отмечает частый алкоголизм родителей алаликов. Либман же главное значение приписывает дефектам памяти и внимания.

Аденоидные разращения и другие непорядки в речевом механизме, затрудняющие речевую работу ребенка, могут повести к отказу его от речи. Фрёшельс отмечает часто встречающийся рахитизм у алаликов моторного типа. Циген указывает на различного рода задержки в развитии речевых отделов в коре мозга алаликов. Но в общем вопрос об алалиях еще недостаточно исследован.

Алалии, согласно принятой в ЛЭДДИ классификации, различаются сенсорные и моторные.

Сенсорная алалия. Ребенок хотя и воспринимает звуки речи, но не понимает ее и поэтому не начинает и сам говорить.

Причины: а) врожденная неполноценность аппаратов коры мозга, воспринимающих речь; б) на почве болезней и травм в коре головного мозга не отдиференцировались воспринимающие речь аппараты (центр Вернике); в) недостаточно тонко развились диференцировки звуков речи в акустическом аппарате коры.

Типы сенсорной алалии: а) сенсорная генуинная алалия — у ребенка совсем не развилось понимание речи; б) сенсорная олиголалия — понимание речи приостановилось в своем развитии на определенной стадии (ребенок понимает лишь несколько слов); в) вторичная сенсорная алалия на почве моторной алалии — у ребенка не развивается понимание речи, потому что он не говорит.

Сенсорная алалия типична для тяжелых форм имбецилов, для идиотов. В чистом виде у детей с нормальным интеллектом наблюдается редко и мало изучена.

Моторная алалия (СНОСКА: Частично некоторые данные взяты из доклада сотрудницы б. Отофонетического института Н. Н. Трауготт). Ребенок с достаточно развитым интеллектом понимает речь других, но не владеет самостоятельной речью.

Причины: а) врожденная неполноценность двигательных речевых аппаратов в коре мозга; б) на почве поражения центрального (мозгового) аппарата речи болезнью, физической травмой или инфекцией не диференцировались двигательные аппараты речи (центр Брока).

Типы моторной алалии: а) генуинная моторная алалия — ребенок не начинает говорить в соответствующий период времени при нормальном слухе и понимании речи; б) моторная олиголалия — задержка в развитии речи в период еще незаконченного формирования ее; ребенок обладает словарем лишь в несколько слов, не соответствующих его возрасту; в) вторичная моторная алалия на почве механической дислалии и дизартрии — у ребенка не развивается речь вследствие невозможности артикулировать по причинам центральных или периферических поражений или на почве сенсорной алалии.

Сенсорно-моторная алалия — это чистая форма алалии на почве одновременного недоразвития обоих центров речи. Ребенок не понимает речи и сам не говорит.

Гуцман же чистой формой алалии называет такую алалию, где никаких органических и умственных дефектов нет, — налицо лишь отсутствие у ребенка желания говорить. Однако здесь следует внести уточнение в смысле отличия алалии (ребенок не может говорить) от речевого негативизма (ребенок может, но не хочет говорить). В последнем случае, часто наблюдаемом у олигофренов, — причины молчаливости: не отвечает, сам не говорит — в основе дефекта лежат психические моменты. Вскрытие, а затем и устранение их (заторможенность ребенка, испуг и т. п.) уничтожают самый дефект.

Обследование алалика производится по уже упомянутой схеме исследования речи, за исключением двух моментов — слуха и собственно речи. Ответственным моментом является установление диагноза. Прежде всего надо отличать случай алалии от глухонемоты. Расспросы родителей и непосредственные наблюдения над ребенком особенно важны и часто приводят к более правильным заключениям, чем специальные исследования слуха. Кроме того, слух исследуется аппаратами и методом условных рефлексов: например, шопотом произносится имя ребенка и показывается конфета, к которой он подходит и получает ее; затем он подходит лишь при одном произнесении своего имени (конфету не показывают); голос то повышается, то понижается, что дает возможность установить остроту слуха.

Речь исследуется специальной методикой при помощи картинок и игрушек и т. п. Выясняется: а) понимает ли ребенок вообще звуковую речь; б) понимает ли он мимико-жестикуляторную речь; в) соответствует ли понимание речи его умственному развитию; г) понимает ли он свою речь, если таковая в какой-либо степени имеется; характеристика ее. Затем исследуется отраженная речь (повторение слогов, отдельных звуков в наиболее легких и более трудных их формах).

Ввиду того что приходится иметь дело с маленькими детьми, всю методику обследования следует приспособить к их возрасту и их поведению (стеснительность, робость в новой обстановке, негативизм). Для предупреждения негативизма со стороны алалика-новичка рекомендуется сначала в его присутствии обследовать ребенка, уже привыкшего к обследованию. Ребенка помещают в естественную для него обстановку, где много игрушек, кукол. С ним обязательно должна быть мать или кто-либо из близких ему людей. Мать, а затем и исследователь, когда ребенок уже несколько привыкнет к нему, говорят с ребенком, расспрашивая что-либо об игрушках, о матери, братьях и т. п., дают исключительно словами легкие задания («дай куклу», «положи ее в кровать», «подойди к маме» и т. п.). Если ребенок не реагирует на звуковую речь (нужно тщательно избегать при этом мимики и жеста — по возможности не смотреть на ребенка во время речи, прикрывать свое лицо и т. п.), то для установления наличия слуха надо еще проверить интеллект. Дело в том, что умственно-отсталый ребенок может слышать речь, но не понимать ее. Для этого все проделываемое звуковой речью, если на нее нет ответных реакций, повторяется сразу же мимико-жестйкуляторной речью: глухие, но с нормальным интеллектом тотчас все выполняют, а имбецилы, идиоты попрежнему не реагируют или дают хаотическую реакцию.

Труднее диагностировать редкие случаи сенсорной немоты, или мутизма. Поэтому, если ребенок не реагирует на словесную речь, ему обязательно предлагают повторять звуки, слоги, слова, короткие фразы. Если алалик повторяет речь, хотя и не понимает ее, не различает интонаций, умственно проявляет себя нормально, — перед нами сенсорный алалик. При этом согласные звуки он произносит неотчетливо.

Общее умственное развитие определяется выполнением заданий, соответствующих возрасту детей; сенсорным алаликом эти задания передаются исключительно мимикой и жестами. Но при умеренных степенях слабоумия установить эту диференцировку значительно труднее, так как ребенок реагирует на воздействия социальной среды, но недостаточно четко. Полагаться на мнения родителей в оценке ума их детей нельзя — их оценка обычно преувеличена в положительную сторону.

Также трудно установить умеренную тугоухость. В таких случаях детей берут под контроль на определенный срок, — в процессе работы с ними устанавливается окончательный диагноз.

Движения языка и лица, если не даются подражательно, устанавливаются во время еды (дают съесть печенье и т. п.), полоскания рта, надувания пузыря и т. п. Моторика (мелкие движения) выясняется на выполнении заданий раздеться, одеться, застегнуть пуговицы, завязать узелок, отрезать ножницами полоску бумаги, обвести карандашом какую-либо фигуру и т. п. Крупные движения определяются по ходьбе, бегу, прыганию на одной ножке, бросанию мяча одной и двумя руками и т. д.

Обучение. Систематическое обучение речи начинается на 4-м—5-м году. В зависимости от умственного развития, типа алалии и ее степени строится методика воспитания у алалика речи. Наиболее трудными в этом отношении являются алалики-сенсорики, в подавляющем большинстве своем дебилы, имбецилы и нередко идиоты. Глубокие имбецилы и идиоты не понимают речи, потому что неспособны к отвлечению, к символизации (речь же — явление в высокой степени отвлеченное). По этой же причине они не имеют и потребности в ней. Вот поэтому самым важным и тяжелым моментом является возбуждение у такого алалика потребности в речи, активизация ее. Поэтому всякие специфические речевые упражнения не приносят здесь существенной пользы, а неумело применяемые даже могут повредить, затормозив еще более проявление речевой функции. Здесь необходимы время и общая крайне терпеливая воспитательная работа: по специальной для отсталых детей методике. Параллельно с улучшением работы мозга начинает появляться и звукопроизношение, с тем или иным опозданием, с теми или иными дефектами. Глубоких идиотов-алаликов членораздельной речи обучить невозможно.

Укажем основные моменты методики воспитания речи у алаликов без резких степеней умственной отсталости.

1. Так как у алаликов прежде всего наблюдаются очень слабая работа коры мозга, особенно в ее речевых аппаратах, быстрая утомляемость, плохая диференцировка и торможение, то в основе занятий по выработке речи лежит принцип: считаясь со слабой работой центральной нервной системы, давать посильную и лишь постепенно увеличиваемую нагрузку. Вначале вырабатываются грубые, диффузные речевые навыки, ребенок называет предметы неполными их именами, произнося лишь или ударный слог этого наименования, или начальный, или, наконец, ограничивается звукоподражанием. Так, например, вместо собака произносит ба или бака или ау-ау.

2. Работа с сенсорными алаликами сначала ведется преимущественно на зрительном анализаторе, в разговоре с ними пользуются мимикой и жестом, чтобы все было понятно ребенку. Затем, когда контакт в отношении понимания установился, воспитываются прочные ассоциации между одинаково произносимыми звуковыми комплексами-словами и данными предметами или действиями, с обязательным указанием мимикой или жестом на объекты речи: считывание этих же слов с губ содействует пониманию их содержания.

На известной ступени развития ребенка рекомендуется пользоваться киношрифтом Васильева.

3. При киношрифте на первых порах следует избегать воспитания слов-фраз с трудными звуками: шипящими, свистящими, л и трудными звукосочетаниями ств, кт, те и т. п. Наиболее легкой формой сочетания является гласный плюс гласный или согласный (ау, аи, ам), согласный плюс гласный (та, ба, ка, та, на) и т. п. При этом прежде берутся согласные губные, затем другие смычные и проторные. Надо помнить, что зрение помогает слуху. Таким образом, первоначальная речь ребенка будет состоять из односложных слов-фраз. Ни в коем случае нельзя требовать от ребенка точного произношения целого слова — это может вызвать у него негативную реакцию.

4. Не заставлять ребенка слишком много и часто повторять заученное звукосочетание. Основание то же, что и в предыдущем случае.

5. Вместе с тем при обучении сенсорных алаликов следует наблюдать за тем, чтобы определенное звукосочетание-слово всегда связывалось с одним и тем же предметом или действием. Иначе не сможет выработаться определенная речевая сигнальность, так как ребенок один и тот же звуковой комплекс будет употреблять для обозначения разных предметов и явлений.

6. Не переходить к новым словам, пока не будет достаточно прочно усвоен уже имеющийся словарь.

7. Наконец, нужно создавать такие условия, которые благоприятствовали бы именно выявлению у ребенка звукопроизносительной и погашению мимико-жестикуляторной речи.

Приведем образец такого обучения. Ребенок тянется к конфетке, пантомимически выражая свое желание получить ее, но не издает ни звука, хотя у него уже имеются слова «дай», «фета». Мы должны некоторое время выждать; если ребенок все же продолжает немую сцену, мы произносим сами: «дай конфету», если ребенок повторил эти слова хотя бы искаженно — цель его и наша достигнута, и конфетка переходит в его руки. Если же звукопроизношение не дано или сказаны не те слова, то, несмотря на это, повторив медленно, громко и отчетливо раз уже сказанное нами, мы все-таки конфетку даем. Ошибочно было бы не удовлетворить желания ребенка — этим мы не только не утвердим или не выработаем необходимого речевого навыка, но даже погасим его, если он уже имеется. Также следует в данном случае остерегаться растягивать время между просьбой и ее удовлетворением: во-первых, при этих условиях затрудняется или совсем не устанавливается связь между предметом и его названием, во-вторых, — накапливающееся при виде конфетки возбуждение может дать «взрыв» в форме истерики, плача и т. п.

Вместе с обогащением словаря у ребенка постепенно воспитывается и синтаксис. Обучая ребенка такой примитивной речи, мы должны в то же время говорить при нем и с ним обычной, ясной и отчетливой речью.

Необычайно трудно, сложно и продолжительно воспитание речи у описанного типа детей. Умелый подход к делу, изобретательность, обостренная наблюдательность и величайшая терпеливость — вот основные требования, которые мы предъявляем руководителю, будет ли это мать, нянька, педагог или логопед.

Несколько легче протекает работа с моторными алаликами. Постоянно слыша и понимая речь, они стремятся подражать ей. На этом факте строится в основном методика обучения их — методика отраженной речи. В общем же следует придерживаться изложенных выше принципов постепенности в количестве и качестве речевого материала. Но успехи достигаются значительно быстрее. Одновременно с появлением у них слов, обычно косноязычного характера, проводится коррекция неправильных звуков обыкновенными логопедическими приемами.

Практика автора показала, что пребывание двух моторных алаликов в группе говорящих детей (19 человек в детском саду Института вспомогательного обучения) благотворно подействовало на них: без специальных мероприятий через 3—4 месяца пребывания в детском саду они заговорили, заметно обогащая свой словарь. Этот факт дает определенное указание на организацию работы с алаликами. Их не следует изолировать от говорящих. Речь сверстников в обычной жизни коллектива — лучший стимул к речи алалика.

Само собой разумеется, что эта работа должна, прежде всего, органически переплетаться с работой по развитию общего поведения ребенка. Повседневная жизнь и интерес ребенка, работа с картинками, в особенности игра и детский труд в условиях детского же коллектива соответствующего развития и не слишком однородного состава, т. е. в котором есть более или менее развитые дети, умеющие говорить, — вот тот основной фон, на котором строится тонкая диференцированная работа как общего, так и речевого характера.

Безусловно необходимо, чтобы воспроизведение артикуляторных движений для ребенка было радостно и интересно: это достигается задуванием на бумажку (она летит), надуванием пузырей (развитие речевого дыхания); игрой в медведей или коров с ворчанием и мычанием (постановка звука м), игрой в мушки, комарики, жучки, со звукоподражанием (появляются и, а, с, ш, ж) и т. п.

Заставлять моторного алалика повторять за собою звуки, слоги и слова — значит в большинстве случаев вызвать у него лишь негативизм на речь. Он не может произнести эти звуки, так как не знает соответствующих движений, и в результате вообще перестает говорить — понуждения к речи ему опротивели. Появляется произвольная алалия (волюнтарная афазия, по Гуцману).

Так как моторные алалики с трудом запоминают нужные артикуляторные движения, то полезно применять идеографические обозначения этих движений: а — в виде большого овала, у — маленького кружка и т. п. Также полезны рисунки звукоустановок, схематические, но отчетливые. Отыскивание карточек с буквами после их произнесения руководителем, нахождение по данной карточке такой же буквы, составление из этих карточек легких слов, связанных с данной картиной — все это важнейшие моменты в обучении моторных алаликов.

Приемы, рекомендованные для сенсорной формы, полезны и для моторной. Методика обучения речи строится в соответствии с этиологией алалии. В смешанных случаях и методика также комбинируется.

Специальные детские учреждения — лучшее средство воспитания алаликов.

Если алалия обусловлена недочетами центрального слухового аппарата — плохая диференцировка, то центр внимания переносится на развитие этих диференцировок. Пользуются методами, изложенными в главе о дефектах слуха, предварительно приспособив их к возрасту и интеллекту алалика (почти все упражнения в форме игры). При наличии сохранившихся остатков речи, последними пользуются как базой для ее дальнейшего развития.

Во всех случаях, прежде всего, уничтожаются дефекты периферических аппаратов речи и устанавливается медицинское лечение, оздоровляющее нервную систему.

Развитие общей моторики здесь должно стоять на первом плане, так как алалики вообще физически отсталы, неуклюжи, неловки и т. п.

Всякого рода игры с движениями под музыку являются базой в развитии моторики ребенка.

Прогноз для «чистых» алаликов, по Гуцману, вполне благоприятен. Гуцман, например, говорит, что у него не было случаев, чтобы после 3 месяцев занятий 6-летний алалик не мог произнести ряда слов и фраз, часто возникающих спонтанно. В таком состоянии ребенок уже может развиваться в дальнейшем даже без специального обучения.

Почти полное отсутствие у алаликов внимания — большой тормоз в их обучении.

Если работа ведется амбулаторно, то в работу необходимо включить мать или родных ребенка, одновременно преподавая им методику занятий с алаликами.

Дата добавления: 2015-05-09