Показания. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Острая тяжелая митральная недостаточность

Хроническая митральная недостаточность

Бессимптомная легкая и умеренная митральная недостаточ­ность не требует лечения. Эффективность длительного приема вазодилататоров для предупреждения дилатации ЛЖ не изуче­на, но учитывая благоприятное влияние их на состояние ЛЖ после ИМ и при аортальной недостаточности, такая терапия представляется разумной. Если нет побочных эффектов, назна­чают длительный прием ингибиторов АПФ в небольших до­зах.

Бессимптомная тяжелая компенсированная митральная не­достаточность (индекс конечно-систолического объема ЛЖ < 50 мл/м², нормальная функция ЛЖ, нет легочной гипертен­зии): показаны нагрузочная проба на тредмиле (для подтвер­ждения истинно бессимптомного течения) и инвазивное иссле­дование гемодинамики в покое и при физической нагрузке. При истинно бессимптомном течении показаны ингибиторы АПФ, применение которых, возможно, замедляет развитие дисфункции ЛЖ.

Умеренная митральная недостаточность при наличии сим­птомов и нормальной ФВ: катетеризация правых отделов сердца через внутреннюю яремную вену для оценки гемодина­мики в покое и при физической нагрузке; одновременно прово­дят КАГ. Если доказано, что симптомы вызваны митральной недостаточностью (что подтверждается повышением ДЗЛА в покое или при физической нагрузке), то показано хирургиче­ское лечение

Для стабилизации состояния: вазодилататоры (нитропруссид натрия в/в, прием ингибиторов АПФ) и диуретики в/в; эффек­тивна внутриаортальная баллонная контрпульсация. Степень срочности хирургического вмешательства определяется при­чиной митральной недостаточности. При инфекционном эндо­кардите, если состояние стабильное, в течение 24 —72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию; прогрессирующий сепсис и рефрактерная СН служат показанием для немедлен­ной операции.

При тяжелой ишемической митральной недостаточности (за исключением случаев разрыва папиллярной мышцы) для быст­рой стабилизации состояния предпочтительна немедленная БКА. Этот подход в сочетании с лечением вазодилататорами (нитропруссид натрия в/в) и внутриаортальной баллонной контрпульсацией способствует заживлению инфаркта и час­тичному восстановлению функции папиллярной мышцы; в не­которых случаях это позволяет затем провести пластику мит­рального клапана вместо протезирования

Тяжелая митральная недостаточность, II функциональный класс, если 1) конечно-систолический размер ЛЖ > 4,0—4,5 см, 2) индекс конечно-диастолического объема ЛЖ > 40— 50 мл/м², 3) ФВ < 55—60% (при митральной недостаточности, если сократимость ЛЖ не нарушена, ФВ должна быть не ниже 65%).

Тяжелая митральная недостаточность, III—IV функциональ­ный класс.

Возможно при тяжелой бессимптомной митральной недоста­точности, если ФВ ниже 55—60%, индекс конечно- диастоличе­ского объема ЛЖ выше 40—50 мл/м² или имеется тяжелая ле­гочная гипертензия

Дата добавления: 2015-05-09