Методы диагностики пороков сердца

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Это диктует необходимость раннего хирургического лечения больных с ДМПП.

При не осложненном послеоперационном периоде дети через 1,5 - 2 месяца могут посещать детские коллективы (школу, детсад) с освобождением от уроков физкультуры и спортивных соревнований в течение года, им могут выполняться все возрастные прививки. Дети должны в течение года наблюдаться у участкового педиатра (детского кардиолога) или семейного врача и через 6 месяцев и 1 год после операции должны быть проконсультированы у кардиохирурга. При гладком течении этого периода больные могут быть сняты с диспансерного наблюдения. В случаях сохраняющихся субъективных и объективных данных о неполной реабилитации наблюдение за ними должно быть продолжено по месту жительства с периодическими консультациями кардиохирурга.

Взрослые больные с благоприятным течением послеоперационного периода могут приступать к работе, не связанной с физическим трудом через 2-3 месяца после выписки из стационара. В случаях тяжелого физического труда больной трудоустраивается через врачебно - контрольную комиссию.

В случаях преходящей или сохраняющейся недостаточности кровообращения, больной должен быть направлен на МСЭК для определения группы инвалидности на год с последующим переосвидетельствованием.

Следует выделить особую группу больных, которые требуют наблюдения на протяжении длительного времени после операции: 1. больные с исходной легочной гипертензией, 2. больные с осложненным послеоперационным периодом (послеоперационный эндокардит, срывы ритма сердца и т. д.). Во всех этих случаях решение вопросов реабилитации, трудоспособности должно быть строго индивидуальным с учетом исходного состояния больного, объёма выполненной операции, наличия тех или иных осложнений в послеоперационном периоде, возраста пациента.

Методическое пособие для студентов старших курсов

Казань, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Методы диагностики пороков сердца……………………………………………….4

Лёгочная артериальная гипертензия...…………………..………………….……...10

Открытый артериальный проток…………………………………..…….…………13

Дефект межпредсердной перегородки……………………………………..………18

Дефект межжелудочковой перегородки…………………………………………...24

Коарктация аорты……………………………………………………........................31

Врождённый стеноз аорты………………………………………….........................36

Стеноз лёгочной артерии……………………………………………........................41

Тетрада Фалло……………………………………………………….........................46

Транспозиция магистральных сосудов…………………………….........................51

Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)………………………….............54

Классификация критических состояний при врождённых пороках сердца у новорождённых……………………………………………………………………...59

Обеспечение операций на открытом сердце……………………………………….63

Список использованной литературы……………………………………….............67

1. Внешний осмотр

Пороки сердца подразделяют соответственно изменениям окраски кожи и слизистых оболочек на пороки бледного (без цианоза) и синего типа (с цианозом). При пороках бледного типа патологического сброса между артериальной и венозной системами нет (например при митральном стенозе), либо сброс происходит из левых камер сердца в правые (например при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок). При пороках синего типа сброс крови направлен справа налево. В эту группу входят сложные комбинированные пороки: тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол и т.п. Как правило, состояние больных пороками синего типа критическое с рождения: без операции большинство из них погибают в младенчестве.

2. Аускультация сердца (рис. 1)

Чтобы выслушивать звуки, возникающие при работе клапанов сердца, стетоскоп следует располагать вдоль потока крови, проходящего через клапан.

• Трикуспидальный клапан слышен слева от нижней части грудины вблизи пятого межреберья.
• Митральный клапан слышен над верхушкой сердца – слева, в пятом межреберье по среднеключичной линии.
• Клапан лёгочной артерии слышен во втором межреберье слева от края грудины.
• Клапан аорты слышен во втором межреберье справа от края грудины.

Следует иметь в виду, что интенсивность патологических шумов сердца зависит от размера отверстия, через которое протекает кровь, и от градиента давления между камерами сердца, соединяющимися этим отверстием. Например, систолический шум дефекта межпредсердной перегородки может быть очень слабым, так как градиент давления между предсердиями составляет 3-4 мм рт. ст, а размер дефекта достигает 1-1,5 см. Более того, шум этот возникает не в области дефекта перегородки, а в области устья лёгочной артерии, через которую протекает избыточный объём крови. В то же время, дефект межжелудочковой перегородки дает очень сильный систолическимй шум, так как градиент давления между желудочками равен 80-90 мм рт. ст., а размер дефекта в среднем равен 0,5-0,7 см. Поэтому по интенсивности шума никогда нельзя судить о тяжести порока сердца.

Кроме того, следует дифференцировать т.н. «сердечные» и «сосудистые» шумы». К последним можно отнести шумы при пороке аортального клапана и коарктации аорты. Эти шумы, хотя и слышны в проекции сердца, но всегда распространяются на большое расстояние от него по ходу крупных сосудов (на шею, в межлопаточное пространство).

Особенно тщательно следует выслушивать сердце у больных с

подозрением на митральный стеноз, имеющих фибрилляцию предсердий. Нарушение ритма сердца приводит к ослаблению диастолического шума изгнания крови из предсердий. Таких больных рекомендуется выслушивать, когда они лежат в постели с небольшим поворотом на левый бок.

Рис. 1. Проекции клапанов сердца на грудную стенку и места их аускультации.

3. Электрокардиография позволяет выявить перегрузку отделов сердца, ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости. При гипертрофии правого желудочка в первом стандартном отведении зубец S глубокий, значительно превышает величину зубца R. Зубец Т положительный. Зубец R низкий, уширен, расщеплён. В третьем стандартном отведении зубец R высокий, сегмент S-T смещён вниз. Зубец Т низкий, двухфазный, иногда с преобладающей отрицательной фазой. При гипертрофии левого желудочка в первом стандартном отведении зубец R высокий, сегмент S-T смещён вниз. Зубец Т низкий, двухфазный, обычно с первой отрицательной фазой. В третьем стандартном отведении глубокий зубец S. При перегрузке обоих желудочков могут быть отклонение электрической оси сердца вправо, смещение сегмента S-T вниз во всех отведениях, низкий двухфазный зубец Т в стандартных отведениях и отрицательный в грудных отведениях. О перегрузке с перерастяжением левого предсердия может свидетельствовать фибрилляция предсердий (замещение зубцов Р волнами F). Перегрузка желудочков может приводить к возникновению желудочковых экстрасистол. Перегрузка одного желудочка может проявляться признаками неполной блокады пучка Гиса (расщеплением желудочкового комплекса), реально не существующей.

Иллюзию такой блокады создает запаздывание сокращения более нагруженного желудочка.

4. Обзорная рентгенография сердца в трёх проекциях (рис. 2) позволяет получить данные о размерах камер сердца, перегрузке малого и большого кругов кровообращения. Это исследование особенно ценно при недоступности эхокардиографии.

Рис. 2. Обзорная рентгенография сердца: А - вторая косая проекция; Б - контуры сердца в прямой проекции; В - первая косая проекция. Обозначения: Ао – аорта, Ла – лёгочная артерия, Пп – правое предсердие, Лп – левое предсердие, Лж – левый желудочек, Пж – правый желудочек.

Прямая проекция позволяет выявить а) переполнение сосудов малого круга кровообращения: расширение корней лёгких, усиление лёгочного рисунка и увеличение контура лёгочной артерии (2 дуга); б) расширение контура восходящей аорты (1 дуга), возникающее при гипертонической болезни, аортальном пороке, аневризме восходящей аорты.

Вторая косая проекция позволяет дифференцировать увеличение желудочков. При расширении правого желудочка уменьшается пространство между тенью грудины и передней границей тени сердца. При расширении левого желудочка задний контур сердца приближается к позвоночнику.

Первая косая проекция позволяет дифференцировать увеличение предсердий. Исследование проводят одновременно с контрастированием пищевода сульфатом бария. Увеличенное левое предсердие, соприкасающееся с пищеводом, смещает его назад. При расширении правого предсердия тень сердца также смещается кзади, но положение пищевода не изменяется.

Рентгенография сердца иногда позволяет установить точный диагноз. Примеры: 1. Признаки лёгочной гипертензии в сочетании с дилатацией левого предсердия и увеличением правого желудочка характерны для митрального стеноза; 2. Увеличение «2-й дуги» в сочетании с расширением правого предсердия и правого желудочка наблюдаются при дефекте межпредсердной перегородки; 3 Признаки лёгочной гипертензии и увеличение левых камер сердца характерны для открытого артериального протока.

5. Эхокардиография

Ниже приводятся нормальные показатели эхокардиограммы взрослого человека.

Аорта – ширина до 3,7 см. Аортальный клапан – трёхстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,5 – 2,6 см, фиброзное кольцо 2,5 см. Левое предсердие – 2,3-3,7 см, объём 41-58 мл. Левый желудочек: конечный диастолический размер (КДР) = 3,7-5,6 см, конечный диастолический объём (КДО) = 60-120 мл, конечный систолический размер (КСР) = 2,3-3,6 см, конечный систолический объём (КСО) = 40-60 мл. Фракция выброса левого желудочка по Тейхольцу = 54%. Межжелудочковая перегородка 0,6-1,1 см. Толщина задней стенки левого желудочка = 0,6-1,1 см. Площадь митрального отверстия = 4,0 см². Движения створок митрального клапана – разнонаправленные. Правый желудочек (передне-задний размер) 2,5-3,0 см. Правое предсердие (объём) 41-50 мл. Систолическое давление в лёгочной артерии (по трёхстворчатой регургитации) 25-30 мм рт. ст.

Показатели ЭХО-КГ у детей меняются в зависимости от площади поверхности тела ребёнка (см. ниже).

Нормальные значения у детей (М-режим ЭХО-КГ) в зависимости от площади поверхности тела, мм
Площадь поверхности тела 0,7 м^2
ПЖ	10,8	5,1-16,4
ЛЖ (КДР)	34,8	25,2-41,8
ЛП	21,6	15,2-27,8
АО	19,3	15,3-23,3
МЖП	6,6	4,3-8,8
ЗСЛЖ	5,7	3,5-7,8
Площадь поверхности тела 0,8 м^2
ПЖ	11,6	5,9-17,1
ЛЖ (КДР)	36,1	26,8-42,5
ЛП	22,3	16-28,5
АО	20,0	16,1-24
МЖП	6,9	4,6-9,1
ЗСЛЖ	6,0	3,8-8,2
Площадь поверхности тела 0,9 м^2
ПЖ	12,3	6,7-17,9
ЛЖ (КДР)	37,8	28,5-45
ЛП	23,1	16,9-29,3
АО	20,9	17-24,9
МЖП	7,2	5-9,4
ЗСЛЖ	6,3	4,2-8,5

Площадь поверхности тела 1,0 м^2
ПЖ	13,0	7,4-18,9
ЛЖ (КДР)	39,5	30-46,5
ЛП	24,0	17,8-30,1
АО	21,8	17,9-25,8
МЖП	7,5	5,3-9,7
ЗСЛЖ	6,6	4,5-8,8
Площадь поверхности тела 1,1м^2
ПЖ	13,7	8,1-19,3
ЛЖ (КДР)	41,0	31,6-48,4
ЛП	24,8	18,5-30,9
АО	22,7	18,8-26,7
МЖП	7,8	5,6-10
ЗСЛЖ	7,0	4,8-9,2
Площадь поверхности тела 1,2 м^2
ПЖ	14,3	8,8-20
ЛЖ (КДР)	42,8	33,2-50
ЛП	25,6	19,3-31,8
АО	23,6	19,6-27,6
МЖП	8,1	5,8-10,2
ЗСЛЖ	7,3	5,2-9,5

Сокращения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ (КДР) – левый желудочек, конечный диастолический размер; ЛП – левое предсердие; АО – аорта; МЖП – толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка. Площадь поверхности тела можно рассчитать по формуле Костефф:

где S - поверхность тела человека, м²; P - масса тела, кг.

6. Зондирование полостей сердца и ангиокардиография (рис. 3).

Ранее этот метод исследования был основным в диагностике врождённых пороков сердца. В наше время равноценную информацию получают при эхокардиографии. Поэтому зондирование сердца и ангиокардиография производятся лишь в сложных диагностических случаях, например при врождённых пороках сердца «синего» типа. В частности, без ангиопульмонографии невозможно оценить развитость ветвей лёгочной артерии у больных тетрадой Фалло, а именно от этого параметра зависит возможность одномоментной радикальной коррекции порока.

При зондировании полостей сердца перед рентгенохирургами ставятся следующие задачи: 1) «ощупывание» перегородок сердца с целью поиска дефектов в них (однако таким способом, как правило, удаётся найти лишь дефекты межпредсердной перегородки, поскольку межжелудочковые дефекты

обычно скрываются под створкой трикуспидального клапана или между мышечными трабекулами); 2) определение оксигенации (насыщения крови кислородом). Резкое повышение оксигенации крови внутри правых камер сердца свидетельствует о сбросе крови слева-направо при септальных дефектах. Аналогично, подъём оксигенации крови в лёгочной артерии характерен для ОАП; 3) измерение давления в полостях сердца; повышение давления в правых камерах сердца также может быть признаком септального дефекта либо стеноза клапана лёгочной артерии.

За последнее десятилетие зондирование полостей сердца превратилось из диагностического мероприятия в лечебное. В частности, при зондировании устанавливаются окклюдеры в дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стенты-эндопротезы при расслаивающих аневризмах брюшной аорты.

Рис. 3. Нормальные показатели давления и оксигенации крови в полостях сердца.

Отдельный вид ангиокардиографии – коронарография применяется для оценки анатомии коронарных сосудов сердца и локализации атеросклеротических бляшек, вызывающих ишемическую болезнь сердца. В некоторых случаях при ангиокардиографии может быть выполнена баллонная ангиопластика венечных сосудов (расширение стенозированных участков артерии специальным баллонным катетером) и установка в расширенные таким способом артерии стентов - каркасов, удерживающих сосуды в расширенном состоянии (рис. 4). В других случаях на основании коронарограмм могут быть разработаны операции маммаро- или аортокоронарного шунтирования.

Рис. 4. Стеноз ветви левой коронарной артерии до и после ангиопластики со стентированием.

7. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

РКТ с ангиоконтрастированием широко применяется для диагностики тромбов лёгочной артерии, расслаивающих аневризм аорты. Ниже представлен скан, на котором виден тромб в правой ветви лёгочной артерии и отображены его размеры.

Особый вид КТ – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет создавать трехмерные реконструкции сердца (рис.5).

Рис. 5. Компьютерные томограммы: слева – РКТ, справа – МСКТ.

На МСКТ стрелкой обозначен стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Дата добавления: 2015-05-09