Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип, бикарбонат-теряющий ацидоз)

Повышенные потери бикарбоната, обусловленные почечной дисфункцией

Почки поддерживают кислотно-щелочное равновесие при помощи регенерации бикарбоната и экскреции кислот. Большинство патологических состояний, воздействующих на почки, вызывают нарушение гломерулярной и (или) канальцевой функции. Повреждение клубочков приводит к задержке многих продуктов метаболизма, включая анионы различных органических и неорганических кислот и мочевину. Потеря канальцевой функции сопровождается нарушением экскреции ионов водорода, вызывая тем самым метаболический ацидоз.

Отдельные патологии (нарушения) канальцевой функции, не связанные с повреждением клубочков, объединены термином почечный канальцевый ацидоз (ренальный тубулярный ацидоз, РТА; renal tubular acidosis – RTA). РТА характеризуется нарушением ацидификации мочи без нарушения выведения мочевины и анионов. Эти нарушения разделяются на две большие группы – проксимальный РТА (тип II) и дистальный (тип I и IV).

Проксимальные канальцы являются главным местом реабсорбции бикарбоната. При проксимальном РТА (пРТА) существует нарушение реабсорбции бикарбоната, встречающееся как и в виде изолированного дефекта транспорта бикарбоната, так и в сочетании с множественными дефектами транспорта в проксимальном канальце, вызывающими потерю с мочой глюкозы, аминокислот, цитрата, фосфатов (Fanconi syndrome).

При пРТА снижен почечный порог бикарбоната, то есть концентрация бикарбоната плазмы превосходит тот уровень, при котором бикарбонат появляется в моче. Отличительной чертой пРТА II типа является именно почечный порог секреции: как только концентрация бикарбоната в плазме снижается приблизительно до 15 мэкв/л, его фильтруемая доля снижается до такого уровня, который может быть реабсорбирован дефектными канальцами. Таким образом, образуется равновесие в системе секреция/реабсорбция и бикарбонат исчезает из мочи.

После щелочной нагрузки при достижении нормальной концентрации бикарбоната в плазме фракционная экскреция бикарбоната проксимальными канальцами превышает 15%. Для сравнения, при дистальном тубулярном ацидозе (дРТА) фракционная экскреция бикарбоната составляет менее 5%.

Выведение анионов и протонов водорода при пРТА не нарушено, что объясняет сохранённую способность почек ацидифицировать мочу при кислотной нагрузке (pH мочи менее 5,5 при введении кислот).

Патогенетический механизм пРТА не совсем ясен. Предположительно это может быть дефект протонной помпы, Na⁺/K⁺ антипортера и Na⁺/K⁺-АТФ-азы, приводящие к нарушению реабсорбции бикарбоната. Дефект карбоангидразы щеточной каёмки мембраны увеличивает потерю бикарбоната (см. рис. 2).

Основные причины развития пРТА:

· диспротеинемии: множественная миелома, амилоидоз, болезнь легких цепей, криоглобулинемия и др.;

· нарушение активности карбоангидразы: остеопетроз (дефицит карбоангидразы II[23]), употребление ацетазоламида[24];

· лекарственная или токсическая нефропатия: отравления свинцом, ртутью, изофосфамидом, аргинином, вальпроевой кислотой, гентамицином, тетрациклином;

· наследственные заболевания: цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь накопления гликогена I типа и др.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (дРТА).

Дистальные отделы нефрона, а именно собирательные трубочки являются местом, ответственным за закисление мочи (см. рис 5).

Нарушение выведения протонов водорода во вставочных клетках собирательных трубочек является причиной ацидоза при дРТА. Как и при пРТА, гломерулярная фильтрация не нарушена.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз подразделяется на два типа: гипокалиемический (I тип) и гиперкалиемический (IV тип).

Патофизиология дРТА заключается в нарушении выведении протона водорода и (или) в увеличении его обратной диффузии вследствие аномальной проницаемости люминальной мембраны дистальных отделов нефрона. Различные причины, вызывающие дРТА, обусловливают различные патогенетические механизмы данного заболевания.

Экскреция иона аммония (NH₄⁺) отражает реакцию почек на повышение количества метаболических кислот. Аммиак, связываясь с ионом водорода, образует аммоний, выводящийся с мочой (см. рис. 4). Пациенты с дРТА не могут экскретировать аммоний в количестве, достаточном для выведения продуцируемых в результате базального метаболизма кислот.

Таким образом, несмотря на системную ацидемию, секреция H⁺ будет снижена.

При наличии системной ацидемии низкая секреция аммония обусловлена сниженной продукцией аммония в клетках проксимальных извитых канальцев или неспособностью почек аккумулировать и экскретировать аммоний в дистальных извитых канальцах. Таким образом, выведение кислот будет снижено в связи с дефицитом буферов мочи. Такой тип ацидоза также наблюдается в начальных стадиях острой почечной недостаточности в связи с уменьшением почечной массы и снижением продукции аммония в оставшихся клетках.

Гипокалиемический (классический) дистальный РТА (тип I).

Гипокалиемический дРТА возникает вследствие двух патофизиологических механизмов: дефекта секреции и дефекта проницаемости клеточных мембран для протонов водорода.

Когда преобладает дефект секреции, почки не в состоянии снизить pH мочи (отсутствие ацидификации) что приводит к системной ацидемии.

Механизм возникающей гипокалиемии не совсем ясен, но предположительно в нем задействованы

· утечка калия через мембраны;

· снижение ОЦК вследствие почечных потерь натрия, что приводит к стимуляции синтеза альдостерона, увеличивающего потерю калия с мочой;

· снижения проксимальной реабсорбции калия в связи с ацидемией и гипокапнией.

Когда превалирует дефект проницаемости, работа протонной помпы собирательных трубочек работает нормально, но высокая концентрация водорода в просвете канальца вызывает его обратный ток через аномально изменённые мембраны.

Большинство форм дРТА носят врождённый характер и проявляются повышенной утомляемостью, рвотой, анорексией, дегидратацией.

Основные причины дРТА I типа:

· патологии канальцев и интерстиция: трансплантация почек, хронический пиелонефрит, обструктивная уропатия;

· генетические причины: синдром Марфана, болезнь Вильсона, синдром Элерса-Данло, остеопетроз;

· состояния, ассоциированные с нефрокальцинозом: гипероксалурия, первичная гиперкальциурия, гипертиреодизм, первичный гиперпаратиреодизм, интоксикация витамином D, молочно-щелочной синдром;

· аутоиммунные расстройства – хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, пневмофиброз, васкулиты;

· лекарства и интоксикации – амфотерицин B, литий, изофосфамид, НПВС;

· гипергаммаглобулинемии: миеломная болезнь, амилоидоз, криоглобулинемия.

Дата добавления: 2015-05-09