Лечение. Если точно установлено, что принятая доза салицилата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое

Если точно установлено, что принятая доза салицилата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое, не требующее лечения. В случае сомнения больной подлежит наблюдению и проведению первых, самых неотложных мероприятий сначала на догоспитальном этапе, затем в стационаре. Все пострадавшие с отравлением большой дозой салицилатов, а также демонстрирующие симптоматику развивающегося синдрома Рейе, подлежат обязательной госпитализации.

Антидотов у салицилатов нет, поэтому лечение заключается в стимуляции их выведения из организма и симптоматической терапии.

Очищение организма заключается в промывании желудка и приеме осмотического слабительного. Необходимо иметь в виду, что токсические дозы салицилатов вызывают спазм привратника и приводят к задержке опорожнения желудка, поэтому его промывание оказывается эффективным даже по истечении 12 часов и более с момента поступления препаратов в организм. В качестве сорбента используется активированный уголь.

Салицилаты активно удаляют из организма посредством экстракорпоральных методов очистки крови. При уровне токсинов в крови 100-200 мг/100 мл (особенно при судорожном синдроме) показан гемодиализ.

Гипервентиляция, гипертермия, потливость, рвота приводят к гиповолемии, поэтому практически во всех случаях серьезное отравление требует регидратации. На фоне интенсивной регидратации требуются тщательное наблюдение за концентрацией электролитов крови и своевременный рентгенологический контроль на предмет выявления признаков отека легких.

Для ускорения выведения салицилатов из организма применяется ощелачивание мочи при помощи внутривенной инфузии бикарбоната.

Салициловая кислота, как и всякая кислота, в водном растворе подвергается диссоциации. Реакцию диссоциации можно записать следующим образом: AH ↔ A^- + H⁺ AH – неионизированная форма, A^- и H⁺ - заряженные, ионизированные молекулы. Используя уравнение Гендерсона-Хассельбальха, диссоциацию можно представить следующим образом: pK_a – pH = log([AH]/[A^-]), где pK_a – отрицательный логарифм константы диссоциации, равен значению pH, при котором AH = A^-. В кислой среде (например, в желудке) реакции диссоциации сдвигается влево из-за увеличения количества ионов водорода, то есть AH приближается к 100%. Являясь неионизированным веществом, AH легко проникает в плазму. Так как pH плазмы выше, чем pH желудка, AH подвергается обратной диссоциации до A^- и H⁺. Это обеспечивает концентрационный градиент для дальнейшей диффузии кислоты (AH) из желудка в плазму. Диффузия салицилатов из плазмы в другие жидкости также зависит от соотношения pH по обе стороны биологической мембраны. Поэтому реабсорбция салицилатов в почках сильно зависит от pH мочи: при pH = 8 её почечный клиренс примерно в 4 раза выше, чем при pH = 6. В щелочной моче (pH > 7,5) концентрация AH будет значительно ниже, чем в плазме, что также создает концентрационный градиент для пассивной диффузии AH уже в обратном направлении – из плазмы в канальцевую жидкость. В щелочной среде почечных канальцев AH диссоциирует до ионизированных A^- и H⁺, не способных проникнуть через биологические мембраны. Ощелачивание мочи и ускорение диуреза уменьшают скорость реабсорбции салицилатов. Эффективность ощелачивающей терапии проводится по оценке pH мочи - необходимо поддерживать pH более 7.5. Аналогичным механизмом обладает бикарбонат – ощелачивая плазму он препятствует диффузии салицилатов в мозг и другие ткани организма. Возможно применение бикарбоната и при отравлении метиловым спиртом. Ощелачивание плазмы предотвращает токсический эффект муравьиной кислоты на ЦНС и зрительный нерв, увеличивая количество ионизированной фракции вещества.

На фоне проведения инфузионной терапии пристальное внимание необходимо уделять калиевому гомеостазу. В условиях гипокалиемии усиливается реабсорбция натрия и калия вместо ионов водорода. Закисление мочи усиливает реабсорбцию салицилатов. Если pH мочи менее 5,5, несмотря на системный алкалоз, необходимо добавлять калий в инфузионные растворы. Применять ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) для ощелачивания мочи не имеет смысла, так как возникающий системный ацидоз сводит на нет все усилия по ликвидации токсического эффекта салицилатов.

Специальные меры, направленные на снижение гипертермии – охлаждение при помощи физических воздействий (раскрытие больного, наложение пузырей со льдом через прокладку в подмышечные и паховые области и т. п.) – целесообразно предпринимать при ректальной температуре выше 40 °С. Их прекращают при 38,5 °С.

Судороги могут быть вызваны гипогликемией или гипокальциемией, требующими немедленной коррекции.

Синдром Рейе (даже подозрение на его развитие) является показанием для госпитализации в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия будут направлены на устранение внутричерепной гипертензии, отека мозга и т. п.

Чтобы защитить слизистую желудка от повреждающего действия салицилатов, показано внутривенное введение H₂-блокаторов и, если позволяет состояние больного, антациды или мизопростол внутрь.

В случае повышенной кровоточивости показано введение витамина К и переливание свежезамороженной плазмы.

Не стоит путать отравление аспирином с его непереносимостью, хотя, конечно же, первое не исключает второе.

Непереносимость проявляется аллергическими симптомами: крапивница, отек Квинке, тяжелая анафилаксия и пр. Несмотря на сходство с аллергическими реакциями немедленного типа, эти проявления носят не иммунный характер. Предположительно они возникают вследствие переключения метаболизма арахидоновой кислоты на липооксигеназный путь с образованием большого количества лейкотриенов и других веществ. Точно доказательства этому пока не нет, однако ингибитор липооксигеназного пути зилеутон способен предотвратить вышеперечисленные симптомы. Тем не менее, при возникновении тяжелых аллергических реакций лечение то же, что и при «классических» анафилактических реакциях, препаратом выбора является адреналин.

Прогноз при отравлении салицилатами во многом зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи. При своевременном лечении можно рассчитывать на полное выздоровление.

Прогноз хуже у детей раннего и лиц пожилого возраста при хронической интоксикации салицилатами и сопутствующих заболеваниях, приводящих к дегидратации и ацидозу. При хроническом отравлении салицилатами смертность приближается к 25%, при остром отравлении этот показатель составляет порядка 2-3%.