Тонзиллит

Фарингит

Воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит), часто сочетающееся с поражением слизистой оболочки носа (назофарингит) - наиболее частый синдром ОРВИ, вызванных разными респираторными вирусами.

Симптоматика. Характерны внезапное возникнове­ние ощущения першения, сухости, жара в глотке, появле­ние болезненности при глотании пищи или слюны. Об­щее состояние обычно нарушается мало, температура может не повышаться, но для гриппозной инфекции ха­рактерны фебрильная температура и токсикоз.

Течение благоприятное, выздоровление наступает че­рез 5-7 дней.

Лечение. Щадящий режим питания, полоскания глот­ки щелочными растворами, отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка). Рекомендовано применение Биопарокса. Фюзафюнжин препятствует развитию ос­ложнений фарингита и уменьшает проявления воспале­ния слизистой оболочки носоглотки.

Международная классификация болезней X пересмотра использует термины «тонзиллит», «фарингит», в России приняты термины «тонзиллит» и «ангина», означающие острое инфекционное заболевание с местными изменени­ями в небных миндалинах. Тонзиллит наиболее часто име­ет вирусную этиологию (адено-, рино-, коронавирусы, виру­сы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Бара, Коксаки). Основ­ной бактериальный возбудитель этой патологии - β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже стрептокок­ки групп С и G, хламидии, Arcanobacterium haemolyticum, анаэробы, редко - микоплазмы. Пленчатый тонзиллит ха­рактерен для дифтерии зева.

Вирусы и БГСА передаются воздушно-капельным пу­тем от больного, реже от носителя. БГСА выявляется ча­ще у детей старше 5 лет. Наибольшая заболеваемость вирусными фарингитами наблюдается в зимние месяцы, стрептококковым - в зимне-весенний период.

Симптоматика. Стрептококковый тонзиллит по клини­ческой картине трудно отличить от вирусного, его инку­бационный период составляет 2-4 дня. Для него более характерно острое начало с повышением температуры до 38,5-39°С, ознобом, недомоганием, головной болью, болью в горле, артралгиями и миалгиями, рвотой, боля­ми в животе, гиперемией миндалин, небных дужек, языч­ка, задней стенки глотки, их отечностью, гнойным детри­том, рыхлыми налетами. Более выраженное увеличение и болезненность лимфоузлов у угла нижней челюсти, лейкоцитоз (9-12 х 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, ус­корение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - характерные признаки стрептококковой ангины.

Диагноз инфекции, вызванной БГСА, следует подтвер­ждать данными посева мазка из зева и/или определением уровня АСЛ-О в крови; в отсутствие возможности прове­дения этих тестов предположительный диагноз ставится при наличии указанных выше признаков (особенно у детей старше 5 лет, в весеннем сезоне).

Для вирусного тонзиллита более типичны кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит; ука­занные выше изменения миндалин (в т.ч. выпот) встре­чаются и при тонзиллите вирусной этиологии. Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пузырьков на дужках (герпангина). Нередко у детей с картиной вирусного тонзиллита (с выделением вируса и отсутствием быстрого эффекта от антибактериальной терапии) высевается БГСА; в этих случаях уместно ду­мать о смешанной инфекции.

Тонзиллит, сопровождающийся сыпью, характерен для скарлатины. При дифтерии зева налет плотный, с миндалин снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. При инфекционном мононуклеозе наблю­дается лимфаденопатия, часто - гепатоспленомегалия, характерные клетки (атипичные мононуклеары) в мазке крови. При вызванной анаэробами ангине Симановского-Плаута-Венсана на поверхности миндалин образуют­ся некротические язвы, чаще односторонние, иногда рас­пространяющиеся на небо и слизистую оболочку рта.

Осложнения стрептококкового тонзиллита:

§ шейный гнойный лимфаденит;

§ паратонзиллярный абсцесс (на 4-6 день болезни);

§ гломерулонефрит (на 8-10 день болезни);

§ ревматическая лихорадка (на 2-3 неделе от начала болезни).

Слабость, субфебрилитет, артралгии, ускоренная СОЭ по окончании ангины при повышении титров АСЛ-О могут говорить о дебюте острой ревматической лихорад­ки. В 30% случаев ревматическая лихорадка возникает после стертой формы стрептококкового тонзиллита.

Лечение. Системная антибактериальная терапия про­водится только при бактериальной этиологии тонзилли­та, при стрептококковом тонзиллите она обязательна как средство профилактики ревматизма. Она может быть на­чата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного результата. При более позднем на­значении терапии после выявления БГСА на 4-7 день болезни риск поздних осложнений (ревматизма) повы­шается незначительно. Целью антибактериальной тера­пии является, помимо быстрого снятия симптомов, эрадикация БГСА, что подтверждается посевом через 1 мес от начала лечения.

Препаратами выбора для лечения острого стрептокок­кового тонзиллита являются феноксиметилпенициллин, амоксициллин. При аллергии на лактамные антибиотики применяют макролиды или линкосамиды (табл. 7). При наличии ко-резистентности оральной флоры используют амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс терапии любым анти­биотиком (кроме азитромицина, который дают 5 дней). Есть наблюдения об эффективности более редкого (1-2 раза в день) применения амоксициллина, а также 5-дневного курса цефуроксим-аксетила (Зиннат), что по­вышает комплаентность.

При анаэробной ангине (бактероиды, вейлонелла, фузоспириллы) используют пенициллин, клиндамицин, метронидазол.

Применение Биопарокса показано при нестрептокок­ковом тонзиллофарингите любой этиологии в качестве монотерапии или в сочетании с системными антибиоти­ками в случае необходимости в них.

Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения АСЛ-О лечения не требует.

Таблица 7. Дозы антибиотиков при стрептококковом тонзиллите*
Антибиотик	Суточная доза	Связь с приемом пищи
Феноксиметилпенициллин (Пенициллин)	375 мг в 2 приема (при массе тела менее 25 кг); 750 мг в 2 приема (при массе тела более 25 кг)	За 1 час до еды
Фемоксиметилпенициллин бензатин (Оспен)	375 мг в 2 приема (при массе тела менее 25 кг); 750 мг в 2 приема (при массе тела более 25 кг)	За 1 час до еды
Бензатин-пенициллин**	В/м 600 000 ЕД в/м (при массе тела менее 25 кг); 1,2 млн. ЕД в/м (при массе тела более 25 кг)	Независимо
Амоксициллин	375 мг в 3 приема (при массе тела менее 25 кг); 750 мг в 3 приема (при массе тела более 25 кг)	Независимо
Доксициклин (детям старше 8 лет)	2 мг/кг (при массе тела более 50 кг -100 мг) за 1 прием	Независимо
Цефадроксил	30 мг/кг в 1 прием	Независимо
Эритромицин	40 мг/кг в 3 приема	За 1 час до еды
Азитромицин	12 мг/кг в 1 прием	За 1 час до еды
Спирамицин	3 млн. ЕД в 2 приема	Независимо
Кларитромицин	15 мг/кг в 2 приема	Независимо
Рокситромицин	5 мг/кг в 2 приема	За 15 мин до еды
Мидекамицин	50 мг/кг в 2 приема	До еды
При рецидивирующем тонзиллите
Линкомицин, Клиндамицин	30 мг/кг в 3 приема 20 мг/кг в 3 приема	За 1-2 часа до еды, запивать водой
Амоксициллин-клавуланат	40 мг/кг/сут в 3 приема	Независимо
Цефуроксим-аксетил	20 мг/кг/сут в 2 приема	Сразу после еды
* Комиссия по антибиотической терапии МЗ РФ и РАМН. «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита», Метод, рекомендации. М., 1999. ** Назначают при: отсутствии возможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках БГСА-инфекции в коллективах.

Дата добавления: 2015-05-31