Острый (простой) бронхит

Основной симптом - кашель, в начале заболевания сухой, а через 1-2 дня влажный с увеличивающимся ко­личеством мокроты. Бронхиту сопутствует и трахеит, при котором возникает чувство давления или боли за груди­ной. Клинические признаки обструкции отсутствуют. Мо­крота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе она может приобретать зеленоватый цвет (примесь фибри­на), что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 недель. Более длительный кашель наблюдается у грудных детей при РС-вирусной инфекции, а у более старших - при микоплазменной и аденовирусной. При трахеите и трахеобронхите с фибри­нозными наложениями кашель может беспокоить в тече­ние 4-6 недель при отсутствии других симптомов.

При бронхите выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги непостоянны; при микоплазменной инфекции может увеличиваться СОЭ на фоне нормального числа лейкоцитов.

Бронхит при ОРВИ обычно развивается без признаков токсикоза при субфебрильной (или фебрильной в первые 1-2 дня) температуре, но при аденовирусной инфекции она может оставаться высокой до 7-10 дней. Одышка, даже у детей первого года жизни, бывает умеренной (до 50 в минуту).

Микоплазменный бронхит (вызванный М. pneumoniae) чаще встречается в школьном возрасте. Он, как правило, протекает с высокой температурой, контрастирующей с незначительно нарушенным общим состоянием и отсут­ствием признаков токсикоза. Воспаление охватывает мелкие бронхи, что проявляется крепитацией, мелкопу­зырчатыми хрипами, усилением мелких элементов легочного рисунка на рентгенограмме. В отличие от ви­русного бронхита, для микоплазменного характерна асимметрия хрипов. Эти признаки, в сочетании с «сухим» конъюнктивитом (без выпота), позволяют запо­дозрить бронхит именно этой этиологии.

Хламидийный бронхит (вызванный Chl. trachomatis) у детей первого полугодия жизни протекает часто без об­струкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологи­ческих сдвигов, его диагностируют при выявлении хламидийных антител класса IgM в любом титре или класса IgG в титре выше 1:64 (диагноз считается достоверным, если титр IgG-антител у матери ниже, чем у ребенка).

Хламидийный бронхит (вызванный Chl. pneumoniae) можно заподозрить по одновременно возникающей анги­не и/или шейному лимфадениту. У подростков часто про­текает с обструкцией, иногда являясь дебютом бронхи­альной астмы с поздним началом.

Нисходящий трахеобронхит - тяжелое бактериальное осложнение крупа (стенозирующий ларинготрахеобронхит), крайне редко развивается первично. Этиология: зо­лотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление сопровождается образованием пленок, рас­пространяющихся из подсвязочного пространства на нижележащие отделы. Наряду с признаками стеноза гортани, отмечаются высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоци­тоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. О присоедине­нии нисходящего трахеобронхита у больного крупом говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации или трахеостомии.

Лечение острого бронхита обычно проводится в до­машних условиях, рентгенография оправданна только при подозрении на пневмонию. Системную антибакте­риальную терапию проводят только при микоплазменном и хламидийных бронхитах (используются макролиды), возможно назначение местной антибактериальной терапии, например, Биопарокса, который, в данном случае, оказывает дополнительное противовоспали­тельное действие.

Противокашлевые средства центрального действия подавляют болезненный навязчивый сухой кашель в на­чальной фазе бронхита. Противокашлевые средства пе­риферического действия показаны при сухом кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки, обычно сопровождающим трахеит.

Отхаркивающие средства призваны оказывать дейст­вие, стимулирующее кашель. Эффективность этих средств в контролируемых испытаниях не доказана; у де­тей грудного и раннего возраста они могут вызывать рво­ту, а при наличии аллергии - нежелательные реакции вплоть до анафилаксии. Назначение этой группы средств - скорее укоренившаяся традиция, чем необходимость, родителям, убежденным в пользе лекарственных трав, следует рекомендовать галеновые препараты - расшиф­ровка их состава приведена в табл. 16 (см. раздел 8.3). Следует разъяснять, что более дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными.

Муколитики (см. раздел 8.3) способствуют разжиже­нию мокроты и ее отхождению; ацетилцистеин оказыва­ет наиболее мощное муколитическое действие (что мо­жет быть опасным при сниженном кашлевом рефлексе), при острых бронхитах у детей нужды для его применения практически нет. Более «мягко» действует карбоцистеин, улучшающий мукоцилиарный клиренс.

Уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов может способствовать противовоспа­лительное средство фенспирид (Эреспал). Эреспал дей­ствует как непосредственно на воспалительный процесс в дыхательных путях, так и на процессы, сопутствующие инфекционному и аллергическому воспалению, что соче­тается с предотвращением бронхоконстрикции. Препа­рат воздействует на сосудистый компонент воспаления, влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, синтез и секрецию гистамина и цитокинов - прежде всего, факто­ра некроза опухоли альфа. Оказывая блокирующее дей­ствие на альфа-адренорецепторы, Эреспал подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева - уменьшается количество клеток, секретирующих мокроту, а также объем трахеального секрета. Противогистаминные препараты используют у детей с прояв­лениями аллергии, их подсушивающее действие можно использовать у больных с обильной секрецией. При дли­тельно сохраняющемся кашле (коклюш, коклюшеподобный кашель при упорном трахеите) эффективны ингаля­ционные стероиды (см. раздел 8.3).

Применение аэрозольных ингаляций (воды, физрас­твора) в стационаре оправданно лишь у детей с мучи­тельным кашлем. Физеотерапевтические процедуры при бронхитах неэффективны.

При нисходящем трахеобронхите антибиотики вводят эмпирически, используя препараты широкого спектра действия (например, амоксициллин/клавуланат в/в) и корригируя терапию по данным посева. Местное лечение включает увлажнение воздуха; введение в интубационную трубку 5-10 капель физраствора каждые 15 мин с последующим отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии. При неэффективности трахеостомии больных переводят на ИВЛ.

Детей, перенесших острый бронхит, переводят на об­щий режим после нормализации температуры и ликвида­ции выраженных катаральных проявлений; сохранение умеренного кашля и остаточных хрипов (обычно проводных, исчезающих после кашля) не должно служить этому препятствием.

Дата добавления: 2015-05-31