Мониторирование БА

Постоянное наблюдение за детьми дает возможность контролировать течение заболевания и эффективность проводимой терапии.

Контроль БА стал ключевым понятием «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. (GINA, 2006) и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания в новом докладе «Национальная программа обучения и профилактики бронхиальной астмы» (Expert Panel Report, EPR 3). Однако мнение экспертов пока не валидизировано. Более того, критерии контроля касаются преимущественно взрослых. Согласно международному педиатрическому консенсусу PRACTALL дети (особенно дошкольники) могут иметь 1-2 обострения в год, и при этом БА может рассматриваться как контролируемая, если у них нет симптомов вне обострения.

Контроль БА (совокупность отдельных клинических критериев: симптомы, повседневная активность, ночные пробуждения, потребность в препаратах неотложной помощи, спирометрия) подразумевает уменьшение или ликвидацию различных проявлений заболевания с помощью терапии и включает 2 компонента:

1. уровень клинического контроля - оценивается по выраженности симптомов, включая способность пациента выполнять ежедневную жизненную деятельность с достижением оптимального качества жизни

2. уменьшение риска таких исходов, как обострение, плохой контроль, прогрессирующее снижение легочной функции, развитие побочных эффектов терапии.

Т.о., понятие контроля БА включает 2 обязательных критерия: контроль «сейчас» (нет симптомов, минимальная потребность в препаратах скорой помощи, нормальные показатели ФВД, активный образ жизни) и контроль «завтра» (снижение риска в будущем: нет обострений, лекарственные реакции, утрата контроля, замедление ремоделирования).

БА является хорошо контролируемой, когда достигнуто и поддерживается:

· дневные симптомы 2 или менее раз в неделю (не более 1 раза ежедневно)

· нет ограничений активности из-за симптомов БА

· ночные пробуждения отсутствуют или 0-1 раз в месяц (0-2 раза, если ребенок старше 12 лет)

· использование препаратов неотложной терапии нет или менее 2 раз в неделю

· нормальная функция легких (если есть возможность ее измерить)

· обострения отсутствуют (1-2 обострения, если нет симптомов вне обострения) за прошедший год.

Предлагаемые уровни контроля над БА, отражающие ответ на проводимую терапию, в педиатрии могут быть использованы как дополнительная характеристика эффективности проводимой терапии.

Полный контроль является совокупностью всех указанных критериев, которые должны быть достигнуты и поддерживаться каждый день на протяжение по меньшей мере 7 из 8 последовательных недель. С годами степень контроля может меняться.

Частично контролируемая астма - присутствие ограниченного числа симптомов, мало влияющих на повседневную активность.

Неконтролируемая астма требует увеличения объема терапии, предусматривает наличие 3 и более из ниже перечисленных признаков частично контролируемой астмы на протяжении 1 недели (до 5-6 суток - это «окно возможностей»):

· появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю

· все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность

· потребность в короткодействующих β2-агонистах хотя бы 3 раза в неделю

· все случаи пробуждения ночью из-за симптомов астмы

· снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.

Понятие контроля позволяет решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике: если контроль не был достигнут, следует увеличить объем терапии, а после достижения контроля, наоборот, постепенно снижать объем лечения до минимального уровня, способного поддерживать контроль над заболеванием. До начала лечения говорить о контроле бессмысленно. Объем подобранной терапии может косвенно указывать на тяжесть заболевания: если контроль над заболеванием достигнут при назначении ИГКС, то, очевидно, у больного легкое течение болезни. Если для достижения контроля требуется терапия из двух компонентов (ИГКС + ДДВА или АЛП), речь идет о среднетяжелой астме. Если же комбинированная терапия не позволяет добиться контроля и требуется дополнительно увеличить дозу ГКС или присоединять дополнительные препараты, у больного следует говорить о тяжелом течении БА.

Точность при оценке контроля может быть существенно увеличена при использовании специализированных опросников. Тест по контролю над БА у детей (The Childhood Asthma Control Test – ACT детский) предназначен для детей 4-11 лет. Детская версия включает 4 вопроса для ребенка (имеют наглядную визуальную поддержку) и 3 вопроса для родителей за предшествовавшие 4 нед. Если ребенок набрал в сумме 19 баллов и меньше, это означает, что у него БА контролируется недостаточно эффективно. Если 20 баллов и более – БА контролируется эффективно. Если ребенок уже получает лечение, то в диагнозе следует указать степень контроля заболевания: полный, частичный и его отсутствие. С 12 лет используется взрослый тест (АСТ, Asthma Control Questionnaire – ACQ «Вопросник по контролю симптомов астмы»). Вопросники содержат 5-7 простых вопросов с вариантами конкретных ответов, контроль оценивается по среднему баллу. От 12 мес. до 5 лет можно использовать TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) - опросник из 5 вопросов для оценки контроля респираторных симптомов, заполняется родителем/опекуном. С 10 лет дети могут самостоятельно использовать тест для оценки контроля ACQ-5. Если возраст ребенка 6-10 лет, то родители могут заполнить адаптированную версию ACQ - ACQ-1A. Опросник по шкале ACQ-5 можно использовать как инструмент оценки потенциального риска обострений. С его помощью можно идентифицировать проблемных больных с высоким риском госпитализации.

У детей оценка течения БА проводится при посещении врача на основании:

1. опроса больного

2. характера клинических проявлений

3. исследования функционального состояния внешнего дыхания

4. анализа записей в дневнике пациента (жалобы; проявления заболевания: кашель, одышка, свистящее дыхание, заложенность носа, нарушение сна; данные пикфлоуметрии (утренние и вечерние); интеркуррентные заболевания; частота применения и эффективность лекарственных препаратов).

В каждом случае врач должен выдать больному индивидуальный план его действий в период обострения и на перспективу. Для облегчения ориентации пациента в оценке своего состояния разработан принцип «светофора». Так, зеленым цветом обозначается диапазон нормальных значений ПСВ, желтым – ПСВ в пределах 60-80% от должных величин, красным – менее 60% от должного. Переход в «желтую зону» - сигнал начинающегося обострения (что делать – см. индивидуальный план); «красная зона» - сигнал тревоги (показание для приема препаратов экстренной помощи и незамедлительного обращения к врачу).

Дата добавления: 2015-06-25