Нарушения жирового обмена при диабете

Последствия гипергликемии

1. Большое количество глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления во внеклеточной жидкости. Развивается ги­перосмия внутренней среды.

Если концентрация глюкозы превышает 40 ммоль/л - начинает­ся обезвоживание клеток.

Как известно, наиболее чувствительны в этом отношении клетки головного мозга. Развиваются энцефалопатии, гиперосмо­тическая кома, которая может привести к гибели больного.

2. Недостаток инсулина порождает метаболический блок глав­ного пути обмена глюкозы в организме - использование ее в ЦТК. В результате усиливается метаболизм глюкозы по альтернативным, инсулинонезависимым путям, что приводит к патологическим по­следствиям, во многом определяющим клинические проявления диа­бета:

а) Большое количество глюкозы превращается в спирт - сорбит ("сорбитоловый шунт"). Это вещество не является особенно токсичным, но его накопление в нервных стволах и клетках, в хрустали­ке глаза, создавая гиперосмию, может привести к острому отеку мозга, полиневритам и, что особенно характерно, катаракте.

б) Повышенный синтез из глюкозы глюкуроновой кислоты. По­скольку это соединение входит в состав основного вещества соеди­нительной ткани, страдают соединительнотканные структуры некото­рых органов, может развиться аневризма аорты, нефропатия, дерма­титы, трофические язвы.

в) Большое количество глюкозы способствует избыточному и извращенному глюкозилированию белков. Излюбленным местом накопле­ния патологических глюкопротеидов являются базальные мембраны со­судов микроциркуляторного русла. Развивается так называемая диа­бетическая микроангиопатия. Особенно характерны диабетическая нефропатия, которая может привести к хронической почечной недо­статочности, поражение сетчатки - ретинопатия (нарушение зрения), мышц и других тканей нижних конечностей (боли, перемежающая хро­мота, трофические язвы, гангрена) и др.

Инсулин способствует накоплению жира в депо, в том числе и за счет углеводов (гормон "накопления").

При диабете недостаточность инсулина и энергетический дефи­цит стимулируют липолиз, мобилизацию жира из депо, гиперлипемию (50-80 г/л вместо нормальных 0,6-0,7 г/л), увеличение содержания в крови жирных кислот и холестерина,

Гепатоциты оказываются перегруженными жирными кислотами, β-окисление активируется, и образование ацетил-КоА значительно превышает норму. Однако в отсутствии инсулина включение этого продукта в ЦТК заблокировано, что приводит к активации метабо­лизма ацетил-КоА по альтернативным путям.

1. Нарастает конденсация ацетил-КоА в ацетоуксусную кислоту с последующим образованием β-оксимасляной кислоты и ацетона.

Увеличение концентрации этих продуктов (кетоновых тел) в крови - кетонемия, приводит к развитию негазового метаболическо­го кетоацидоза.

Содержание кетоновых тел в моче также нарастает (кетонурия).

Если ацидоз прогрессирует, у больного может развиться диабе­тическая (гиперкетонемическая) кома. Этому способствуют грубые нарушения диеты, голодание, острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы, физические нагрузки, психические травмы.

Клинически кома проявляется апатией, сонливостью, иногда болью в кивоте, "большим" дыханием Куссмауля - гипервентиляцией. Характерен ацетоновый запах изо рта.

Гибели больного предшествует потеря сознания, тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия.

В доинсулиновую эру все случаи диабета рано или поздно заканчивались смертью отацидотической комы.

2. Еще один альтернативный путь метаболизма ацетил-КоА - это повышение синтеза холестерина.

Развивается гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия с преобладанием атерогенных липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

У больных быстро развивается атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сосудов мозга и нижних конечностей.

Атеросклеротические нарушения сосудов при диабете называются диабетической макроангиопатией.

Этот синдром может повлечь за собой ИБС, включая инфаркт миокарда, инсульт, перемежающую хромoту и гангрену нижних конечностей.

Типичным проявлением нарушения жирового обмена при диабете является жировая инфильтрация (и дистрофия) печени.

Печень при диабете вследствие усиленного липолиза и гиперлипемии бывает перегружена нейтральным жиром и жирными кислотами, образно выражаясь, гепатоцит "не справляется" с обилием попадаю­щих в него из крови липидов, и нейтральный жир откладывается в печени.

По мнению С.М. Лейтеса, жировая инфильтрация печени и дистрофия печени развивается лишь при "тотальном" поражении поджелудоч­ной железы, когда дефицит инсулина сочетается с дефицитом липокаина, гормона, секретируемого (как полагал О.М. Лейтес) в мелких протоках поджелудочной железы (так называемый полный панкреатиче­ский диабет).

Препараты липокаина предотвращают жировую инфильтрацию пече­ни, стимулируя окисление жирных кислот.

Дата добавления: 2015-06-04