Дети с неврологической патологией

Вакцинация детей с неврологической патологией — ответственная и трудная задача, требующая индивидуального подхода в каждом случае.

Многолетние наблюдения за детьми с различной неврологической патологией, привитыми против дифтерии, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, показали, что вакцинация этих детей безопасна, эффективна и может осущест­вляться под наблюдением педиатра поликлиники или детского учреждения, которое посещает ребёнок. Несмотря на выявленные особенности изменений различных иммунологических показателей, функциональная активность клеток у детей с поражением нервной системы сохранена, что отражает адекватное анти- телообразовании после полного курса иммунизации анатоксинами. Кроме того, выявлено иммуномодулирующее действие анатоксинов у детей с отставанием в психофизическом развитии и двигательными нарушениями.

При коревой иммунизации установлена корреляция между ранним приро­стом ФНО-а (фактором некроза опухолей а) и уровнем специфических антител. У детей, имевших уже на 3-й день после прививки прирост спонтанной продукции ФНО-а, регистрировали наиболее высокие титры специфических антител.

Замедлено антителообразование при коревой и паротитной прививках у детей с поражением нервной системы. К 14-му дню до 58,5 и 80% детей соответственно остаются незащищёнными. Тем не менее уже к 30-му дню различий с другими детьми по уровню антителообразования не отмечается.

Исследования показывают, что вакцинопрофилактика гепатита В и гриппа у детей с хроническими заболеваниями ЦНС не приводит к возникновению выра­женных побочных реакций и вызывает формирование устойчивого специфическо­го иммунитета у подавляющего большинства детей (90%).

Более жёстким противопоказанием к вакцинации следует считать неврологи­ческие заболевания с прогредиентным течением (нервномышечной дистрофией, декомпенсированной гидроцефалией, дегенеративными заболеваниями мозга, тяжёлыми поражениями ЦНС, возникающими за счёт врождённых дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно в тех случаях, когда они протекают с судорожным синдромом. Вопрос о степени прогредиентности невро­логического заболевания решает невролог, с тем чтобы педиатр выбрал правиль­ную тактику вакцинации ребёнка. Часто бывает эпизод коротких, непроизволь­ных или генерализованных судорог, связанных с повышением температуры тела. В таких случаях вакцинация АКДС может быть продолжена на фоне жаропо­нижающих средств или заменена на бесклеточную коклюшную вакцину. В ряде стран для снижения судорожного порога таким детям рекомендуют назначение парацетамола в дозе 15 мг/кг в сут перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначают мочегонные средства [ацетазоламид (диакарб⁴), гидрохлоротиазид + триамтерен (триампур композитум⁴)] за один день до прививки и 1-2 дня — после. Успокаивающие средства, такие как валериана⁴, цитраля раствор спиртовой 1%*, показаны детям с синдромом повышенной нервной возбудимости на период вакцинции.

Детей, перенёсших менингококковый менингит, прививают не ранее чем через 6 мес после выздоровления (приложение 4 к приказу № 375).

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями и другими забо­леваниями, необходимо прививать по общим правилам сразу после выздоровле­ния. Очевидно также, что вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в тёплое время года в период наименьшей заболеваемости острыми респираторны­ми вирусными инфекциями (ОРВИ) и рекомендовать таким детям строгую изо­ляцию сроком на 3-5 дней.

Необходимо отметить, что, по мнению большинства зарубежных педиатров и ВОЗ, при ОРВИ, диарее и других острых инфекционных заболеваниях протекаю­щих легко, с повышением температуры тела до 38,5 °С, не противопоказана вакци­нация. Таких детей можно прививать по общим правилам, не дожидаясь полного выздоровления.

Некоторые затруднения могут возникать при обнаружении на рентгенограмме увеличения тимуса. По современным представлениям, тимомегалию не считают поводом для отказа от профилактических прививок. Показано, что такие дети хорошо переносят АКДС и коревую вакцину, при этом не бывает выраженных реакций на их введение и вырабатывается полноценный иммунитет.

В настоящее время в исследованиях показана эффективность и безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом. Эти больные более восприимчивы к инфекциям, что объясняется некоторыми иммунологическими особенностями. В отечественных рекомендациях указывают, что помимо АКДС, вакцин для про­филактики полиомиелита, кори и паротита, дети, больные сахарным диабетом, подлежат профилактической вакцинации против гепатитов А и В. Вакцинацию проводят на фоне основного лечения: диеты и инсулинотерапии. Особо оговари­ваются условия проведения вакцинации: общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, содержание глюкозы в сыворотке натощак не выше 10 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии, кон­троль состояния ребёнка и выявление клинических проявлений декомпенсации сахарного диабета в поствакцинальном периоде.

Пациентам с заболеваниями почек (пиелонефритом и гломерулонефритом) прививки лучше проводить в периоде клинико-лабораторной ремиссии, подтверж­дённой в ходе предварительного обследования. Отечественными исследователями было доказано, что при ремиссии пиелонефрита от 4 мес и гломерулонефрита от 6 мес введение анатоксинов не вызывает обострения основного заболевания, а спу­стя 12 мес от момента введения у всех детей определяют защитные титры специфи­ческих антител. Не было выявлено и зависимости напряженности поствакциналь­ного иммунитета от вида медикаментозного лечения (изолированное применение ГК и в комплексе с цитостатиками). Живые вирусные вакцины могут представлять опасность для пациентов с гломерулонефритом, за исключением вакцины про­тив ветряной оспы. Вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита рекомендуют вводить при длительности ремиссии гломерулонефрита не менее 3-4 лет. В то же время этим детям показано расширение календаря прививок за счёт включения вакцины для профилактики гепатита В, гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций. В связи с тем что при вакцинации против гепатита В у пациентов с заболеваниями почек, особенно в стадии ХПН, нередко отмечают низ­кий иммунный ответ, рекомендуют вводить двойную дозу вакцинного препарата. При решении вопроса о дальнейшей иммунизации детей с необычными реакциями на предыдущие прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе следует учитывать характер реакции и осложнения. Очень важно при этом не переносить отказ от введения какой-либо одной вакцины на все остальные виды иммуниза­ции.

При необычных и тяжёлых реакциях на АКДС, к которым относят повышение температуры тела до 40 °С и выше, местную реакцию до 8 см в диаметре и более, дальнейшая иммунизация ею не рекомендуется. Однако следует продолжить при­вивки против дифтерии и столбняка анатоксином АДС в условиях стационара под прикрытием антигистаминных препаратов. Пронзительный крик и коллаптоидное состояние (гипотензивно-гиподинамические реакции) также можно отнести к необычным реакциям на введение АКДС. В этом случае для дальнейшей иммуни­зации следует использовать анатоксин АДС или бесклеточную вакцину для про­филактики коклюша (инфанрикс*).

Живые вакцины не противопоказаны детям с реакцией на АКДС. В том случае, если у ребёнка была анафилактическая реакция на вакцину, содержащую белок куриного яйца (зарубежные вакцины против кори и паротита), в дальнейшем следует использовать препараты отечественного производства, в состав которых входит белок яиц японских перепелов.

Наблюдают за привитыми детьми с отягощённым анамнезом на протяжении месяца, после чего в истории развития ребёнка записывают краткое заключение о том, как он перенёс прививку, а также отмечают необычные реакции на прививку и осложнения после неё. Необходимо иметь в виду, что ребёнок, посещающий дошкольное учреждение, склонен к частым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому осложнение в поствакцинальном периоде может быть связано не только с данной прививкой, но и возникшим после неё заболеванием ОРВИ.

Наблюдения и многочисленные данные отечественных и зарубежных спе­циалистов показывают, что дети с изменённой реактивностью при соблюдении определённых условий могут и должны быть успешно иммунизированы основны­ми вакцинами, предусмотренными прививочным календарём.

Дата добавления: 2015-06-04