Медикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

• Задачи лечения остеопороза:

❖ ликвидация жалоб (болевого синдрома);

❖ предотвращение костных переломов;

❖замедление или прекращение потери костной массы;

❖ нормализация показателей костного метаболизма;

❖ обеспечение нормального роста ребёнка.

Коррекция остеопороза в детском возрасте осложнена тем, что в отличие от взрослого пациента со сформированной костной тканью у ребёнка ещё только должно произойти накопление кальция в костях для создания в будущем пиковой костной массы.

Симптоматическое лечение предусматривает диету, сбалансированную по каль­цию, фосфору, белку, жирам, микроэлементам (см. раздел «Профилактика»).

• В качестве симптоматических анальгетических средств при острой боли используют:

❖ иммобилизацию (кратковременную, чаще на несколько дней, не более 2 нед);

❖ крайне осторожное вытяжение позвоночника под руководством опытного методиста по лечебной физкультуре;

❖ применение полужёсткого прилегающего корсета с захватом грудного и поясничного отделов позвоночника;

❖ мышечную релаксацию с применением препаратов, уменьшающих мышеч­ный тонус, но не более 3 дней;

❖ НПВП.

При хронической боли, которая, как правило, имеет меньшую интенсивность, особое значение приобретает щадящий двигательный режим с исключением резких движений, толчков, поднятия тяжестей. Необходима дозированная физи­ческая нагрузка в виде специальных упражнений для укрепления мышц спины, которая не только увеличивает устойчивость позвоночника, но и улучшает его кровоснабжение, препятствуя дальнейшему уменьшению костной массы. Показан лёгкий массаж, в том числе подводный.

Симптоматические средства лечения остеопороза, помимо анальгетиков, — пре­параты солей кальция.

Препараты кальция относят к группе медикаментов для дополнительного, но не основного лечения остеопороза.

• Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирова­ния:

❖ подавление повышенной костной резорбции;

❖ стимуляцию образования кости;

❖ нормализацию обоих этих процессов;

❖ нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D) (табл. 12-7).

Наряду с представленной классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление лекарственных средств по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей.

Препаратами первой линии считают:

❖ бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);

❖ кальцитонин;

❖ эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; <► активные метаболиты витамина D.

Таблица 12-7. Патогенетические препараты для лечения остеопороза

Классы препаратов	Препараты
Замедляющие костную резорбцию	Эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов Калыдитонины Бисфосфонаты Кальций
Стимулирующие образование кости	Фториды Паратгормон Гормон роста Анаболические стероиды Андрогены
Действующие на оба звена ремоделирова­ния костной ткани	Активные метаболиты витамина D Оссеин-гидроксиапатитный комплекс Иприфлавон Вещества, содержащие фосфаты, стронций, кремний, алюминий Тиазиды

Для остальных антиостеопоретических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей не доказано.

При глюкокортикоидном остеопорозе нарушены различные этапы обмена костной ткани, но у детей в большей степени усилены процессы резорбции. В этом случае с успехом применяют препараты первой и третьей групп.

Препараты последнего поколения бисфосфонатов (соли алендроновой, ризе- дроновой кислот) — самые сильные по действию на костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и уменьшают риск возникновения переломов, в том числе позвонков. Бисфосфонаты — препараты выбора, в том числе и у детей за рубежом. Их успешно применяют для лечения не только постменопаузального, но и глюко- кортикоидного остеопороза. Однако в России нет разрешения на использование данных бисфосфонатов в детском возрасте.

Препарат группы бисфосфонатов предшествующего поколения — этидроновая кислота отличается доступностью и дешевизной. Данные относительно его поло­жительного влияния на кость неоднозначны. Одни авторы считают, что эффектив­ность этидроновой кислоты при глюкокортикоидном остеопорозе очень мала (в тысячу раз меньше по сравнению с алендроновой кислотой). Другие исследова­тели показали, что этидронат достоверно, по их данным, уменьшает резорбцию кости лишь на четвёртом году лечения остеопороза.

Известно также, что этидроновая кислота при непрерывном использовании отрицательно действует на остеобласты, делая кость не только плотной, но и хрупкой (эффект «замороженной кости»). Чтобы избежать данного негативного влияния, рекомендуют назначать его по прерывистой схеме (единого протокола не существует), например, 2 нед принимать, 11 нед не принимать, повторяя циклы. Этот препарат традиционно используют, например, в Канаде, ряде других стран, но не применяют в США. Российские авторы в немногочисленных исследованиях показали эффективность прерывистой схемы этидроната в лечении остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями.

К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом относят кальцитонин (чаще всего используют кальцитонин лосося). Он облада­ет сильным воздействием на костную ткань. Препарат имеет 2 лекарственные формы — инъекционную (во флаконе) и назальный спрей. Эффект кальцитони- на, в том числе анальгетический, при парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инсталляции в носовой ход. Инъекционный кальцитонин более эффективен при остеопорозе позвоночника, чем при остеопорозе других костей, а интраназальный кальцитонин, по некоторым данным, обладает меньшей эффек­тивностью относительно воздействия на МПКТ позвоночника. Однако спрей при­менять удобнее, особенно у детей.

Несмотря на длительное использование в практике кальцитонина в форме назального спрея, единых рекомендаций по режиму его использования не суще­ствует. Одни авторы приводят данные о его положительном эффекте при еже­дневном назначении в течение одного года и даже 5 лет. Другие настаивают на различных интермиттирующих схемах, например, 1 мес — «оп» (назначать), 1 мес — «off» (не назначать) или 2 мес — «оп», 2 мес — «off». Повторять цикл они рекомендуют не менее 3 раз.

В литературе появилась информация о перспективной возможности использо­вания орального кальцитонина у взрослых пациентов, но пока эта лекарственная форма проходит клинические испытания.

В течение многих лет традиционно для лечения остеопороза применяли пре­параты витамина D. Их разделяют на 3 группы.

• Нативные витамины — колекальциферол (вигантол, витамин D,), эргокаль- циферол (витамин D₂).

• Структурные аналоги витамина D₂ (печёночные метаболиты) — дигидротахи- стерол (тахистин); 25-OH-D._{ (кальцидиол) — используют преимущественно при лечении гипокальциемии.

• Активные метаболиты витамина D — 1-альфа-ОН-Ц, (альфакальцидол), 1-альфа-25-ОН₂-О_ч — кальцитриол (рокальтрол).

Печёночный метаболит кальцидиол не имеет каких-либо преимуществ перед нативными формами витамина D. Считают, что возмещение дефицита витамина D нативными формами — не лечение, а диетическая рекомендация.

Зарубежными авторами показано, что нативные витамин D и печёночные мета­болиты даже в высоких дозах не способны увеличить минеральную плотность кости и предотвратить потерю костной массы, в том числе при глюкокортикоид- ном остеопорозе.

Кальцитриол обладает хорошей быстротой действия и узким терапевтическим диапазоном, поэтому при его применении существует высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препара­ты альфакальцидола.

Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма, не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего метаболического эффекта. Особенность этой формы состоит в том, что для превращения в конечный про­дукт [1-альфа-25-0Н-0._< (кальцитриол)] необходимо только гидроксилирование в печени в положении 25. Скорость такого превращения регулируется физиоло­гическими потребностями организма, что в определённой степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования не задействован.

Таким образом, лишь активные метаболиты витамина D действительно увели­чивают МПКТ и снижают риск переломов костей.

Альфакальцидол — единственное противоостеопоретическое средство, которое можно применять без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата (в боль­шей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей). Альфакальцидол в комбинации с карбонатом кальция успешно применя­ют для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Он выполняет роль «грузового лифта», доставляя кальций по «месту требования».

Своеобразным «прорывом» в лечении остеопороза в XXI в. стало появление лекар­ственной формы паратгормона. Он обладает двойным действием на кость — умень­шает резорбцию и обладает анаболическим действием (стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты.

Но инъекционный способ введения в течение 1 -1,5 лет ежедневно ограничивает его использование. К тому же появились данные, что при длительном применении паратгормона у крыс могут возникать остеосаркомы. Препарат очень перспекти­вен, но необходимо его дальнейшее изучение, особенно у детей.

Большинство исследований по лечению остеопороза основано на длительном применении 1 или 2 остеотропных препаратов, влияющих на один из многих механизмов развития заболевания. Учитывая гетерогенность и многофактор­ность в патогенезе остеопороза, физиологию костной ткани, в которой на протя­жении жизни происходят неразрывно связанные между собой процессы костной резорбции и костного формирования, представляется целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные стороны процесса костного ремо­делирования. Применяют схемы как одновременного длительного использования 2 или 3 препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование, так и последовательного их назначения. Можно использовать постоянный или прерывистый режимы лечения. Чаще комбинируют активные метаболиты вита­мина D с кальцитонином и бисфосфонатами, в том числе у детей. Например, при лечении кальцитонином возможно развитие гипокальциемии и вторичное повы­шение уровня паратгормона. Присоединение к лечению альфакалыдидола позво­ляет предотвратить эти нежелательные эффекты, потенциировать положительное действие кальцитонина.

Лечение остеопороза у детей представляет собой трудную, до конца не решён­ную задачу.

Для лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, у детей применяют бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция.

Применение гормональных препаратов (эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) в детском возрасте неприемлемо из-за нежелательного вмешательства в гормональный фон ребёнка или подростка.

Отечественные исследователи отмечают хороший лечебный эффект кальцито­нина при остеопорозе и альфакальцидола при остеопении у детей.

Препараты альфакальцидола безопасны, обладают хорошей переносимостью у детей, возможно их длительное применение.

Комбинированную терапию остеопороза у детей (как и у взрослых) используют весьма успешно, чаще сочетают кальцитонин-спрей с альфакальцидолом.

Таким образом, несмотря на большое количество лекарственных средств для лечения остеопороза на фармацевтическом рынке, в распоряжении практического педиатра имеется не так много препаратов первой линии. Среди них — бисфос­фонаты (на территории России только соли этидроновой кислоты), кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция. В доступной литературе не найдено чётких унифицированных рекомендаций к назначению дан­ных препаратов у детей, что требует дальнейшего исследования в этой области.

Дата добавления: 2015-06-04