ПАТОГЕНЕЗ. Костная ткань—динамическая система, в которой на протяжении жизни одно­временно протекают процессы рассасывания старой кости и образования новой

Костная ткань—динамическая система, в которой на протяжении жизни одно­временно протекают процессы рассасывания старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

В детском возрасте кость подвергается более интенсивному ремоделированию, особенно в периоды энергичного роста. Наиболее интенсивные процессы роста и минерализация кости происходят в периоды раннего возраста, препубертата. В пубертатный и постпубертатный периоды также происходит значительный рост скелета, костная масса продолжает увеличиваться.

Интенсивный рост с одновременным гистологическим созреванием создаёт для кости ребёнка особое положение, при котором она очень чувствительна к любым неблагоприятным воздействиям (нарушению питания, двигательного режима, состоянию мышечного тонуса, лекарственным препаратам и др.).

Постоянно происходящие процессы резорбции и образования новой костной ткани регулируются различными факторами.

❖ К ним относят:

- кальцийрегулирующие гормоны (паратгормон, кальцитонин, активный метаболит витамина D.₄ — кальцитриол);

- другие гормоны (ГК, андрогены надпочечников, половые гормоны, ти­роксин, СТГ, инсулин);

- ростовые факторы (инсулиноподобные ростовые факторы — ИРФ-1, ИРФ-2, ростовой фактор фибробластов, трансформирующий фактор ро­ста р, ростовой фактор тромбоцитарного происхождения, эпидермальный ростовой фактор);

- местные факторы, продуцируемые костными клетками (интерлейкины, простагландины, остеокластактивирующий фактор).

Значительный прогресс в понимании механизмов развития остеопороза был достигнут благодаря открытию новых членов семейства лигандов фактора некроза опухоли-а (остеопротегерина), новых рецепторов (рецепторы активации ядерного фактора транскрипции). Они играют ключевую роль в формировании, дифферен- цировке и активности костных клеток и могут быть молекулярными посредниками других медиаторов ремоделирования костной ткани.

Нарушение продукции перечисленных факторов, их взаимодействия, чувстви­тельности к ним соответствующих рецепторов приводит к развитию патологиче­ских процессов в костной ткани, наиболее частым из которых является остеопороз с последующими переломами.

Уменьшение костной массы при остеопорозе происходит вследствие дисбаланса процессов костного ремоделирования.

❖ При этом выделяют 2 главные патологические характеристики костного

обмена:

- остеопороз с высокой интенсивностью костного обмена, при котором уси­ленная резорбция не компенсируется нормальным или повышенным про­цессом костеобразования;

- остеопороз с низким костным обменом, когда процесс резорбции нахо­дится на нормальном или незначительно повышенном уровне, но имеется снижение интенсивности процесса костеобразования.

Оба вида остеопороза могут развиваться как различные ситуации у одного и того же больного.

Наиболее тяжёлый вариант вторичного остеопороза у детей развивается при лечении ГК. При этом большое значение имеют длительность терапии ГК, доза, возраст ребёнка, степень тяжести основного заболевания, наличие дополнитель­ных факторов риска развития остеопороза. Предполагают, что у детей «безопас­ной» дозы ГК относительно воздействия на костную ткань не существует.

Глюкокортикоидный остеопороз обусловлен биологическими эффектами есте­ственных гормонов коры надпочечников — ГК, в основе которых лежат молеку­лярные взаимодействия ГК с соответствующими рецепторами на клетках костной ткани.

Главная черта ГК — отрицательное влияние на оба процесса, составляющих основу ремоделирования костной ткани. Они ослабляют формирование кости и ускоряют костную резорбцию. Патогенез стероидного остеопороза многокомпо­нентен.

❖ С одной стороны, ГК оказывают прямое подавляющее влияние на функцию

остеобластов (клеток костной ткани, ответственных за остеогенез):

- замедляют созревание клеток-предшественников остеобластов;

- ингибируют стимулирующий остеобласты эффект простогландинов и ро­стовых факторов;

- усиливают ингибирующее действие паратгормона на зрелые остеобласты;

- способствуют апоптозу остеобластов, подавляют синтез костного морфо- генного белка (важный фактор остеобластогенеза).

Всё это ведёт к замедлению костеобразования.

❖ С другой стороны, ГК оказывают непрямое стимулирующее влияние на

костную резорбцию:

- замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки сли­зистой оболочки;

- уменьшают реабсорбцию кальция в почках;

- приводят к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии;

- это, в свою очередь, стимулирует секрецию паратгормона и усиливает ре­зорбцию костной ткани.

Потеря кальция обусловлена, главным образом, подавлением синтеза витами­на D и экспрессии его клеточных рецепторов.

Двойное влияние ГК на кость обусловливает быстрое развитие остеопороза, и как следствие, возрастающий риск переломов в течение первых 3-6 мес лечения ГК. Наибольшая потеря костной ткани (от 3-27 до 30-50%, по данным разных авторов) у взрослых и детей развивается также на первом году использования ГК. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрица­тельная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГК. У детей данное влияние усугубляется возрастными особенностями костной ткани, так как ГК действуют на растущую кость. Для глюкокортикоидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста.

При развитии остеопороза страдает и кортикальная, и трабекулярная костная ткань. Позвоночник почти на 90% состоит из трабекулярной ткани, в бедренной кости её содержание не превышает 20%. Структурные различия между кортикальной и трабекулярной костью заключаются в степени их минерализации. Кортикальная кость кальцифицирована в среднем на 85%, трабекулярная — на 17%.

Структурные особенности кости определяют её функциональные различия. Кортикальная кость выполняет механическую и защитную функции, трабекуляр­ная — метаболическую (гомеостатическую, поддерживающую постоянную кон­центрацию кальция и фосфора ремоделирующую).

Процессы ремоделирования протекают более активно в трабекулярной кости, поэтому признаки остеопороза, особенно при использовании ГК-препаратов, рань­ше появляются в позвонках, позднее - в шейке бедренной кости. Истончение трабекул и нарушение их структуры расценивают как основной дефект при остеопо- розе, так как в условиях нарушенного ремоделирования достаточное формирование новой качественной костной ткани невозможно, происходят костные потери.

Кортикальная кость истончается вследствие резорбционных полостей, что при­водит к порозности костной ткани. Потеря костной массы, порозность, появление микропереломов — основы для переломов костей непосредственно в детском воз­расте и/или в дальнейшем периоде жизни.

Дата добавления: 2015-06-04