Профилактика. В международной классификации болезней 10-го пересмотра представлено большое число рубрик, посвященных остеопорозу

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

КОДЫ ПО МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра представлено большое число рубрик, посвященных остеопорозу.

Наиболее частые формы остеопороза, возникающего в детском возрасте, можно отнести к рубрикам:

М81.4. Лекарственный остеопороз.

М80.4. Лекарственный остеопороз с патологическим переломом.

М81. Остеопороз без патологического перелома.

Остеопороз, по данным ВОЗ, занимает четвёртое место по зна­чимости проблемы (диагностики, лечения, профилактики) среди неинфекционных заболеваний у взрослых после болезней сердечно­сосудистой системы, онкологической патологии, сахарного диабета. Это объясняется его широкой распространённостью, многофактор­ной природой, частой инвалидизацией, а иногда смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости.

Эпидемиология остеопороза в педиатрической практике нахо-

профилактических учреждениях специальной диагностической аппаратуры, отечественных нормативов для оценки костной плотности, недостаточной осве­домлённостью практических педиатров о данной патологии у детей.

Последние сведения о частоте встречаемости остеопороза в детском возрасте имеют большой разброс — от 5 до 59%. Однако большинство отечественных авто­ров считают, что наибольшую частоту сниженной минеральной плотности костной ткани регистрируют у подростков. Эпидемиология переломов свидетельствует о том, что их максимум в детском возрасте приходится на 5-7, 13-14 лет и может быть обусловлен значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления с возрастом костной массы.

В литературе имеются сведения о связи профилактики остеопороза взрослых и накопления костной массы в детском возрасте. Авторы утверждают, что если минеральная масса кости в детстве была снижена на 5-10%, то в пожилом возрасте частота перелома шейки бедра увеличивается на 25-30%. В литературе приводят данные о прямой зависимости МПКТ женщин от потребления в детстве и юности продуктов питания, богатых кальцием, о возможности прироста пика костной массы у взрослых на 5-10% за счёт потребления возрастной нормы кальция в раннем детском возрасте. По данным зарубежных авторов, этого достаточно для двукратного снижения риска переломов в более поздние периоды жизни.

Важнейший физиологический этап развития скелета, определяющий прочность костей на протяжении всей жизни человека, — формирование пиковой костной массы. Её интенсивное накопление происходит именно в детском возрасте, осо­бенно в период полового созревания. Предполагают, что остеопороз чаще форми­руется в тех случаях, когда костная масса не добирает генетически обусловленной величины.

Таким образом, от состояния костной массы растущего организма во многом будут зависеть риск развития и степень тяжести остеопороза у взрослых в физио­логические периоды жизни (беременности, лактации, старения), при возможных заболеваниях, связанных с нарушением обмена кальция.

Основные меры профилактики остеопороза и переломов в детстве, следователь­но, и в трудоспособном, и в пожилом возрасте, включают обеспечение полноцен­ного питания. Адекватное потребление кальция — наиболее важный фактор для достижения оптимальной массы костей и их размера. Физиологические нормы потребления кальция представлены в табл. 12-1.

Таблица 12-1. Оптимальное потребление кальция в различные периоды жизни человека

Возрастные и физиологические периоды жизни человека	Потребность в кальции, мг/сут
Новорождённые и дети до 6 мес
1-5 лет
6-10 лет	800-1200
Подростки и взрослые до 24 лет	1200-1500
Беременные и лактирующие женщины	1200-1500
Женщины 25-50 лет, мужчины 25-65 лет
Женщины в постменопаузе, мужчины и женщины старше 65 лет

Однако при нарушениях процессов усвоения кальция его дополнительное поступление в организм не приведёт к значимому увеличению костной массы. ❖ Факторы, улучшающие всасывание кальция в кишечнике:

- обеспеченность витамином D (по 400-500 МЕ/сут), при его дефиците вса­сывается в 5-7 раз меньше кальция;

- оптимальное соотношение кальция и фосфора в пищевом рационе (2:1);

- оптимальное соотношение кальция и жира (0,04-0,08 г кальция на 1 г жира); при избытке жира в кишечнике образуются плохо растворимые кальциевые мыла, которые выводятся с калом, способствуя потере кальция.

о Алиментарные факторы, которые снижают всасывание кальция в кишечнике:

- пищевые волокна (в зерновых, фруктах, овощах);

- фосфаты (в рыбе, мясе);

- оксалаты (в какао, шоколаде, шпинате, щавеле).

Основными источниками кальция в питании являются молоко и молочные про­дукты, содержание кальция в которых представлено в табл. 12-2.

Таблица 12-2. Содержание кальция в основных продуктах питания

Продукт	Содержание кальция, г/100 г	Количество продукта, содержащее суточную норму кальция
Молоко, кефир 3,2%		650-1000 мл
Сметана 10%		1ООО-1300 мл
Творог 9%		500-730 г
Сыр твёрдый		100-120 г
Бобовые	115-150	500-1200 г
Овощи, фрукты	20-50	1500-6000 г
Шоколад молочный	150-215	500 г
Мясо	10-20	4000-12 000 г
Рыба	20-50	1500-6000 г
Хлеб	20-40	2000-6000 г

При невозможности восполнить потребности кальция с пищей необходимо здо­ровому ребёнку назначать препарат кальция. В табл. 12-3 представлено количе­ство элементарного кальция в разных его солях. Чаще используют карбонат, реже цитрат кальция, как правило, в комбинации с физиологической дозой витамина D (400 ME). Физиология обмена кальция такова, что максимальное его выведение происходит в ночное время. Именно поэтому принимать эти препараты целесоо­бразно вечером, лучше во время еды, тщательно разжёвывая.

Таблица 12-3. Содержание элементарного кальция в его различных солях

Соли кальция	Содержание элементарного Са в мг на 1 г соли кальция
Карбонат
Хлорид
Цитрат
Глицерофосфат
Лактат
Глюконат

Профилактику остеопороза необходимо начинать ещё в антенатальном перио­де, когда идёт активное отложение кальция в формирующейся костной ткани плода, требующее мобилизации кальция из организма матери. В связи с этим во время беременности потребности женщины в кальции, как и в белке, витаминах и других микронутриентах, возрастают.

Профилактика остеопороза в постиатальном периоде включает, прежде всего, сохранение грудного вскармливания. Кальций в грудном молоке содержится в относительно небольшом количестве (в 4 раза меньше, чем в коровьем молоке). Однако идеальное соотношение в нём кальция и фосфора, наличие лактозы, созда­ющей оптимальную рН кишечника, обеспечивают максимальную биодоступность минеральных солей для младенца.

При организации искусственного вскармливания следует использовать только адаптированные заменители грудного молока, соотношение кальция и фосфора в которых приближено к их соотношению в женском молоке и содержание витами­на D обеспечивает физиологическую потребность.

Рациональное введение прикорма (с 4-6 мес) — важный фактор профилактики остеопороза.

Другой важной составляющей профилактики остеопороза у детей является уме­ренная физическая нагрузка, причём именно динамическая, когда дети двигаются, а не статическая, когда ребёнок вынужден долго стоять или поднимать тяжести. Согласно многочисленным исследованиям, физические нагрузки для профи­лактики остеопороза у школьников должны включать ежедневные упражнения и/или занятия спортом не менее 60 мин. Интенсивность занятий может иметь умеренный или более энергичный характер (групповые игры с мячом, прыжки со скакалкой, бег и т.д.).

Таким образом, рациональное питание, обеспечивающее кальцием, витами­ном D, комплексом заменимых и незаменимых микронутриентов, в сочетании с умеренной физической нагрузкой — эффективные меры для профилактики остео­пороза у детей.

Профилактика вторичного остеопороза при различных заболеваниях зависит от многих факторов: тяжести и длительности патологического процесса, харак­тера терапии, возраста детей. Обязательно потребление суточной нормы кальция (пищевого и/или медикаментозного) в комбинации с витамином D в профилакти­ческой дозе (400 ME).

При использовании глюкокортикоидных препаратов с предполагаемой дли­тельностью лечения не менее 2 мес, независимо от дозы ребёнку необходимо сразу в профилактических целях назначать противоостеопоретические препараты. При суточной дозе ГК не более 0,5 мг/кг рекомендуется использование активных мета­болитов витамина D в дозе не менее 0,25 мкг/сут. Если суточная доза ГК состав­ляет не менее 1 мг/кг, целесообразно применение кальцитонина в виде интрана- зального спрея в дозе 200 МЕ/сут. Допустимо сочетание названных препаратов, которые потенцируют эффективность друг друга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации остеопороза, в том числе остеопороза в детском воз­расте, не существует. Разные подходы к классификациям остеопороза отражают различные патофизиологические, морфологические, этиологические крите­рии.

В практической деятельности врача чаще используют классификацию остеопо­роза, построенную по этиопатогенетическому принципу. Она предполагает раз­деление остеопороза на первичный, не обусловленный каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды, и вторичный, включающий воздействие перечисленных причин.

Данная классификация принята на заседании Российской ассоциации по остео- порозу (1997), дополнена Н.А. Коровиной и соавт. (2000). Классификация остеопороза.

• Первичный остеопороз.

❖ Постменопаузальный остеопороз (тип 1). о- Сенильный остеопороз (тип 2).

❖ Ювенильный остеопороз.

❖ Идиопатический остеопороз.

• Вторичный остеопороз.

❖ Связанный с заболеваниями эндокринной системы:

- эндогенным гиперкортицизмом (болезнью и синдромом Иценко-Кушинга);

- тиреотоксикозом;

- гипогонадизмом;

- гиперпаратиреозом;

- сахарным диабетом (тип 1);

- гипопитуиторизмом, полигландулярной недостаточностью.

❖ Связанный с ревматическими заболеваниями:

- ревматоидным артритом;

- системной красной волчанкой (СКВ);

- анкилозирующим спондилоартритом.

❖ Связанный с заболеваниями органов пищеварения:

- резецированным желудком;

- мальабсорбцией;

- хроническими заболеваниями печени.

❖ Связанный с заболеваниями почек:

- хронической почечной недостаточностью;

- почечным тубулярным ацидозом;

- синдромом Фанкони;

- фосфат-диабетом.

❖ Связанный с заболеваниями крови:

- миеломной болезнью;

- талассемией;

- системным мастоцитозом;

- лейкозами и лимфомами.

❖ Связанный с другими заболеваниями и состояниями:

- иммобилизацией (длительным постельным режимом, параличами);

- овариоэктомией;

- хроническими обструктивными заболеваниями лёгких;

- алкоголизмом;

- нервной анорексией.

- нарушением питания;

- трансплантацией почек.

о Связанный с генетическими нарушениями:

- несовершенным остеогенезом;

- синдромом Марфана;

- синдромом Элерса-Данлоса;

- гомоцистинурией.

❖ Связанный с применением медикаментов; -ГК;

- иммуносупрессантов;

- гепарина;

- алюминийсодержащих антацидов.

- противосудорожных препаратов.

- препаратов тиреоидных гормонов.

Необходимо отметить, что внедрение и совершенствование новых методов диагностики остеопороза позволило распознавать снижение МПКТ у детей при заболеваниях, не перечисленных в данной классификации.

• При ювенильном дерматомиозите, склеродермии (Голованова Н.Ю., 2006).

• При болезни Крона, неспецифическом язвенном колите (Яблокова Е.А., 2006).

• При гломерулонефрите (Игнатова М.С., 1989; Коровина Н.А., 2005).

• При синдроме Шерешевского-Тёрнера (Юрасова Ю.Б., 2008) и др. *»

Дата добавления: 2015-06-04