Инструментальные методы

Наиболее доступный метод инструментальной диагностики остеопороза — визуальная оценка рентгенограмм костей (при глюкокортикоидном остеопоро- зе — костей позвоночника).

❖ Характерные рентгенологические признаки снижения минеральной плотно­сти кости:

- повышение «прозрачности», изменение трабекулярного рисунка (исчезно­вение поперечных трабекул, грубая вертикальная трабекулярная исчерчен- ность);

- истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок;

- снижение высоты тел позвонков, их деформация по типу клиновидных или «рыбьих» (при выраженных формах остеопороза).

Однако при анализе рентгенографических снимков невооружённым глазом практически невозможно количественно оценить минеральную плотность костной ткани. Деминерализация кости может быть выявлена при рентгенографии в случае уменьшения плотности не менее чем на 30%. Рентгенографические исследования имеют большое значение при оценке деформаций и компрессионных изменений позвонков.

Более точны количественные методы оценки костной массы (денситометрия, от английского слова density — «плотность»). Денситометрия позволяет выявить костные потери на ранних стадиях с точностью до 2-5%. Различают ультразву­ковые, а также рентгеновские и изотопные методы (моно- и двухэнергетическая денситометрия, моно- и двухфотонная абсорбциометрия, количественная КТ).

Рентгеновские методы костной денситометрии основаны на передаче рент­геновских лучей из наружного источника через кость к детектору. Узкий пучок рентгеновских лучей направляют на измеряемый участок кости. Интенсивность пропущенного через кость пучка регистрируют детекторной системой.

❖ Основные показатели, определяющие минеральную плотность костной

ткани:

- минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в иссле­дуемом участке;

- минеральная плотность кости, которую рассчитывают на диаметр кости и выражают в г/см²;

- Z-критерий, выраженный в процентах от половозрастного норматива и в величинах стандартного отклонения (standard deviation) от среднетеорети- ческой нормы (SD, или сигма).

Первые 2 критерия — абсолютные показатели плотности кости исследуемого участка, Z-критерий — относительная величина. У детей и подростков используют только этот относительный показатель денситометрии.

У взрослых пациентов помимо Z-критерия рассчитывают Т-критерий, который выражают в процентах от пика костной массы у лиц соответствующих пола и расы в возрасте 40 лет (когда минеральный состав кости считают оптимальным), а также в величинах стандартного отклонения. Этот показатель — основной для оценки степе­ни выраженности деминерализации кости по критериям ВОЗ у взрослых.

Оба критерия (Z- и Т-) выражают в цифрах со знаками (+) или (-). Величину сигмы от -1 до -2,5 трактуют как остеопению, что требует обязательного про­филактического лечения и мониторинга, так как существует реальная опасность переломов.

При снижении костной плотности до значений, превышающих стандартное отклонение более чем на 2,5, риск переломов возрастает — состояние трактуют как остеопороз. При наличии перелома (переломов) и изменении Z-критерия, пре­вышающего стандартное отклонение более чем на 2,5 (например, -2,6; -3,1 и так далее) констатируют тяжёлый остеопороз (табл. 12-5).

Таблица 12-5. Диагностические «инструментальные» категории снижения минеральной плотности костной ткани

T-score или Т~ критерий	Диагноз	Риск переломов
От +2,0 до -0,9	Нормальная МПКТ	Низкий
От -1,0 до -2,49	Остеопения	Умеренный
От -2,5 или меньше без переломов	Остеопороз	Высокий
От -2,5 или меньше с переломами	Тяжёлый остеопороз	Очень высокий

Все приборы вычисляют Z- и Т-критерии в процентах и величинах стандартно­го отклонения от нормативных показателей сигмы.

Согласно более поздним исследованиям МПКТудетей (2003), были предложены другие денситометрические критерии оценки костной плотности. Констатировать «низкую костную плотность в соответствии с возрастом» или «ниже ожидаемых показателей для возрастной группы» следует при Z-критерии менее -2,0 SD (например, -2,1; -2,6 SD и т.д.).

Монофотонные и моноэнергетические денситометры удобны для скрининговых исследований, контроля лечения, но они могут определять минеральную костную плотность только в периферических отделах скелета (например, в лучевой кости). С помощью данного метода невозможно оценить костную массу в проксимальном отделе бедра, позвонках. Намного шире возможности двухфотонных и двухэнер- гетических костных денситометров.

Моно- и двухэнергетические (рентгеновские) денситометры обладают преиму­ществом перед фотонными, так как не требуют замены источника изотопов, обла­дают большой разрешающей способностью, имеют меньшую лучевую нагрузку.

Количественная КТ позволяет определить и измерить кортикальный и губ­чатый слои кости, представить истинную костную плотность. Точность метода высокая, однако лучевая нагрузка значительно превышает таковую при вышеопи­санных методах.

Ультразвуковая костная денситометрия основана на измерении скорости рас­пространения ультразвуковой волны в кости. В основном её используют в качестве скрининг-метода. В табл. 12-6 приведена сравнительная характеристика костных денситометров.

Какую же костную область должен выбрать педиатр для наиболее информатив­ного денситометрического исследования? Строгих рекомендаций не существует. Выбор участка измерения зависит от ряда факторов. Потеря костной массы про­исходит во всех участках скелета, но неравномерно. Целесообразно исследовать те кости, которые имеют больший риск перелома. Чаще рентгеновскую денсито- метрию проводят в области проксимальных отделов бедренных костей и пояс­ничного отдела позвоночника. Это обусловлено тем, что потери костной массы гетерогенны и между 2 точками определения существуют различия, требующие проведения 2 исследований одновременно.

Таблица 12-6. Сравнительная характеристика костных денситометров

Вид костного денситометра	Точность измерения, %	Участки измеряемой МПКТ в скелете	Время иссле­дования, мин	Лучевая нагрузка, мил­лирентген
Моноэнергетический		Средний и дистальный радиус кости	3-4	3-4
Двухэнергетический		Любой участок + морфометрия позвонков	6-15	2-3
Количественная КТ	5-7	Любой участок; даёт объёмный показатель; отдельно измеряет трабекулярную и кортикальную кость		100-1000
Ультразвуковой	3-4	Большеберцовая. пяточная кость	5-7	Нет

Поскольку ГК-терапия в большей степени влияет на МПКТ позвоночника, чем бедренной кости или предплечья, для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности его лечения целесообразно применять рентгеновскую двухэнерге- тическую денситометрию поясничных позвонков. Несмотря на использование в клинической практике, денситометрию костей предплечья не считают общепри­знанным методом, данные которого достаточны для окончательной постановки диагноза остеопороза.

Денситометрия выявляет наиболее достоверный фактор риска возникновения переломов — сниженную МПКТ. Именно поэтому её определение необходимо включать в перечень инструментальных исследований при подозрении на остео­пороз, при этом предпочтительнее использовать двухэнергетическую денситоме­трию костей позвоночника.

Согласно международным рекомендациям, определение МПКТ (позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) с помощью методов костной денситоме- трии следует проводить всем взрослым пациентам, которым планируется лечение ГК в дозе более 7,5 мг/сут в течение более 6 мес. Пациентам, не получающим тера­пию остеопороза, денситометрию следует повторять через каждые 6 мес, а у полу­чающих это лечение — не реже 1 раза в год. Данные рекомендации с некоторыми изменениями можно перенести на детский контингент.

По мере накопления исследовательского материала, посвященного остеопорозу, выяснилось, что возможны ситуации, когда в результате лечения остеопороза про­исходит увеличение МПКТ, однако частота переломов остаётся такой же высокой. Или наоборот, МПКТ не увеличивается, несмотря на специфическую терапию, при этом частота переломов достоверно уменьшается. Предполагают, что это может быть связано с изменением качества (микроархитектоники) кости, что невоз­можно протестировать современными методиками. Именно поэтому некоторые авторы называют денситометрию «суррогатным» методом определения фактора риска возникновения переломов, несмотря на специфичность и большую чувстви­тельность этого исследования.

Тем не менее костная денситометрия остаётся наиболее ценным инструмен­тальным методом диагностики остеопороза и профилактики переломов. Наиболее распространена классификация остеопороза ВОЗ, основанная на оценке денсито- метрического Т-критерия (для детей — Z-критерия).

В программное обеспечение костных денситометров включены нормативные показатели плотности костной ткани различных участков скелета в зависимости от пола и возраста, расы, рассчитанные на основе проведения больших популяци- онных исследований. На территории России денситометрические программы рас­считаны для обследования детей с 5-летнего возраста. Провести денситометрию у ребёнка моложе 5 лет невозможно, а с 5-летнего возраста допустимо только на аппарате, имеющем данную возрастную программу.

В ряде педиатрических исследований особое внимание было уделено анализу показателей МПКТ с учётом костного возраста и стадии пубертата по Tanner. При последующем пересчёте результатов обследования с учётом вышеуказанных пока­зателей были получены значимые отличия. Это связано с нередким несоответстви­ем биологического и паспортного возраста ребёнка, имеющего остеопороз.

Унифицированных рекомендаций относительно денситометрических исследо­ваний у детей не существует.

❖ Показаниями для проведения рентгеновской двухэнергетической абсорб­ционной денситометрии в детском возрасте могут быть:

- перелом (переломы), возникший при падении с высоты роста без ускорения;

- терапия ГК препаратами более 2 мес;

- наличие факторов риска развития остеопороза;

- контроль терапии остеопороза (не ранее чем через 1 год от начала лече­ния).

Дата добавления: 2015-06-04