Лечение. Мегалобластический криз

Мегалобластический криз

Инсульт

Гемолитический криз

Сопровождается резкой слабостью, бледностью, иктеричностью склер, могут быть боли в животе. В общем анализе крови отмечается снижение Ht до 15% и ниже, ретикулоцитоз. Через несколько дней гемолиз постепенно прекращается. При тяжёлой анемии показано переливание эритроцитарной массы.

Частое осложнение серповидноклеточной анемии у детей. Развивается вслед­ствие окклюзии крупных сосудов головного мозга, часто нескольких. Вероятность повторных инсультов высока. Регулярные переливания эритроцитарной массы, поддерживающие уровень Hb S не более 30%, существенно снижают риск развития повторных инсультов. При острых нарушениях мозгового кровообращения необ­ходимы срочное обменное переливание с использованием эритроцитарной массы, дегидратация с защелачиванием.

Вызван повышенной потребностью в фолиевой кислоте в результате усиленного эритропоэза, предотвращается профилактическим приёмом фолиевой кислоты внутрь.

Трансфузионная терапия при серповидноклеточной анемии чревата повыше­нием вязкости крови до тех пор, пока уровень Hb S не будет значительно снижен; Ht не должен превышать 25-30% перед началом трансфузии эритроцитарной массы. Неотложное переливание крови показано только при необходимости уве­личения транспортной функции крови без выраженного снижения уровня Hb S, например:

• при тяжёлой анемии;

• при секвестрационном кризе;

• при апластическом кризе;

• в случае кровопотери;

• перед оперативным вмешательством.

Постоянные переливания эритроцитарной массы проводит при необходимости снижения уровня Hb S менее 30% (инсульте, иногда при тяжёлом болевом кризе, беременности, перед оперативным вмешательством), для этого переливают эри- троцитарную массу из расчёта 10-15 мл/кг каждые 3-4 нед. Обменное перелива­ние быстро нормализует Ht и снижает уровень Hb S. Его проводят по жизненным показаниям:

• при остром грудном синдроме тяжёлого течения;

• при инсульте;

• при артериальной гипоксемии;

• рефрактерном приапизме;

• перед офтальмологической операцией;

• перед ангиографией сосудов головного мозга.

При развитии перегрузки железом проводится хелаторная терапия (см. раздел «Талассемии»),

Для длительного снижения уровня Hb S может быть использована фармаколо­гическая стимуляция синтеза фетального Hb, эффективная примерно в 80% случаев. С этой целью назначают гидроксикарбамид (гидреа*) в дозе 20-30 мг/кг в сутки постоянно, эффект дозозависимый.

Кроме того, применяют трансплантацию костного мозга.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Принято выделять несколько основных групп приобретённых гемолитических анемий:

• аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные продукцией антител против естественных антигенов мембраны эритроцитов;

• токсические (в том числе лекарственные) гемолитические анемии, обуслов­ленные воздействием препаратов, токсинов, ядов и других внешних факторов, способных вызвать гемолиз;

• микроангиопатические гемолитические анемии, обусловленные, как при­нято считать, повреждением эритроцитов отложениями фибрина в мелких сосудах.

Микроангиопатии встречаются в частности:

• при ДВС-синдроме;

• при ТТП;

• при гемолитико-уремическом синдроме;

• при тяжёлой АГ;

• при васкулитах;

• при эклампсии;

• при метастазирующих опухолях.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) обусловлены выработкой анти­тел против естественных антигенов мембраны эритроцитов с их последующей деструкцией клетками системы мононуклеарных фагоцитов. Реже, если аутоанти- тела способны активировать комплемент по классическому пути, происходит вну- трисосудистый лизис клеток-мишеней. Клиренс «сенсибилизированных» анти­телами клеток происходит преимущественно в селезёнке, в меньшей степени — в печени и периферических лимфатических узлах.

АИГА классифицируют в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител: температуры, при которой антитела реагируют с эритроцитами, и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называют антите­ла, связывающие эритроциты при температуре 36 °С, Холодовыми — реагирующие с эритроцитами при температуре не более 26 °С. Антитела, на холоде связываю­щиеся с эритроцитами, а в тепле — вызывающие гемолиз, называют двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты, то их называют агглютининами (полными или неполными), если они активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идёт о гемолизинах.

Согласно указанным признакам, выделяют следующие виды АИГА:

• с неполными тепловыми агглютининами;

• пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (АИГА с двухфазными гемо­лизинами Доната-Ландштейнера);

• с полными Холодовыми агглютининами.

Изредка тепловые агглютинины могут быть полными и принадлежать к клас­су IgM. Описаны также случаи комбинированных АИГА с тепловыми и Холодо­выми антителами, в частности, после инфекционного мононуклеоза, когда вирус Эпстайна-Барр активирует огромный пул В-лимфоцитов, продуцирующих широ­кий спектр антител.

По этиологии АИГА могут быть идиопатическими или вторичными по отно­шению к инфекциям, иммунодефицитным синдромам, аутоиммунным заболева­ниям, лимфопролиферативным синдромам [хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), лимфомы], опухолям, экспозиции к медикаментам.

376 БОЛЕЗНИ ЭРИТРОНА ДИАГНОСТИКА

Диагноз АИГА подтверждают положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) либо сенсибилизированной пробой Кумбса (полибрено- вый тест). Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позво­ляет определить изотип антител и фиксацию комплемента. При отрицательной пробе Кумбса выявление антител, связанных с эритроцитами, следует принимать во внимание только при наличии других признаков аутоиммунного гемолиза. Непрямая проба Кумбса, выявляющая антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови, не имеет отношения к диагнозу АИГА.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами — самая частая форма у взрос­лых и детей, хотя у последних, по некоторым данным, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия встречается не менее часто, но реже диагностируется. У детей АИГА с неполными тепловыми агглютининами чаще всего носит характер идиопа- тической, иммунодефицитные синдромы и СКВ — самые частые причины вторич­ной АИГА. У взрослых эта форма АИГА часто сопутствует другим аутоиммунным синдромам, XJIJI и лимфомам.

Антитела при АИГА с неполными тепловыми агглютининами относят к клас­су IgG, они не способны связывать комплемент. Соответственно, эритроциты выводятся из кровотока посредством их связывания и эритрофагоцитоза в основ­ном в селезёнке. По специфичности антитела часто направлены против детерми­нант, ассоциированных с комплексом Rh-антигенов.

Клиническая картина АИГА с неполными тепловыми агглютининами склады­вается из анемического синдрома (бледности, слабости, сердцебиения) и гиперби- лирубинемии (желтухи, потемнения мочи, изредка — синдрома сгущения жёлчи: болей в правом подреберье, резкого увеличения печени и жёлчного пузыря, пере­растянутых густой слоистой жёлчью). Реже отмечают боли в животе и пояснице, более характерные для внутрисосудистого гемолиза.

К лабораторным характеристикам АИГА относят:

• снижение содержания НЬ и Ht;

• гипербилирубинемию;

• повышение содержания ретикулоцитов.

При дебюте гемолиза и при эпизодах его усиления типичен гиперлейкоцитоз нередко до 20-25х10⁹/л с левым сдвигом. При дебюте АИГА иногда регистрирует­ся ретикулоцитопения вследствие быстрого клиренса ретикулоцитов антителами и запаздывания гиперплазии и гиперпролиферации эритроидного ростка костного мозга в ответ на гемолиз. Количество тромбоцитов, как правило, нормальное или незначительно повышено. Снижение концентрации тромбоцитов ниже 100х10⁹/л приводит к необходимости исключать синдром Фишера-Эванса, при котором АИГА сочетается с ИТП. Синдром Фишера-Эванса значительно более устойчив к терапии, чем «простая» АИГА. При дебюте АИГА содержание билирубина повышено как за счёт прямой, так и за счёт непрямой его фракции, в дальнейшем вследствие увеличения экспрессии белка MDR доминирует непрямой билирубин. Длительное повышение концентрации прямого билирубина характерно для мас­сивного гемолиза и развития синдрома сгущения жёлчи. У маленьких детей вслед­ствие резкого относительного преобладания массы функциональной печёночной паренхимы над массой циркулирующих эритроцитов концентрация билирубина может не повышаться даже при выраженном гемолизе.

Дата добавления: 2015-06-04