Клиническая картина. Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализа­ции амилоидных отложений, их распространённости

Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализа­ции амилоидных отложений, их распространённости. Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, долго протекают бессимптомно, как и старческий амилоидоз, при котором отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце нередко обнаруживают только на вскрытии.

Развёрнутой клиническая картина становится при поражении почек, наиболее частой локализации амилоида. Постепенное распространение амилоидных отло­жений и вовлечение в процесс сосудистой стенки обусловливают развитие веду­щих симптомов амилоидоза почек. К ним относятся нарастающая протеинурия с типичным возникновением нефротического синдрома, постепенное снижение кровотока, уменьшение клубочковой фильтрации, азотемия, нередко нефрогенная АГ. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут сохраняться проявления основного заболевания, при котором развился амилоидоз. Клиническая картина в этом случае приобретает своеобразный характер, при котором признаки нефропа- тии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны.

Протеинурия, важнейший и наиболее достоверный симптом амилоидоза почек, развивается при всех его формах, однако наиболее характерна и выражена при вторичном амилоидозе, когда он встречается в 64-72% случаев. Протеинурия может быть выявлена в разные сроки: как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило, протеинурия сохраняет­ся и при развитии ХПН, включая её терминальную стадию. Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиление выведения белка через ЖКТ) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией и связанного с ними отёчного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с выраженными отёками — характерный клинический признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая её, развивается диспротеинемия. Характер её может зависеть от особенностей того заболевания, при котором раз­вился амилоидоз, но часто и сам по себе амилоидоз сопровождается заметным, хотя и неспецифическим, изменением соотношения между различными фракция­ми белков плазмы. Одновременно с выраженной диспротеинемией у большинства больных наблюдаются изменённые осадочные пробы, а также увеличение СОЭ, что может быть следствием диспротеинемии.

Весьма частый признак выраженного амилоидоза — гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеи- дов и увеличением (3-липопротеидов и триглицеридов крови может быть весь­ма значительным, особенно у детей, хотя и не столь высокой степени, как при нефротическом варианте хронического гломерулонефрита. Гиперхолестеринемия обычно сохраняется у истощённых больных также в уремической стадии вместе с высокой протеинурией и отёками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отёков, состав­ляющих классический нефротический синдром, весьма характерно для ами­лоидоза почек. Нефротический синдром развивается в среднем у 60% больных амилоидозом почек. Нефротический синдром, обусловленный амилоидозом, может протекать классически или без отёков, а также в сочетании с АГ и при­знаками поражения печени, селезёнки, надпочечников, ЖКТ, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное развитие нефротического синдрома вслед за длительной стадией умеренной протеинурии, которая может протекать весьма длительное время. Это отличает амилоидоз почек от хронического гломе­рулонефрита, при котором нефротический синдром часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Следует отметить, что у некоторых боль­ных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания, может также казаться внезапным. Если предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, отёки и выраженная протеинурия могут быть ошибочно расценены, как признаки острого гломерулонефрита или обострения хронического. Возникновение нефротического синдрома, как и при других нефропатиях, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоидозе отличается стойкостью и рано появляющейся резистентностью к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны, но встречаются редко. Помимо протеинурии, обнаруживают ряд других изменений мочи, составляющих мочевой синдром. Они менее зна­чительны и, по сравнению с другими нефропатиями, мало выражены. Обычно, соответственно степени протеинурии, обнаруживаются гиалиновые и реже зерни­стые цилиндры, дающие резко положительную ШИК-реакцию. Они не обладают основными свойствами амилоида: метахромазией с кристаллическим фиолетовым и дихроизмом. Сравнительно часто, выявляют стойкую микрогематурию, иногда макрогематурию. Лейкоцитурия может встречаться с сопутствующим пиелонеф­ритом или без него. При амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе изучено недоста­точно, но отложение амилоида в мозговом веществе почек может привести к полиурии и резистентности к вазопрессину, затруднению реабсорбции воды в собирательных трубках и канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом. При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень гистологической загруженности их амилоидом. Экскреторная функция почек может быть сохранной при нефротическом синдроме, свидетельствующем о значительных отложениях амилоида. Обычно клинически почечная недостаточ­ность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии и характеризуется медленно развивающейся азотемией со всеми известными её симптомами. Часто она протекает в сочетании с большой протеинурией и отсутствием нефрогенной АГ. Быстрое падение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связа­но с тромбозом почечных вен, чему может способствовать резкое обезвоживание в результате бесконтрольного применения мочегонных средств. Клинические проявления поражения почек при наследственных формах амилоидоза во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетаются с поражением других органов и систем (симптомы периодической болезни, гипер­тонический синдром, различные аллергические проявления).

До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе не считалось характерным, так как обычно отмечается поражение других органов и систем (сердца, нервной системы, ЖКТ). При первичном амилоидозе, за исклю­чением локального, процесс всегда генерализованный, нередко с преобладающей патологией того или иного органа или системы.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдают у всех больных первичным амилоидозом. В процесс могут вовлекаться артериальные и венозные сосуды любо­го калибра. Патология сердца характеризуется большим числом неспецифических признаков: одышкой, сердцебиением, болями в груди, изменением границ и тонов, аритмиями, симптомами того или иного порока сердца или инфаркта миокарда, перикардита. ЭКГ-картина также разнообразна и неспецифична. Важно подчер­кнуть, что поражение сердца типично для первичного генерализованного амилоидо­за, и часто сердечная недостаточность бывает непосредственной причиной смерти. При неясной этиологии сердечной недостаточности, особенно у больных пожилого возраста, и устойчивости её к лечению всегда следует думать об амилоидозе сердца.

Поражение лёгких отмечается у половины больных и проявляется одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмония­ми, лёгочной недостаточностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и альвеолярно-капиллярного блока. Сочетание с сердечной недостаточностью утяжеляет картину заболевания и затрудняет диагностику лёгочной патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующая пневмония наряду с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз лёгких.

Более чем у половины больных имеются изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония кишечника и желудка амилоидные язвы с развитием перитонита и т.п. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями, длина языка может достигать при этом 15 см и более. Увеличение языка может вести к дизартрии, слюнотечению, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать и проглатывать пищу.

Поражение селезёнки и лимфатических узлов встречается также у половины больных. Выраженное увеличение лимфатических узлов обычно служит осно­ванием для того, чтобы заподозрить лимфогранулёматоз, саркоидоз, туберкулёз, однако стоит учитывать и вероятность амилоидного генеза увеличения последних. Вовлечение в процесс печени и селезёнки характеризуется увеличением и уплот­нением органов при небольшой болезненности и относительной сохранности функций. Казуистическими случаями может быть возникновение портальной гипертензии и печёночной недостаточности. Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и адинамии. АГ встречается крайне редко потому, что поражение почек, в отличие от вторичного амилоидоза, встречается реже (около 40%) и менее выражено.

При поражении поджелудочной железы возможны развитие латентного сахарно­го диабета и изменение активности панкреатических ферментов. Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уре­мической) стадии болезни.

При амилоидозе наблюдаются также гиперфибриногенемия, тромбоцитоз, анемия (чаще при ХПН или как проявление заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой плазмоцитоз, повышение содержания гексозаминов и снижение уровня кальция в сыворотке крови.

Дата добавления: 2015-06-04