Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до настоящего времени не решена во всём мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребёнку пересадки почки и создания дли­тельно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Принятие решения о заместительной почечной терапии должно быть своевременным, чтобы предотвратить необратимые последствия уремии для опорно-двигательного аппарата, задержку развития ребёнка и поражение внутренних органов.

Показания к началу заместительной почечной терапии у детей с ХПН:

• СКФ менее 10,5 мл/мин;

• возникновение симптомов уремии и её осложнений: перикардита, тошноты, рвоты, отёков, устойчивых к лечению, тяжёлого ацидоза, нарушений свёртывае­мости крови, нейропатии, выраженной БЭН при СКФ менее 15-20 мл/мин.

Нефрологическая служба должна иметь возможность использования всех трёх способов заместительной почечной терапии (перитонеального диализа, гемодиализа и трансплантации почки), что позволит выбрать оптимальный для пациента метод.

Для полноценного гемодиализа необходимо проведение сеансов длительностью 4-5 ч 3 раза в нед при условии тщательного контроля процесса, особенно у детей и больных с нестабильной гемодинамикой.

Абсолютных противопоказаний к гемодиализу нет, но возможны случаи, когда проведение сеанса невозможно по техническим причинам.

Противопоказания к выполнению гемодиализа:

• малая масса тела ребёнка и невозможность в связи с этим осуществить сосуди­стый доступ для обеспечения адекватного потока крови;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• геморрагический синдром (опасность тяжёлых кровотечений на фоне гепари- низации).

В этих ситуациях показано проведение перитонеального диализа. Перито- неальный доступ у детей легко выполним. Осложнения, связанные с катетером, как правило, не опасны для жизни. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ выполняют дома родители, процедура безболезненна и занимает мало вре­мени. Периодически (один раз в 2 нед) выполняют исследование крови, а также осмотр больного в клинике.

Преимущества перитонеального диализа:

• меньше ограничений по отбору больных детей по сравнению с гемодиализом (особенно это касается возраста и массы тела ребёнка);

• у больных на перитонеальном диализе отмечено лучшее сохранение остаточ­ной функции почек, чем у пациентов на гемодиализе. Именно поэтому пери­тонеальный диализ больше подходит больным со значительной остаточной функцией почек и возможностью её восстановления;

• по данным литературы, лучшие результаты трансплантации почки отмечены у больных, находившихся на перитонеальном диализе;

• перитонеальный диализ обеспечивает более высокое качество жизни: дети могут жить дома, посещать школу, вести активный образ жизни.

В качестве стартового метода лечения предпочтительно использовать пери­тонеальный диализ, способствующий сохранению остаточной функции почек и более благоприятный для сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

• негерметичность брюшной полости (наличие илеостом, дренажей, ранние сроки после лапаротомии);

• спаечный процесс и опухолевые образования в брюшной полости, ограничи­вающие её объём;

• гнойная инфекция брюшной стенки или перитонит.

Диализ у детей с ХПН обычно начинают только в целях последующей транс­плантации почек, так как сроки пребывания ребёнка на диализе ограничены. Следует помнить, что в сочетании с медикаментозным лечением он не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Именно поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации не превышало 1-2 лет, а при усилении отста­вания в физическом развитии, нарастании симптомов почечной остеодистрофии было значительно меньшим.

Трансплантация почки — оптимальный метод коррекции терминальной стадии ХПН у ребёнка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у детей не суще­ствует. К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачественные новообразования и неко­торые заболевания, сопровождающиеся высоким риском рецидива в трансплан­тате. Основной источник органов для детей — взрослые доноры. Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить её ребёнку даже младшего возраста. Пороговыми показателями ребёнка, после достижения которых возможна транс­плантация почки от взрослого донора, считают рост 70 см и массу 7 кг. Для транс­плантации почки используют как трупных, так и живых родственных доноров. Они должны быть совместимы с реципиентом по группе крови, иметь отрицательный перекрёстный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательно совпадение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA).

После пересадки почки ребёнок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения. Основной принцип режима иммуносупрессии — ком­бинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Их выбор зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов. Основываясь на этих принципах, ребёнку подбирают режим иммуносупрессии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на качество жизни.

Дата добавления: 2015-06-04