ПРОГНОЗ 1 страница

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении ХПН свидетельствуют отсутствие прогрессирующего повышения концентрации креатинина и азота мочевины в крови, анемии, остеоди- строфии и других осложнений ХПН, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.

Каждому из методов заместительной почечной терапии свойствен определён­ный период выживаемости, и трансплантацию также считают не конечным, а только одним из этапов лечения. После потери функции трансплантата возможен возврат на перитонеальный диализ или при потере функции брюшины — перевод на гемодиализ с последующей повторной трансплантацией. Современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной и полноценной жизни. Тем не менее ХПН считают про­грессирующим заболеванием и смертность среди детей, получающих диализ, в 30-150 раз выше, чем в общей популяции. На современном этапе ожидаемая про­должительность жизни для ребёнка, начавшего получать диализ до 14-летнего возраста, составляет около 20 лет (данные США). Именно поэтому диагностиче­ский и терапевтический подход к ХПН должен быть направлен на первичную про­филактику, диагностику на ранних стадиях и активное лечение на всех этапах.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Ермоленко В.М. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. - С. 596-682.

Зверев Д.В., Мазуров А.Л., Попа А.В., Харламова Т.Ю. Роль перитонеального диализа в лечении почечной недостаточности у детей // Нефрология и диализ. — 1999. — № 5. - С. 12-20.

Зверев Д.В. Чугунова О.Л., Руснак Ф.И. Хроническая почечная недостаточность // Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология. - РГМУ. - М., 2006. - С. 180-200.

Земченков А.Ю., Томилина Н.А. К/ДОКИ обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) // Нефрология и диализ. — 2004. - № 3. - С. 204-220.

Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. — М.: Медицина, 1989. - 456 с.

Игнатова М.С., 1]росман П. Хроническая почечная недостаточность у детей. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.

Молчанова Е.А., Валов А.Л. Результаты формирования регистра хронической почечной недостаточности у детей в 2000-2002 гг. // Нефрология и диализ. —2004. — № 3. — С. 221- 225.

Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. — М.: Медицина, 1991. - 288 с.

Папаян А.В., Панков Е.А. Клиническая нефрология детского возраста / Папаян А.В., Савенкова Н.Д. - СПб.: Сотис, 1997. - С. 637-690.

Руснак Ф.И. Роль диеты с ограничением белка в замедлении прогрессирования хрониче­ской почечной недостаточности у детей // Вопросы детской диетологии. — 2003. — № 3. - С. 40-43.

Тареева И.Е. Нефрология. - Т. 1,2. - М., 1995. - 910 с.

Aparicio М., Chauvenan P., De Precigout V. et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by supplement very low protein diet //J. Am. Soc. Nephrol. - 2000. - Vol. 11. - P. 708-716.

Brenner B.M., Meyer T.W., Hostetter T.N. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodinamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease // N. Engl. J. Med. - 1982. - P. 307-652.

Bunchman Т.Е. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age // Pediatr. Nephrol. - 1995. - Vol. 9. - P. 18-22.

Fogo А.В. Mechanisms of progression of chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2007. — Vol. 22. - P. 2011-2022.

NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evalution Classification Stratification // A.J. K. D. - 2002. - Vol. 39. - P. 1-266.

Peru2zi L., Gianoglio В., Porcellini G. et al. Neonatal end stage renal failure associated with maternal assumption of nimesulide as tocolytic // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 9. — P. 40.

Van Dyck M.. Sidler S„ Proesmans W. Chronic renal failure in infants: effect of strict conserva­tive treatment on growth // Eur. J. Pediatr. - 1998. - Vol. 157. - P. 759-762.

Warady B.A., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr. Nephrol. - 2007. - Vol. 22. - P. 1199-2009.

Глава 36

Мочекаменная болезнь

«Мочекаменная болезнь» («почечнокаменная болезнь», «уро- литиаз» и «нефролитиаз») — термины, которые определяют кли­нический синдром образования и перемещения камней в мочевой системе.

Мочекаменная болезнь - заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, связанным с различными эндогенными и/или экзогенными причинами, которое нередко носит наследственный характер и проявляется наличием камня в мочевыводящей системе или отхождением камня.

Мочевые камни (конкременты) — необычно твёрдые, нераство­римые вещества, образующиеся в системе прямых мочевых каналь­цев почек.

КОДЫ ПО МКБ-10

N20. Камни почки и мочеточника.

N20.0. Камни почки.

N20.1. Камни мочеточника.

N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.

N20.9. Мочевые камни неуточнённые.

N21. Камни нижних отделов мочевых путей.

N21.0. Камни в мочевом пузыре (исключено: коралловидные конкременты).

N21.1. Камни в уретре.

N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей.

N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточнённые.

N22. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных

в других рубриках.

N23. Почечная колика неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Уролитиаз — одно из самых распространённых урологических заболеваний с выраженной эндемичностью. Удельный вес мочека­менной болезни среди других урологических заболеваний состав­ляет 25-45%. Эндемичными районами по мочекаменной болезни считают ряд стран Северной и Южной Америки, Африки, Европы и Австралию. Мочекаменной болезнью ежегодно заболевают 0,1% всего населения земного шара. На нашем континенте чаще всего мочекаменную болезнь наблюдают среди населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала, Крайнего

Севера. В эндемичных районах отмечают высокую распространённость мочека­менной болезни и у детей. По данным многих авторов, мочекаменная болезнь у детей составляет в Таджикистане 54,7% всех урологических заболеваний детско­го возраста, в Грузии - 15,3% общего числа всех больных с заболеваниями моче­вой системы. В Казахстане мочекаменная болезнь у детей составляет 2,6% всех хирургических больных и 18,6% общего числа урологических больных.

Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но у детей и пожилых камни почек и мочеточников выявляют реже, а камни мочевого пузыря — чаще. В правой почке камни обнаруживают чаще, чем в левой. Двусторонние камни почек у детей наблюдаются в 2,2-20,2%, у взрослых — в 15-20% случаев. Мочекаменную болезнь регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорождённых, но чаще в возрасте 3-11 лет. У детей уролитиаз в 2-3 раза чаще обнаруживают у мальчиков.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют несколько этапов профилактики: первичная профилактика раз­вития мочекаменной болезни у детей с отягощённой наследственностью, при наличии факторов риска развития мочекаменной болезни, обменной нефропа­тии, исходом которой в ряде случаев может быть мочекаменная болезнь. Основа первичной профилактики мочекаменной болезни — безмедикаментозная тера­пия и, прежде всего, повышенный питьевой режим и диетические рекомендации с учётом варианта нарушения обмена веществ. Например, при дизметаболиче- ской нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией назначают капустно- картофельную диету. И только при отсутствии эффекта безмедикаментозной терапии используют лекарственные препараты с учётом варианта нарушения обмена или выявленных факторов риска. При абсорбтивной гиперкальциурии ограничивают употребление продуктов, содержащих кальций, применяют тиа- зидные диуретики. При дизметаболической нефропатии назначают антиокси- данты и мембраностабилизирующие вещества — витамины В₆, А и Е, ксидифон*, димефосфон*. а также фитопрепараты, предупреждающие кристаллообразова­ние в моче, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным свойства­ми (канефрон H*, цистон*, фиторен* и др.).

Для вторичной профилактики рецидивов камнеобразования (метафилактика) помимо безмедикаментозной терапии используют лекарственные средства. Кроме того, назначают препараты, позволяющие поддерживать оптимальный уровень рН в соответствии с вариантом нарушения обмена веществ (блемарен*. уралит⁴, цитратная смесь* и др.), курсами 2 раза в год литолитические препараты, такие как канефрон Н\ цистон*. фиторен*, листья кеджибилинга, пролит*, фитолизин*, цистенал*, спазмоцистенал*, уролесан*, экстракт марены красильной, ависан*, пинабин* и др. При наличии у пациента мочевой инфекции назначают лечение и проводят мероприятия по профилактике рецидивов.

Важную роль в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью и про­филактике рецидивного камнеобразования играет санаторно-курортное лечение. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменить рН мочи и её электро­литный состав. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путём при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По локализации в органах мочевой системы:

❖ в почках (нефролитиаз);

❖ мочеточниках (уретеролитиаз);

❖ мочевом пузыре (цистолитиаз).

• По виду камней:

❖ ураты;

❖ фосфаты;

❖ оксалаты;

❖ цистиновые камни и др.

• По течению болезни:

❖ первичное формирование камней;

❖ рецидивное (повторное) формирование камней.

• Особые формы мочекаменной болезни:

❖ коралловидные камни почек;

❖ камни единственной почки;

❖ мочекаменная болезнь у беременных.

ЭТИОЛОГИЯ

Не существует единой теории этиологии мочекаменной болезни, поскольку в каждом конкретном случае можно выявить свои факторы (или группы факторов) и заболевания, приведшие к развитию метаболических нарушений, таких как гиперурикурия, гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперфосфатурия, изменение ацидификации мочи, и возникновению мочекаменной болезни. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отводят ведущую роль экзоген­ным факторам, другие — эндогенным причинам. В табл. 36-1 суммированы основ­ные этиологические факторы развития мочекаменной болезни.

Таблица 36-1. Этиологические факторы развития мочекаменной болезни

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
наследственные	приобретённые
Наследственные нарушения уро- динамики верхних и/или нижних мочевых путей; наследственные тубулопатии; наследственные нарушения активности ферментов, гормонов или дефицит/избыток витаминов	Инфекция мочевой системы; заболевания пищеварительного тракта, печени и жёлчных путей; врождённые и приобретенные нарушения уро- динамики верхних и/или нижних мочевых путей; длительная или полная иммобилизация; вторичные нарушения активности ферментов, гормонов или дефицита/избытка витаминов; вторичные тубулопатии; заболевания, приводящие к мочекаменной болезни (остеопороз, лейкемия, метастазы в кости, множественная миеломная болезнь и др.)	Климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режимы населения; условия быта и труда, включая экологические и профессиональные вредности; ятрогенные факторы

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез мочекаменной болезни разные авторы связывают с одной из трёх основных гипотез:

1) усиленной преципитации-кристаллизации;

2) формирования матрицы — ядрообразование;

3) недостаточности ингибиторов кристаллизации.

В первой гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркивают значение перенасыщения мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов. Такой механизм, очевидно, преобладает в ряде случаев (цистинурия, уратурия, трипельфосфатная кристаллурия и т.д.). Однако этим нельзя объяснить происхождение оксалатно-кальциевого камнеобразования, при котором экскре­ция основных камнеобразующих компонентов практически не повышена. Кроме того, возможно транзиторное повышение концентрации камнеобразующих соеди­нений, которое не всегда можно уловить.

Матричная гипотеза камнеобразования основана на предположении, что ряд органических субстанций вначале формирует ядро, на котором в дальнейшем про­исходит рост камня вследствие преципитации кристаллов. К таким субстанциям некоторые авторы относят мочевой микроглобулин, коллаген, мукопротеиды и т.д. Несмотря на то что мочевой микроглобулин всегда обнаруживают в почечных камнях, нет доказательств его первичной роли в образовании конкрементов. Моча может удерживать в растворённом состоянии значительно большее количество солей, чем водные растворы, в связи с наличием в ней ингибиторов кристалло­образования.

Третья гипотеза связывает развитие мочекаменной болезни с отсутствием ингибиторов даже при нормальной концентрации солей в моче. Однако нет дока­зательств отсутствия какого-то одного ингибитора при камнеобразовании или постоянного дефицита основных ингибиторов кристаллообразования у больных мочекаменной болезнью.

Упомянутые гипотезы камнеобразования, несомненно, отражают некоторые механизмы развития мочекаменной болезни.

Однако совершенно необходимо рассматривать патогенез камнеобразования с точки зрения источников происхождения значительных количеств кристал­лоидов, матричных субстанций, причин снижения концентрации экскретируемых с мочой ингибиторов кристаллообразования.

Повышение камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к увеличе­нию их выделения почками — основным органом, участвующим в поддержании гомеостаза, — и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе соли выпа­дают в виде кристаллов, что в дальнейшем служит фактором образования снача­ла микролитов, а затем за счёт оседания новых кристаллов — мочевых камней. Однако моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характе­ра питания, климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит. Наличие только одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для развития мочекаменной болезни необходимы и другие факторы, такие как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т.д. Кроме того, в моче присутствуют вещества, способствующие поддержанию солей в растворённом виде и препятствующие их кристаллизации: цитрат, ионы магния, цинка, неорганический пирофосфат, гликозаминогликаны, нефрокальцин, белок Тамма-Хорсвалля и т.д. Низкая концентрация цитрата может быть идиопатиче- ской или вторичной (метаболический ацидоз, снижение калия, приём тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальциевый ацидоз, диарея). Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% реабсорбиру­ется в проксимально-извитых канальцах. Большинство вторичных причин при­водит к снижению выделения цитрата с мочой за счёт усиленной реабсорбции в проксимально-извитых канальцах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Камни в почках могут быть бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании почек, которое нередко проводится по другим причинам. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический симптом почечных камней — периодическая мучительная боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распро­страняется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны также рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость. Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует тупая боль в боку. Пациент с почечной коликой выглядит тяжелобольным и бес­покойным, поворачивается с боку на бок, пытаясь облегчить боль. Частый сим­птом при почечной колике — гематурия различной степени выраженности вплоть до развития макрогематурии. Иногда отмечают лихорадку и озноб. Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая пальпация усиливает дискомфорт больного, но болезненность при внезапном ослаблении давления отсутствует. Возможна инфекция мочевых путей. Обструкция мочевыводящих путей, если она есть, обычно односторонняя. Однако у детей раннего возраста типичная класси­ческая картина почечной колики встречается редко, обычно отмечают лихорадку, признаки интоксикации, беспокойство и рвоту. В этом случае диагноз можно поставить только после комплексного обследования ребёнка.

У детей конкременты мочевого пузыря клинически проявляются болями в животе, дизурическими явлениями (задержкой мочеиспускания, учащённым и болезненным мочеиспусканием). У 10% детей камни и песок отходят самопро­извольно. Конкременты мочевого пузыря чаще бывают фосфатными или сме­шанными, желговато-белого цвета, обычно больших размеров, нередко плотно фиксированы к слизистой мочевого пузыря (лигатурные). В большинстве случаев выявляют бактериурию и непостоянную лейкоцитурию. При анализе родослов­ных в семьях детей с камнями мочевого пузыря наследственная предрасположен­ность к заболеваниям почек не выявлена.

Наиболее тяжелое течение мочекаменной болезни отмечают у детей с коралло­видными камнями и множественным рецидивным камнеобразованием в почках. В этих группах преобладают мальчики (4:1). Почти у всех детей конкременты обнаруживают в дошкольном возрасте при упорно прогрессирующем увеличении размеров камня или количества рецидивов конкрементов в почке. Коралловидное камнеобразование чаще всего протекает бессимптомно, выявляется случайно уже при резком снижении функции поражённой почки. Для всех детей с коралловидны­ми камнями характерно упорное торпидное течение и малоэффективная терапия пиелонефрита. Нередко у таких детей отмечается наличие ХПН с уменьшением гломерулярной фильтрации на 20-40%. У части детей рентгенологически выявля­ют аномалии строения почек. По данным родословных, в 40% случаев отмечают наследственную предрасположенность к мочекаменной болезни по линии матери.

У детей с одиночными камнями почек и мочеточника конкременты различ­ной локализации и степени плотности хорошо определяются рентгенологически. Конкременты нередко вызывают нарушения функций почек, расширение и дефор­мацию чашечно-лоханочной системы. У детей с одиночными камнями в почках нередко отмечают самопроизвольное отхождение конкрементов. Благодаря эла­стичности и меньшей ригидности тканей мочевых путей особенностями симптома­тики у детей считают меньшую частоту и тяжесть некупирующихся почечных колик и относительно более частое отхождение камней небольших размеров и песка. Конкременты у детей чаще бывают фосфатно- или оксалатно-кальциевыми.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика

Изучают мочевой осадок, обращая особое внимание на солевые кристаллы. Кристаллы моногидрата оксалата кальция овальной формы, похожи на эритро­циты. Кристаллы дигидрата оксалата кальция пирамидной формы и напоминают конверт. Кристаллы фосфата кальция слишком малы для обнаружения в обычном световом микроскопе и подобны аморфным осколкам. Кристаллы мочевой кисло­ты также обычно напоминают аморфные осколки, но для них характерен жёлто- коричневый цвет. Несколько реже дигидраты мочевой кислоты могут быть ром­бовидными или напоминать шестигранные ромбы на колоде карт. В нормальной моче можно обнаружить любой из этих кристаллов, их наличие не считают диа­гностическим признаком болезни. Однако цистиновые кристаллы всегда означают цистинурию. Цистиновые кристаллы — плоские шестиугольные пластинки, подоб­ные бензольным кольцам, но в отличие от них кольца цистиновых кристаллов могут иметь равные или неравные грани. Кристаллы фосфата аммония с магнием по форме напоминают прямоугольные призмы, похожие на «крышки гроба».

При наличии камней (самопроизвольно вышедших или полученных в резуль­тате оперативного вмешательства) определяют их химический состав. По составу камни — смесь минералов с органическими веществами, чаще всего в них выяв­ляют оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Реже встречаются цистиновые, ксан- тиновые, белковые, холестериновые камни. Камни, как правило, слоистые, число камнеобразующих минералов не более 3, остальные минералы обнаруживают в виде примесей.

Оксалатные камни

Эти камни образованы кальциевыми солями щавелевой кислоты, плотные, чёрно-серые, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в темно-коричневый или чёр­ный цвет.

Фосфатные камни

Содержат кальциевые соли фосфорной кислоты. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая, форма разнообразная, консистенция мягкая. Они белые или светло-серые, образуются в щелочной моче, быстро растут, легко дробятся.

Уратные камни

Состоят из мочевой кислоты или её солей. Камни жёлто-кирпичные, твёрдой консистенции, с гладкой поверхностью.

Карбонатные камни

Образованы кальциевыми солями угольной кислоты. Они белые, с гладкой поверхностью, мягкие, различной формы.

Цистиновые камни

Состоят из сернистого соединения аминокислоты цистина. Они жёлтовато- белые, округлой формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

Белковые камни

Образуются, главным образом, из фибрина с примесью солей и бактерий. Небольшого размера, плоские, мягкие, белые.

Холестериновые камни

Состоят из холестерина, встречаются в почках очень редко. Они чёрные, мяг­кие, легко крошатся.

Инструментальные методы

Для диагностики мочекаменной болезни широко используют рентгенологиче­ские методы исследования. На рентгенограммах почек, мочеточников и мочевого пузыря выявляют кальциевые камни, но без дифференцировки их типов. На рент­генограммах почек, мочеточников и мочевого пузыря в сочетании с томограмма­ми или использованием цифровых методов изображения почек, мочеточников и мочевого пузыря легче определить локализацию почечных камней и их идентифи­цировать. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные, с чёткими границами. Цистиновые камни слабо видны, мягкие и восковидные. Струвитные камни (из фосфата магния и аммония) — неправильной формы, плотные. Мочекислые камни прозрачны в рентгеновских лучах и не видны на рентгенограммах почек, мочеточ­ников и мочевого пузыря.

Внутривенная пиелография

Помогает уточнить локализацию камней в мочевых путях, степень обструкции и функции почек. Рентгенопрозрачная обструкция, обнаруживаемая на пиело- грамме, предполагает наличие мочекислого камня. Однако может потребоваться неконтрастная KT-сканограмма для исключения злокачественной опухоли эпи­телия мочевых путей. При исследовании почечных камней диагностическая цен­ность ультразвуковой эхографии меньше.

Ультразвуковое исследование органов мочевой системы Позволяет определить обструкцию, а также размер и расположение более круп­ных камней. Цистоскопия

Показана для выявления и извлечения камней из мочевого пузыря, а также уда­ления из мочеточников камней, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.

Дифференциальная диагностика

При наличии признаков почечной колики необходимо исключать заболевания, протекающие с болевым синдромом [желчнокаменную болезнь, острый аппенди­цит, инфаркт миокарда, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатит, псоас-абсцесс, острый или обострение хронического пиелонефрита, уротуберкулёз, папиллярный некроз, опухоли почек, инфаркт почки, тромбоз почечных и печёночных вен, а у лиц женского пола (особенно в подростковом воз­расте) — гинекологические заболевания: острый аднексит, внематочную беремен­ность, кисты яичников, эндометриоз и др.].

Примеры формулировки диагноза

Мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, рецидивное фор­мирование камней. Вторичный обструктивный пиелонефрит, рецидивирующее течение, активная фаза, функция почек сохранна.

Мочекаменная болезнь, камень мочевого пузыря (1,0x0,4 см), первичное кам- необразование.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение и профилактика мочекаменной болезни у детей и взрослых остаётся по-прежнему трудной задачей. Лечение больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, проводят комплексное лечение.

Ввиду того что многие вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни не разрешены, удаление камня из почки оперативным путём не означает излече­ния больного.

Цели лечения

Консервативное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания, а также способствует отхождению мелких конкрементов до 5 мм. Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате вос­палительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к опе­ративному лечению нефроуретеролитиаза.

Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетиче­ского питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения.

Показания к госпитализации

Показания для срочной госпитализации и неотложной операции при мочека­менной болезни:

❖ камни в обоих мочеточниках;

❖ камень мочеточника единственно функционирующей почки;

❖ камень лоханки, осложнённый острым пиелонефритом;

❖ макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной тера­пии;

❖ анурия или острая задержка мочи, причина которых — камни в мочевых путях.

Показанием к госпитализации могут служить приступ почечной колики, осо­бенно не снимаемый спазмолитическими препаратами, наличие коралловидного камня, для решения вопроса о тактике ведения и часто или непрерывно реци­дивирующий пиелонефрит у пациента с мочекаменной болезнью. Кроме того, необходимо госпитализировать детей в целях проведения дифференциального диагноза и установления причин камнеобразования, в частности, для исключения наследственных и эндокринных заболеваний и дальнейшего подбора терапии (консервативной и/или хирургической).

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Её назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. Важную роль в терапии, и особенно для профилактики мочека­менной болезни у детей, играет диета, включающая ограничение оксалогенных (лиственные овощи) и содержащих ураты (мясо птицы, шпроты, субпродукты) продуктов и высокожидкостный питьевой режим.

Медикаментозное лечение

Умеренное гипокальциемическое действие оказывают витамины А и Е, которые тормозят процессы перекисного окисления липидов, снижают концентрацию сво­бодных радикалов кислорода, в то время как недостаточность витамина Е усили­вает метастатическую кальцификацию аорты, сердца и почек.

В последние годы для подавления резорбции костной ткани и развития гипер­кальциемии применяют различные бисфосфонаты — синтетические аналоги есте­ственных неорганических пирофосфатов, принимающих участие в обмене кальция и фосфора в организме. Показано, что использование отечественного бисфосфо- ната — ксидифона* (калия и натрия этидроната) приводит к нормализации целого ряда патологических изменений в обмене кальция.

Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купи­рованию почечной колики и литолитические препараты.

Ниже приведены наиболее часто применяемые препараты для лечения мочека­менной болезни у детей и взрослых.

❖ Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и ощелачи­вания мочи. Лекарственному литолизу подвергают уратные и смешанные камни. Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо создать постоянно повышенные значения рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигают приёмом цитратных смесей. Лекарственный литолиз камней другой химической структуры считают лишь вспомогатель­ным методом лечения (например, для достижения наилучшей дезинтеграции при литотрипсии, отхождения резидуальных фрагментов). Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к раство­рению уратов, микрокальцинатов, в первую очередь, оксалатных камней, смешанных магний-аммониево-фосфатных, способствуя торможению кам­необразования. Лечение препаратами цитрата способствует формированию высокорастворимых комплексов с кальцием, увеличивая тем самым ингиби- рующую активность мочи.

<> Цитратные смеси:

- блемарен*;

- уралит У*.

❖ Растительные литолитические препараты:

- гинджалелинг⁴;

- кеджибилинг*;

- цистон*;

- канефрон Н*;

- фитолизин*;

- цистенал*;

- спазмоцистенал*;

- уролесан⁴;

- экстракт марены красильной;

- ависан*;

- пинабин*.

• Спазмолитические препараты. Препараты этой группы применяют в качестве терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, умень­шают отёк тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с НПВП. Для лечения мочекаменной болезни применяют как нейротропные, так и мио- тропные спазмолитики. Наиболее часто в России применяется препарат дротаверин.

Дата добавления: 2015-06-04