ПРОГНОЗ 5 страница

Важную роль в развитии ЯБ играют нервно-психические нарушения, влияющие на функцию иммунной системы. Влияние стрессового фактора установлено у 65% хелйкобактер-позитивных и у 78% хеликобактер-негативных детей с ЯБ.

Нейроэндокринные факторы реализуются через механизмы APUD-системы (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецисгокинин, мотилин, энкефали- ны, ацетилхолин). Гастрин представляет собой кишечный гормон, продуцируемый G-клетками желудка под действием ацетилхолина (характеризует действие блуж­дающего нерва), продуктов частичного гидролиза белков пищи, специфического «гастрин-рилизинг-пептидао (бомбезина) и растяжения желудка. Гастрин стиму­лирует желудочную секрецию (превосходит гистамин в 500-1500 раз), способству­ет гиперплазии фундальных желёз желудка, оказывает ульцеропротективное дей­ствие. Гиперпродукция гастрина или гистамина могут быть признаком синдрома Золлингера-Эллисона, мастоцитоза.

Ацетилхолин также служит индуктором повышения продукции гистамина ECL-клетками (Entero-chromaffine-Iike cell), что приводит к гиперсекреции и гипе- рацидности желудочного сока и снижению резистентности слизистой оболочки желудка к ацидопептической агрессии.

Соматостатин тормозит желудочную секрецию, подавляя продукцию G-клетками гастрина, увеличивая объём продукции бикарбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение рН в двенадцатиперстной кишке.

Происходит изучение роли мелатонина в развитии и течении язвенного про­цесса. Мелатонин — гормон эпифиза (шишковидного тела), синтезируемый также энтерохромаффинными клетками (ЕС-клетками) ЖКТ. Доказано участие мелатонина в регуляции биоритмов организма, антиоксидантные и иммуномоду- лирующие эффекты, влияние на моторику ЖКТ, микроциркуляцию и пролифера­цию слизистой оболочки, способность угнетать кислотообразование. Мелатонин влияет на органы ЖКТ как непосредственно (взаимодействуя с собственными рецепторами), так и путём связывания и блокады рецепторов гастрина.

В патогенезе участвует не только увеличение секреции интестинальных гормо­нов, но и генетически обусловленная гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину, гистамину.

Алиментарные факторы реализуются при нарушении диеты: нерегулярном питании, употреблении жареной, копчёной пищи, использовании продуктов с большим содержанием соли, экстрактивных веществ, консервантов, усилителей вкуса.

Главным фактором хронического ульцерогенеза считают воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вызываемое и поддерживаемое Я. pylori. Регулярно публикуют данные о том. что язвенная болезнь относится к гастри- тассоциированным болезням. Я. pylori контактирует с цитокинами, выделяемыми различными клетками эпителия слизистой оболочки, в первую очередь с интер- лейкином 8, изменяющим показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Возникновение или рецидив ЯБ могут быть вызваны продолжающимся воздействием изменённых сигнальных систем, запущенных Я. pylori, даже если возбудитель подвергся эра- дикации.

Патогенез ЯБДК всё ещё недостаточно изучен. Актуальна концепция смеще­ния равновесия между агрессивными и защитными факторами, что вызывает повреждение слизистой оболочки. К агрессивным относят кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактериоз, а к защитным — слизь желудка и две­надцатиперстной кишки (гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.), высокую репаративную активность слизистой оболочки при условии адекватного кровоснабжения.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что индивидуальные разли­чия составляющих естественной резистентности позволяют нейтрализовать или уменьшить «агрессивность» того или иного фактора риска (генетическая предрас­положенность, нарушение равновесия между факторами агрессии или защиты), а также инактивировать воздействие триггеров, изолированно не способных при­вести к развитию ЯБ.

Доказана значительная роль вегетативного дисбаланса в развитии ЯБ (провока­ция изменений гомеостаза, повышение интенсивности местных факторов агрессии и снижение защитных свойств слизистого барьера, гипергемокоагуляция, сни­жение иммунологической резистентности и активизация местной микрофлоры, нарушение моторики).

Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации (депрес­сия) через повышение тонуса парасимпатической нервной системы приводят к желудочной гиперсекреции и формированию язвенного дефекта в двенадцати- перегной кишке. В свою очередь, длительное течение ЯБДК способствует фор­мированию психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии, прогресси- рованию вегетативных нарушений в системе серотонина, усугубляющих течение патологического процесса. Язвообразованию способствуют как ваготония (путём стимуляции желудочной секреции), так и симпатикотония (нарушение микроцир­куляции в стенке органа).

Врождённая гиперплазия продуцирующих гастрин G-клеток антрального отде­ла желудка и двенадцатиперстной кишки способствует гипергастринемии и желу­дочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в две­надцатиперстной кишке.

Колонизация Я. pylori антрального отдела желудка у пациента с повышенной чувствительностью приводит к развитию G-клеточной гиперплазии, желудочной гиперсекреции, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и форми­рованию язвенного дефекта. Возможность и последствия колонизации Я. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от особенно­стей макроорганизма, в том числе от состояния иммунной системы, особенностей штамма Н. pylori (факторы патогенности).

Влияние иммунных факторов на развитие ЯБ обусловлено как дефектами иммунной реактивности организма (наследственными или приобретёнными), так и воздействием факторов патогенности Я. pylori, нарушением биоценоза верхних отделов ЖКТ.

Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциирован­ной с инфекцией Я. pylori, продемонстрировали нарушения иммунного статуса, обусловленные дисбалансом в системе цитокинов (интерлейкины 1, 4, 6, 8, 10 и 12, трансформирующий фактор роста-p, интерферон-у), повышением содер­жания антител класса IgG к тканевым и бактериальным антигенам, усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода. Обнаруженную у детей с ЯБДК продукцию антител класса IgG к структурам тканей организма (эластину, коллагену, денатурированной ДНК) и антигенам тканей ЖКТ (желудок, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа) можно считать признаком аутоиммун­ного генеза обострения заболевания. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании Я. pylori доказана и у взрослых. Усиление продукции актив­ных форм кислорода нейтрофилами у детей с ЯБДК свидетельствует об участии секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические симптомы ЯБДК многообразны, а типичная картина формируется не всегда, что значительно затрудняет диагностику.

Ведущая жалоба при ЯБДК - боль различной выраженности, зависящая от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндо­кринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, выраженности функциональных нарушений ЖКТ. Обычно боль локализована в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу. В типичном случае боль интенсивная, возникает регулярно, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приёме пищи. Возникает так называемый мойниганов- ский ритм боли (голод — боль — приём пищи — светлый промежуток — голод — боль и т.д.).

Диспептические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболева­ния частота диспептических симптомов возрастает. У части больных отмечают снижение аппетита, задержку физического развития, склонность к запорам или неустойчивый стул.

По мере прогрессирования ЯБДК усугубляется эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушен сон, характерна повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние.

Установлено, что взаимосвязи клинических симптомов и стадии ЯБДК нет даже при типичной клинической картине заболевания у 50% больных, а у четверти пациентов течение бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика.

Чаще всего первые эпизоды болей в животе у 43% больных возникают в возрас­те от 7 до 9 лет, почти во всех случаях без явной причины. У большинства детей боли несистематические и нечёткие. Жалобы на диспептические расстройства при первом поступлении отмечают у 24% детей. При пальпации живота болезненность обнаруживают у 70% больных, чаще в эпигастральной области.

Рецидив ЯБДК имеет аналогичную клиническую картину, однако жалобы на боли в животе возникают реже (менее больных), а пальпация живота болезненна примерно у 2/3 детей.

У некоторых детей при поздней диагностике заболевания или рецидивирующем течении заболевания происходит относительно быстрое формирование осложне­ний: деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, кровотечения, перфора­ции и пенетрации. У детей с осложнениями ЯБДК клинические симптомы могут быть стёрты.

Желудочно-кишечным кровотечениям могут предшествовать боли в эпига- стрии или другие симптомы, однако «бессимптомное» кровотечение может стать единственным симптомом (у 25% детей с первичными язвами двенадцатиперстной кишки). Скрытое кровотечение, не влияющее на тактику лечения и не фиксиру­емое, бывает почти при каждом рецидиве болезни.

Перфорация — тяжёлое осложнение ЯБ, требующее экстренного хирургиче­ского лечения. Наиболее часто (около 80%) перфорация происходит в передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы перфора­ции — острая («кинжальная») боль в эпигастральной области, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), признаки пневмопе- ритонеума и перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. При рент­генологическом исследовании в 75-90% случаев обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

Пенетрация — распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадца­типерстной кишки в окружающие ткани и органы. В связи с отсутствием прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, часто это ослож­нение не распознают как у детей, так и у взрослых. На возможную пенетрацию ука­зывают изменение клинической картины, возникновение опоясывающих болей или иррадиация в спину (пенетрация в поджелудочную железу), в правое под­реберье (пенетрация в малый сальник), вверх и влево с имитацией болей в сердце (пенетрация язвы субкардиального и кардиального отделов желудка). При рент­генологическом обследовании на пенетрацию указывают дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трёхслойность язвенной «ниши», наличие перешейка и длительная задержка бария.

Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки может привести к стенозу, наиболее часто отмечаемому в привратнике и постбульбарном отделе двенад­цатиперстной кишки. Возникновение стеноза в период обострения язвенного процесса на фоне отёка тканей и спастических сокращений гладкой мускулатуры считают функциональным стенозом, а наличие стойкого сужения просвета орга­на вследствие Рубцовых деформаций характеризуют как органический стеноз. Установление у больного «шума плеска» при пальпации в эпигастрии натощак указывает на выраженный пилоробульбарный стеноз.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на отягощенную гастро­дуоденальной патологией наследственность, характер питания, вредные привычки и сопутствующие заболевания, спектр применяемых лекарственных препаратов.

Физикальное обследование

Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию проводят по традиционной мето­дике. Кроме полученных данных, в постановке диагноза опираются на результаты инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования, в том числе эзофагогастродуоденоскопии, рН-метрии и диагностики инфекции Я. pylori.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи и кала, исследование кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (кон­центрация общего белка, альбуминов, холестерина, глюкозы, амилазы, билируби­на, железа, активности трансаминаз).

Алгоритм диагностики инфекции Я. pylori у детей с ЯБДК соответствует таково­му при гастродуоденальной патологии и описан в предыдущей главе.

Учитывая многообразие клинических симптомов ЯБДК, основным методом в диагностике заболевания считают эзофагогастродуоденоскопию, позволяющую не только обнаружить язвенно-воспалительные изменения слизистой оболочки ЖКТ, но и проследить динамику язвенного процесса, диагностировать осложне­ния, определить характер моторно-эвакуаторных нарушений. Кроме того, при эзо­фагогастродуоденоскопии возможно выполнение прицельной биопсии слизистой оболочки ЖКТ под визуальным контролем для проведения морфологического исследования биоптата и диагностики обсеменённости микрофлорой, в том числе и Я. pylori. Морфологическое исследование позволяет уточнить особенности тече­ния ЯБ, по мнению некоторых учёных, оно играет роль главного метода определе­ния активности воспалительного процесса.

УЗИ органов брюшной полости при ЯБ показано для диагностики сопутству­ющей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Рентгенологический метод используют, прежде всего, для поиска осложнений течения язвенного процесса (рубцовая деформация органов, стенозы, конвер­генция складок, моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны). Обнаружение язвенной ниши служит прямым признаком заболевания и позволяет определить локализацию, размеры, глубину язвенного дефекта. У детей исполь­зование рентгенологических методов ограничено высокой лучевой нагрузкой и сравнительно меньшей диагностической значимостью этих методов.

Для оценки состояния желудочной секреции используют зондовые и беззондо- вые методы.

Фракционное зондирование позволяет достоверно оценить секреторную, кис- лото- и ферментообразующую функции желудка. Исследование проводят в 3 фазы секреторного цикла: тощаковую, базальную (межпищеварительную) и стимули­рованную (пищеварительную). В качестве стимуляторов используют различные фармакологические препараты (гистамин, пентагастрин). Одновременно метод не позволяет оценить рН в реальном времени, определить параметр изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке, что снижает диагностическую ценность фракционного зондирования.

Суточный мониторинг рН осуществляют с помощью следующих приборов: компактного носимого регистрирующего блока, рН-метрического зонда с накож­ным хлорсеребряным электродом сравнения, компьютера с программным обе­спечением. Суточное мониторирование рН даёт возможность исследовать кисло- топродуцирующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим, изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов, в том числе медикаментозных препаратов, а также точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы. Данная методика позволяет не только определить ритм секреции желудка, но и осуще­ствить индивидуальный подбор дозы антисекреторных препаратов под контролем уровня рН. Суточную рН-метрию предпочтительно проводить дважды: первый раз без назначения медикаментозных препаратов, а второй раз — на фоне лечения для оценки эффективности коррекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При первичном клиническом обследовании больного ребёнка чёткие критерии ЯБ отсутствуют, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диа­гностику болевого абдоминального и диспептического синдромов с клинической картиной других заболеваний ЖКТ, лёгких, сердца:

❖ эзофагит, в том числе эрозивный;

❖ обострение хронического гастродуоденита;

❖ язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

❖ эрозивный гастродуоденит, дуоденит;

❖ острый холецистит и обострение хронического холецистита;

❖ острый панкреатит и обострение хронического панкреатита;

❖ заболевания сердца (ревматизм, кардиалгия, кардиомиопатия);

❖ пневмония, плеврит.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Всем больным показана консультация стоматолога, оториноларинголога, гема­толога — при признаках желудочно-кишечного кровотечения или анемии, хирур­га — при выраженном болевом синдроме и возможности развития осложнений.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, I стадия («свежая» язва перед­ней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки), хеликобактер-положительная, рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит с повышенной кислотообразующей функ­цией, дуоденит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения ЯБ — купирование клинических симптомов заболевания и зажив­ление язвенного дефекта, впоследствии — проведение реабилитационных меро­приятий, направленных на восстановление структурно-функциональных наруше­ний гастродуоденальной зоны и профилактику рецидивов язвенного процесса.

Важная задача — решение вопроса о месте проведения лечения ЯБ у детей. Общепризнано, что при впервые обнаруженной ЯБ обязательно стационарное обследование и лечение, корректируемое с учётом анамнеза, особенностей пси­хического состояния ребёнка и психологического климата в семье, школе или детском саду.

У некоторых детей формируется ярко выраженное сопротивление пребыванию в больнице. Возникновение подобного ответа не зависит ни от пола, ни от возраста ребёнка. В этом случае само нахождение ребёнка в стационаре становится стрессо­вым фактором, способствуя сохранению жалоб и прогрессированию заболевания.

Таким образом, обязательной госпитализации подлежат следующие больные:

❖ с впервые обнаруженной ЯБ в стадии обострения;

❖ при осложнённом и часто рецидивирующем течении заболевания;

❖ при значительной выраженности или трудности купирования болевого син­дрома в течение недели амбулаторного лечения;

❖ при невозможности организации лечения и контроля в поликлинических условиях.

Общие принципы лечения ЯБ включают соблюдение диеты и охранительного режима.

Лечебное питание — важное направление комплексного лечения. В настоя­щее время оспаривают целесообразность назначения «щадящей» диеты при условии адекватной лекарственной коррекции. Нецелесообразность примене­ния столов № 1а и № 16 по Певзнеру связана с их афизиологичностью по содер­жанию белков, жиров, углеводов и микроэлементов, а также неблагоприятным воздействием на психоэмоциональное состояние ребёнка. При обострении ЯБ, сопровождающемся выраженными болями в животе, целесообразно назначе­ние постельного режима и диеты, основанной на механическом, термическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты исследований показывают, что для ЯБ характерны нару­шения процессов утилизации лактозы, прогрессирующие по мере углубления морфологических изменений в гастродуоденальной зоне, длительности и тяже­сти течения воспалительного процесса. Применение диеты № 1, включающей значительные количества молока, ограничено несовместимостью продукта с приёмом препаратов висмута. В таких случаях показано назначение безмолоч­ной диеты (стол № 4).

Назначение медикаментозных препаратов для коррекции гастродуоденальной патологии, описанное в предыдущей главе, полностью соответствует таковому при Я Б.

Исходя из представленных выше концепций патогенеза ЯБДК, выделяют сле­дующие направления лечения:

❖ эрадикацию инфекции Н. pylori;

❖ подавление желудочной секреции и/или нейтрализацию кислоты в просвете желудка;

❖ защиту слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляцию репара- тивных процессов;

❖ коррекцию состояния нервной системы и психической сферы.

Целесообразность проведения антихеликобактерного лечения при ЯБ обуслов­лена следующими факторами.

❖У 90-99% больных с дуоденальной язвой ускоряется рубцевание язвенного дефекта.

❖Эрадикация Н. pylori приводит к снижению частоты рецидивов ЯБ с 60-100 до 8-10%.

❖ Эрадикация позволяет снизить частоту рецидивов желудочно-кишечного кро­вотечения при осложнённом течении ЯБ.

При первичном обнаружении инфекции Н. pylori назначают тройную схему лечения на базе ингибиторов протонной помпы или висмута трикалия дицитрата (первая линия лечения). Показаниями к проведению квадротерапии у этой катего­рии больных считают большие или множественные язвы, а также угрозу или нали­чие желудочно-кишечного кровотечения. Квадротерапия также показана больным с ЯБ, если эрадикация в результате первой линии лечения не удалась.

Вопросы поддерживающего лечения ЯБДК в настоящее время обсуждают широко. Сезонное лечение больных с ЯБДК (весной и осенью) многие исследова­тели оценивают как неэффективное и экономически неоправданное.

Для профилактики обострений ЯБДК необходим клинико-эндоскопический контроль (на первом году после постановки диагноза — 1 раз в 3-4 мес, на втором и третьем - 1 раз в 6 мес, далее каждый год).

При неэффективности эрадикационного лечения для заживления дефектов сли­зистой оболочки, предотвращения частых рецидивов заболевания (3-4 раза в год) и осложнений ЯБ и сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП, показано поддерживающее назначение антисекреторных препаратов в половин­ной дозе. Другой вариант — профилактическое лечение «по требованию», в случае возникновения клинических симптомов обострения предусматривающее приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе на протяжении 1-2 нед, а затем в половинной дозе на такой же срок.

Современный подход к лечению ЯБДК у детей позволяет достичь полной репарации язвенного дефекта за 12-15 дней, существенно снижается частота рецидивов заболевания. Клинико-эндоскопическая ремиссия у 63% детей с ЯБДК, получавших адекватное антихеликобактерное лечение, продолжается в среднем 4,5 года. О трансформации течения ЯБ под влиянием современных методов лече­ния свидетельствует также частота осложнений заболевания, за последние 15 лет снизившаяся вдвое по деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, с 8 до 1,8% — по желудочно-кишечным кровотечениям.

ПРОГНОЗ

Своевременное обнаружение ЯБ у детей, адекватное терапевтическое лечение, регулярное диспансерное наблюдение и профилактика рецидивов позволяют добиться стойкой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания в течение многих лет, что значительно повышает качество жизни больных.

Глава 40

Болезни поджелудочной железы

Дата добавления: 2015-06-04