Хронический панкреатит у детей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительный процесс в поджелудоч­ной железе с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, развитием функциональной недостаточности различной степени выра­женности и последующим снижением внешней и внутренней секреторных функ­ций.

КОД ПО МКБ-10

К86.1. Другие хронические панкреатиты.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Проблемы панкреатологии детского возраста относят к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Как свидетельствуют работы ведущих гастроэнтерологов, распространённость панкреатита в последние десятилетия отчётливо растёт как у взрослых, так и у детей.

У больных раннего возраста относительно чаще диагностируют пороки раз­вития поджелудочной железы, у более старших - острые и хронические пан­креатиты. Данные о встречаемости ХП у детей в структуре заболеваний органов пищеварения по результатам специализированных педиатрических лечебных учреждений крайне разноречивы и составляют от 5 до 25% всех больных с гастро­энтерологической патологией.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика направлена на предотвращение панкреатита у детей из группы высокого риска (часто болеющие дети, дети из социально неблагопо­лучных семей с несоблюдением принципов рационального питания; пациенты, перенёсшие инфекционные заболевания; больные с гастроэнтерологической пато­логией и др.). Вторичная профилактика заключается в своевременном противо- рецидивном и восстановительном лечении.

СКРИНИНГ

Наиболее доступные и информативные методы диагностики ХП — ультразвуко­вое исследование поджелудочной железы и определение фекальной эластазы-1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В детской гастроэнтерологии общепринятой классификации заболеваний под­желудочной железы нет. Для практического использования предложена рабо­чая классификация хронического панкреатита у детей, отражающая этиологию, клинико-морфологический вариант, течение, особенности секреторной функции железы, осложнения панкреатита, обосновывающая комплекс терапевтических мероприятий.

Классификация хронического панкреатита у детей

• Этиология:

❖ первичный;

❖ вторичный.

• Клинический вариант:

❖ рецидивирующий болевой;

❖ латентный.

• Период заболевания:

❖ обострение:

❖ стихание обострения; ремиссия.

• Тяжесть течения:

❖ лёгкое;

❖ среднетяжёлое;

❖ тяжёлое.

• Тип панкреатической секреции:

❖ гиперсекреторный;

❖ гипосекреторный;

❖ обструктивный.

• Нарушение инкреторной функции:

❖ гиперинсулизм;

❖ гипофункция инсулярного аппарата.

• Морфологический вариант:

❖ интерстициальный (отёчный);

❖ паренхиматозный;

❖ кистозный;

❖ кальцифицирующий.

• Осложнения:

❖ псевдокисты;

❖ кальцификаты;

❖ левосторонний плеврит;

❖ асцит;

❖ абсцесс;

❖ свищи;

❖ кровотечение;

о холестаз;

❖ тромбофлебит селезёночной вены;

❖ сахарный диабет.

ЭТИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит у детей, как и у взрослых, имеет полиэтиологическую природу и служит основной формой патологии поджелудочной железы. У детей ведущей этиологической причиной считают болезни двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), реже — патологию кишечника, анома­лии развития поджелудочной железы, травмы живота. Сопутствующие факторы: бактериально-вирусные инфекции (гепатит, энтеровирусная, цитомегаловирусная, герпетическая, микоплазменная инфекции, инфекционный мононуклеоз, эпидеми­ческий паротит, сальмонеллёз, сепсис и др.) и гельминтозы (описторхоз, стронги- лоидоз, лямблиоз и др.). Системные заболевания соединительной ткани, болезни дыхания, эндокринных органов (гиперлипидемии, чаще I и V типа; гиперпарати- реоидизм, гиперкальциемия, гипотиреоз), ХПН и другие состояния могут способ­ствовать развитию панкреатита. Доказано токсическое действие некоторых лекар­ственных препаратов на ацинарную ткань, приводящее к развитию лекарственного панкреатита (ГК, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВП и др.). Необратимые изменения поджелудочной железы могут наступить вследствие употребления алкогольсодержащих напитков и других токсических веществ.

Генетические и врождённые факторы также могут стать причиной развития выраженных морфологических изменений в поджелудочной железе при наслед­ственном панкреатите, муковисцидозе, синдроме Швахмана-Даймонда, изолиро­ванном дефиците панкреатических ферментов.

Частота наследственного панкреатита среди других этиологических форм составляет от 3 до 5%, наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Развитие заболевания обусловлено генной мутацией панкреатических фер­ментов (трипсиногена и трипсина). Мутация гена катионического трипсиногена R117Н приводит к потере контроля над активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Как правило, клиническая симптоматика наследственного панкреатита формируется в 3-5 лет, заболевание отличается тяжестью болевого и диспептического синдрома. С возрастом нарастает частота рецидивов, развивается выраженная панкреатическая недостаточность. При ультразвуковом исследовании диагностируют кальцифицирующий панкреатит.

В этиологии хронического панкреатита велика роль аллергических болезней, пищевой сенсибилизации, употребления продуктов питания, содержащих ксено­биотики и различные добавки, неблагоприятно действующие на поджелудочную железу. Если причину развития панкреатита уточнить не удаётся, диагностируют идиопатический панкреатит. Некоторые исследователи выделяют аутоиммунный вариант панкреатита, в том числе первичный.

У большинства детей ХП развивается вторично (86%), как первичное заболева­ние встречается гораздо реже — у 14% больных.

ПАТОГЕНЕЗ

Для понимания механизма развития патологического процесса в поджелудоч­ной железе все факторы следует разделить на 2 группы. Первая — факторы, вызы­вающие затруднение оттока панкреатического сока и приводящие к протоковой гипертензии. Вторая — факторы, способствующие непосредственному первично­му поражению ацинарных клеток железы. Выделение ведущего этиологического момента необходимо для обоснованного назначения лечебных мероприятий.

Основное звено механизма развития большинства форм ХП — активация пан­креатических ферментов в протоках и паренхиме железы. В каскаде патологиче­ских реакций особое место принадлежит протеолитическим ферментам (трип­сину, хемотрипсину и др.) и реже — липолитическим энзимам (фосфолипазе А). Процесс аутолиза приводит к отёку, деструкции ацинарных клеток, инфильтрации, при рецидивировании — к склерозированию и фиброзу железы с развитием секре­торной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам патологи­ческий процесс в железе может ограничиться интерстициальным отёком без раз­вития некроза, что чаще отмечают в детском возрасте. Нередко ХП у детей — исход ранее перенесённого острого панкреатита.

Переход в хронические формы может быть субклиническим, в дальнейшем при­водящим к осложнениям (киста, изменения протоковой системы и др.).

В генезе ХП важную роль играют и медиаторы воспаления. К противовоспа­лительным цитокинам относят интерлейкины 1. 6, 8, фактор некроза опухоли, фактор агрегации тромбоцитов. При этом продукция цитокинов не зависит от при­чины панкреатита. Активация цитокиновых реакций оказывает повреждающее действие на ациноциты поджелудочной железы.

Патологический процесс в поджелудочной железе может начаться в результате дефицита гастроинтестинальных гормонов и биологически активных веществ. Доказано снижение числа гормонопродуцирующих клеток, синтезирующих секре­тин, холецистокинин, панкреозимин, серотонин при болезнях двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и развитием атрофических процессов в слизистой оболочке. Нарушение метаболизма и депонирования интестинальных гормонов приводит к дистрофическим изменениям в железе, затруднению оттока панкреа­тического секрета, нарушению моторики двенадцатиперстной кишки, снижению давления в ней и дисфункции сфинктерного аппарата. В этих условиях происходит атрофия ацинарных клеток и замена их соединительной тканью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ХП у детей вариабельна и зависит от давности заболева­ния, формы и стадии развития болезни, степени расстройства внешне- и внутри­секреторной функций железы, наличия сопутствующей патологии других органов. Несмотря на многообразие клинических симптомов панкреатита, ведущим син­дромом считают болевой.

Характерны приступообразные боли в верхней половине живота, эпигастраль- ной области (77%), правом и левом подреберьях (58%). У 10% детей боли ноющие, усиливаются после приёма пищи и во второй половине дня, чаще обусловлены нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища, газирован­ные напитки), значительной физической нагрузкой и вирусными заболеваниями. Болевые кризы продолжаются от 1 до 2-3 ч, реже 4-5 ч или до нескольких суток. Отмечают иррадиацию болей в спину, левую и правую половину грудной клетки, иногда ощущения приобретают опоясывающий характер (56%). Приступ, как правило, ослабевает в положении сидя при наклоне туловища вперед в коленно- локтевом положении.

Другая группа симптомов ХП — диспептические расстройства. Наиболее типич­ны снижение аппетита (78%), рвота, возникающая на высоте болевого криза.

тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм. Нередко бывают запоры (38%) или раз­жижение стула (24%). В период манифестации болезни у 30% больных отмечают снижение массы тела от 5 до 10 кг.

Обычно заболевание сопровождается астеновегетативным синдромом: больные жалуются на утомляемость, головную боль, эмоциональную лабильность, раз­дражительность. У части больных выраженный болевой синдром сопровождается повышением температуры тела, воспалительными изменениями в крови.

В период обострения панкреатита определяют отчётливую болезненность в области проекции головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Для детей характерна разлитая болезненность одновременно в нескольких зонах: эпига­стральной, правом и левом подреберье, в проекции двенадцатиперстной кишки. Регистрируют патологические симптомы Кача, Мейо-Робсона, обнаруживают пузырные симптомы, умеренное увеличение размеров печени.

Как правило, особенности клинических симптомов обусловлены тяжестью хро­нического панкреатита. Для тяжёлой формы характерны длительные, выраженные болевые кризы с локализацией по всей верхней половине живота с иррадиацией и разнообразными диспептическими расстройствами. Частота и тяжесть обострений нарастают с возрастом ребёнка. Это характерно для панкреатита, развившего­ся на фоне выраженных органических изменений в двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз, дивертикулы, стенозирующий папиллит, артериомезентериальная компрессия и др.) и в желчевыводящих путях (желчнокаменная болезнь, анома­лии протоковой системы). Возможно развитие осложнений (ложные кисты, лево­сторонний плеврит, панкреолитиаз, гастродуоденальные эрозии и язвы, абсцессы, симптомы холестаза, сахарный диабет и др.).

При среднетяжёлой форме клиническая картина панкреатита менее выражена, течение относительно благоприятное. Болевой синдром возникает периодически после нарушений диеты, физического переутомления. Боли обычно локализуются в эпигастрии, левом подреберье, иногда усиливаются до резких болевых присту­пов, но быстро купируются. Диспептические расстройства умеренно выражены.

При лёгкой форме боли обычно кратковременные, носят ноющий или присту­пообразный характер. Локальная болезненность локализована преимущественно в проекции поджелудочной железы, без иррадиации. Прогноз этой формы пан­креатита благоприятный.

Ранняя диагностика панкреатита основана на комплексном применении лабораторно-инструментальных методов исследования как во время болевого криза, так и при дальнейшем наблюдении в целях уточнения этиологии, стадии болезни, морфологических особенностей органа, состояния протоковой системы, степени нарушений внешне- и внутрисекреторной функции, диагностики ослож­нений, оценки состояния смежных органов пищеварения и выбора эффективной лечебной тактики.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Анамнез предусматривает анализ особенностей развития ребёнка в разные периоды жизни, характер питания, наследственность, сроки возникновения ран­них симптомов заболевания.

Фнзикальное обследование

Следует оценить трофический статус больного, клинические симптомы болез­ни, характер стула.

Лабораторные исследования

• Биохимический анализ крови:

о активность амилазы, липазы, трипсина сыворотки крови;

❖ содержание креатинина, мочевины, глюкозы и кальция;

❖ активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрация белков острой фазы воспаления;

❖ содержание инсулина, С-пептида, глюкагона.

• Клинический анализ крови.

• Клинический анализ мочи (активность амилазы, липазы, глюкозы).

Повышение концентрации амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов

в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче отражает активность вос­палительного процесса в поджелудочной железе и свидетельствует о панкреатите. Амилаза входит в группу индикаторных ферментов. Уровень амилаземии у здо­ровых детей — величина постоянная. Показатель активности амилазы поддер­живает почечная и внепочечная элиминация фермента, он практически не зави­сит от функционального состояния других ферменто-продуцирующих органов. Определение активности амилазы в моче — информативный и удобный скрининг- тест при заболеваниях поджелудочной железы. Длительно регистрируемое повы­шение активности амилазы в моче даже на фоне нормальной концентрации фер­мента в крови может свидетельствовать об осложнённом течении хронического панкреатита или формировании ложной кисты. При остром панкреатите содержа­ние амилазы в крови и моче увеличивается в 10 раз и более. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар. Информативно исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности.

Нормальная или незначительно повышенная активность ферментов в крови и моче у больных не исключает хронического процесса в поджелудочной желе­зе. В этом случае для диагностики ХП используют провокационные тесты: исследуют активность сывороточных ферментов натощак и после стимуляции. Пшерферментемия («феномен уклонения») после введения раздражителей может свидетельствовать о патологическом процессе в железе или препятствии оттоку панкреатического сока. Доказана высокая диагностическая информативность исследования активности эластазы в крови, повышающейся раньше и сохраня­ющейся дольше, чем изменения активности других панкреатических ферментов.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при микроскопическом исследовании фекального мазка характеризуется увеличением содержания ней­трального жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). При лёгкой степени поражения поджелудочной железы копрограмма может быть не изменена.

В настоящее время широко распространено определение фекальной эластазы-1, включённое в группу стандартных методов исследования поджелудочной железы. Эластаза-1 не разрушается при пассаже через кишечник, на данный показатель не влияет приём панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагно­стики эластазы-1 информативней, высокоспецифичен (93%) и позволяет оценить степень нарушения внешнесекреторной функции. Содержание эластазы-1 в норме составляет 200-550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности 100-200 мкг/г, при тяжёлой степени — менее 100 мкг/г.

Функциональные методы исследования поджелудочной железы

Ведущая роль в изучении состояния железы принадлежит функциональным методам, чаще всего используют прямые тесты оценки внешней секреции. Прямые методы изучения панкреатической секреции — определение концентрации панкре­атических ферментов, бикарбонатов в дуоденальном секрете или панкреатическом соке в базальных условиях (натощак) и после введения различных стимуляторов, что позволяет оценить резервные возможности органа.

Наиболее полное представление о внешнесекреторной деятельности под­желудочной железы даёт исследование с интестинальными гормонами (сти­муляторами секреции) секретином (1 ЕД/кг) и панкреозимином (1 ЕД/кг). Секретин-панкреозиминовый тест — «золотой стандарт» диагностики патологии поджелудочной железы, необходимый для верификации диагноза ХП.

Нарушения секреторной функции могут быть охарактеризованы 3 патологиче­скими типами панкреатической секреции:

• гиперсекреторный тип — повышение концентрации панкреатических фер­ментов при нормальном или увеличенном объёме секреции и содержании бикарбонатов. Встречается при обострении панкреатита, отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, связанные с гиперфункцией ацинарных клеток;

• гипосекреторный тип — снижение активности ферментов на фоне нормаль­ного или пониженного объёма сока и бикарбонатов, свидетельствующее о качественной недостаточности панкреатической секреции. Часто возникает при ХП, протекающем с фиброзными изменениями в органе;

• обтурационный тип — уменьшение количества панкреатического сока при любом содержании ферментов и бикарбонатов. Этот вариант секреции воз­никает при обтурации протоков поджелудочной железы (стенозирующий папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз, обтурация фате- рова соска, аномалии протоков и др.).

Первые 2 типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии прогрессирования воспалительных изменений в железе. У детей чаще про­исходит нарушение ферменто-синтезирующей функции поджелудочной железы, снижение содержания бикарбонатов и секреции можно наблюдать только при выраженной панкреатической недостаточности.

Все перечисленные патологические типы секреции отражают различную сте­пень функционально-морфологических изменений поджелудочной железы, что обеспечивает дифференцированный подход к лечению.

Непрямой метод изучения панкреатической секреции, включающий определе­ние активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке после пищевой стимуляции (Лунд-тест) и при введении раздражителей поджелудочной железы внутрь, не получил распространения в педиатрической практике ввиду малой чув­ствительности методики и сложности оценки конечных продуктов гидролиза.

Инструментальные исследования

К инструментальным методам исследования поджелудочной железы относят трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ, МРТ, эндо­скопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Не утратили своего зна­чения обзорная рентгенография брюшной полости (диагностика кальцинатов в проекции поджелудочной железы) и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ — один из этапов оценки анатомо-топографических взаимоотноше­ний органов гастродуоденохоледохопанкреатического комплекса.

УЗИ поджелудочной железы — ведущий метод диагностики морфологиче­ских изменений в железе, позволяющий установить изменение размеров, эхо- плотности, наличие гипо- и гиперэхогенных образований, состояние протоко­вой системы. При рецидивирующем течении ХП контур железы часто бывает неровным, паренхима уплотнена, содержит гиперэхогенные участки (фиброз или микрокальциноз). Нередко диагностируют кисты. Повторные УЗИ позволяют оценить эффективность лечения, обнаружить осложнения и определить прогноз. Ультразвуковая семиотика панкреатита зависит от степени и стадии патологиче­ского процесса.

Разработана новая методика качественной оценки морфологической струк­туры поджелудочной железы с применением физиологической нагрузки (патент № 2163464, 2001). С этой целью рассчитывают соотношение суммы размеров железы после пищевой нагрузки к сумме этих показателей натощак. Прирост суммы линейных размеров поджелудочной железы после приёма стандартного завтрака менее 5% свидетельствует о высокой вероятности хронического панкреа­тита. При увеличении размеров на 6-15% диагностируют реактивный панкреатит. Соотношение свыше 16% — показатель нормальной постпрандиальной реакции поджелудочной железы.

При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии детально изуча­ют протоковую систему поджелудочной железы и желчевыводящих протоков. На панкреатохолангиограммах можно увидеть различные аномалии развития прото­ков железы, неровность контуров в виде стенозов и расширений, задержку контра­ста или ускоренное опорожнение протоков, отложение кальция внутри протоков, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. Одновременно диагностиру­ют изменения жёлчных путей.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет провести осмотр двенадцати­перстной кишки в целях обнаружения эрозий, язв или дивертикулов, зону фате- рова соска — в целях диагностики папиллита, оценить состояние билиарного и панкреатического протоков.

Основные показания к КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатогра- фии — осложнённое течение ХП, подозрение на объёмный процесс в поджелудоч­ной железе и смежных органах пищеварения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимый и сложный этап диагностики ХП у детей — исключение ряда заболеваний, протекающих со сходными симптомами: муковисцидоз, эрозивно- язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчевыво­дящих путей (холелитиаз, холангиты, аномалии развития). Трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнями тонкой кишки, при выраженном синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недостаточность, хрониче­ский энтерит и др.). Установить окончательный диагноз удаётся при последова­тельном выполнении диагностического протокола, подтверждающего патологию поджелудочной железы. Для хронического панкреатита характерны болевой синдром, внешнесекреторная недостаточность, воспалительно-дистрофический процесс (положительный амилазный, эластазный и другие тесты) и изменение структуры поджелудочной железы (УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная пан- креатохолангиография и др.).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При тяжёлом состоянии больного ХП, упорном болевом абдоминальном син­дроме, развитии осложнений показана консультация детского хирурга, эндокрино­лога. Наличие объёмного процесса в железе требует консультации детского онко­лога. Для подтверждения наследственного характера панкреатита рекомендована консультация генетика.

При сопутствующих заболеваниях других органов и систем необходима кон­сультация врачей соответствующих специальностей (пульмонолога, эндокриноло­га, нефролога, невролога и др.).

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Хронический панкреатит, первичный, болевая форма, обострение, тяжёлое течение, гипосекреторный тип секреции. Осложнения: псевдокисты, левосторон­ний плеврит. Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, обострение.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения

Создание функционального покоя для поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, ингибирование панкреатической секреции, предотвращение развития осложнений.

Показания к госпитализации

Манифестацию и обострение ХП следует считать показаниями для госпитали­зации.

Немедикаментозное лечение

Основные принципы лечения ХП предусматривают обязательное назначение лечебного питания с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.

Лечебное питание при ХП основано на механическом, термическом и химиче­ском щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьше­нии застоя в протоках и двенадцатиперстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости жёлчного пузыря.

К настоящему времени разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному (ПП) и энтеральному питанию (ЭП). Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболиче­ский ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.

Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным ПП и ЭП. Основная цель метода — обеспечение организма высоко­энергетическими веществами (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами), а также коррекция метаболических расстройств и восстанов­ление трофологического статуса больного. Ранние ПП и ЭП ускоряют репаратив- ные процессы в ЖКТ. Алгоритм нутритивной поддержки корректируют с учётом состояния больного, показана диета № 5П. Лечебное питание представляет собой фармакотерапию различных метаболических нарушений — основной путь каче­ственного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.

При тяжёлом течении ХП назначают полное ПП — единственный способ бел- ково-энергетической нутритивной поддержки в подобной ситуации. Современные препараты для ПП позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно- солевой обмен; в их состав входят донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот), растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии, способствующие иммобилизации циркулирующей в крови панкреатиче­ской липазы и восполнению дефицита незаменимых to-З и ю-6 жирных кислот.

Растворы аминокислот (аминостерил⁴, аминосол⁴, полиамин⁴ и др.) вводят вну­тривенно, у детей суточная потребность в белках составляет 2-4 г/кг. Назначают раствор аминосола⁴ в дозе 600 ккал внутривенно капельно со скоростью 20-40 в мин, 500-1000 мл/сут, новорождённым с массой тела до 5 кг — 100-200 мл/сут, детям с массой тела более 5 кг — 1000 мл/сут.

Жировые эмульсии интралипид⁴ или липофундин⁴ 10-20% должны состав­лять 5-10% калорийности питания. Внутривенно назначают 10% раствор липо- фундина⁴ капельно, вводят со скоростью 20-30 в мин из расчёта 1-2 г/кг в сут (10-20 мл/кг в сут), 20% раствор по 5-10 мл/кг в сут, максимальная суточная доза составляет 4 г/кг.

Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для ПП. У детей первого года жизни суточная потребность в глюкозе достигает 25-30 г/кг в сут. В раство­ры для ПП также входят вода, электролиты, минеральные вещества и витамины. Эффективность ПП оценивают по стабилизации массы тела ребёнка, повышению содержания сывороточного альбумина, уровня гемоглобина и восстановлению моторики ЖКТ.

При стихании болевого синдрома и диспептических расстройств ребёнка пере­водят на ЭП через назогастральный зонд (установленный в тощей кишке) или приём смесей через рот. При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему ЭП, имеющему ряд преимуществ. Если при парентеральном пита­нии ЖКТ выключен из пищеварения, что ведёт к снижению содержания пищева­рительных ферментов и прекращению их активной циркуляции в системе «тон­кая кишка-кровь-ткань», то при ЭП темпы поступления питательных веществ в клетку регулируют механизмы, поддерживающие гомеостаз.

При панкреатите детям назначают смеси «Нутриэн», «Нутризон», «Пентамен» и др. Жиры смесей представлены триглицеридами, содержащими жирные средне- цепочечные кислоты, легко гидролизующиеся панкреатической липазой и всасы­вающиеся в кровеносных сосудах воротной вены, минуя лимфатическую систему. Жирные среднецепочечные кислоты в составе смеси для ЭП уменьшают осмо- лярность, увеличивают абсорбцию макронутриентов, уменьшают объём стула. Специализированные смеси можно применять в виде коктейлей или напитков (второй завтрак или полдник).

Медикаментозное лечение

Важнейшее значение в острый период панкреатита придают ликвидации боле­вого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание анальгетиков и спаз­молитиков. Метамизол натрия назначают внутрь детям 2-3 лет по 50-100 мг: 4-5 лет - 100-200 мг; 6-7 лет - 200 мг; 8-14 лет - 250-300 мг 2-3 раза в сут, внутримышечно или внутривенно 50% раствор по 0,1-0,2 мл/10 кг, но не более 2 г в сут. Парацетамол внутрь детям 6-12 мес назначают по 0,0025-0,05 г; 2-5 лет — 0,1-0,15 г; 6-12 лет — 0,15-0,25 г 2-3 раза в сут; старше 12 лет — 0,5 г 2-3 раза в сут. Папаверин назначают внутрь, подкожно, внутримышечно и внутривенно, детям от 6 мес до 1 года — по 10 мг; 1-2 лет — 20 мг; 3-4 года — 30 мг; 5-6 лет - 40 мг: 7-10 лет — 50 мг; 10-14 лет — 100-200 мг в сут. Дротаверин дают внутрь детям 1-6 лет по 0,001-0,02 г 1-2 раза в сут, 6-12 лет - 0,02 г 1-2 раза в сут. Внутримышечно или внутривенно вводят 2% раствор препарата детям 1-4 года по 0.5 мл; 5-6 лет — 0,75 мл: 7-9 лет - 1,0 мл; 10-14 лет - 1.5 мл 1-3 раза в сут.

В целях уменьшения болевого синдрома применяют также М-холиноблокаторы. Платифиллин выписывают внутрь, подкожно, внутримышечно по 0,2-3 мг на приём в зависимости от возраста: высшая разовая доза составляет 0,01 г, суточ­ная - 0,03 г. Гиосцина бутилбромид назначают внутрь детям младше 6 лет - по 10 мг 3-5 раз в сут, старше 6 лет — 1-20 мг 3-5 раз в сут подкожно, внутримышеч­но или внутривенно: детям младше 3 лет по 5 мг 3-4 раза в сут; 3-6 лет - 10 мг 3-4 раза в сут; старше 6 лет — 20 мг 3 раза в сут.

Для создания функционального покоя поджелудочной железы и подавления желудочной секреции используют антисекреторные средства: селективные бло- каторы Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы. Эти препараты показаны 1-2 раза в сут или однократно на ночь в течение 2-3 нед. Ранитидин детям назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно по 2-8 мг/кг 2-3 раза в сут (не более 300 мг в сут) в течение 14-21 дня. Фамотидин дают внутрь детям до 7 лет по 20 мг в сут: старше 7 лет — 20-40 мг в сут в течение 14-21 дня. Омепразол назначают внутрь или внутривенно по 20 мг в сут, в течение 7-10 дней.

Коррекцию моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевы- водящих путей достигают назначением лекарственных средств, нормализующих эвакуаторную деятельность. Домперидон внутрь детям старше 5 лет назначают по 5 мг 2 раза в сут, старше 10 лет - 10 мг 2 раза в сут в течение 7-10 сут. Цизаприд внутрь детям до 1 года назначают по 1-2 мг 2 раза в сут; 1-5 лет - 2,5 мг;

6- 12 лет — 5 мг; старше 12 лет — 5-10 мг 3 раза в сут в течение 7-14 дней.

Основной препарат, применяемый для ингибирования панкреатической гипер-

ферментемии в период обострения панкреатита — октреотид, аналог эндогенного соматостатина. Введение октреотида быстро купирует болевой синдром, зна­чительно тормозит секрецию поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику ЖКТ, снижает внутрипротоковую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ (секретина, холецистокини- на, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина). Противовоспалительное действие октреотида связано со стабилизацией клеточных мембран, блокадой цитокиноге- неза, продукции простагландинов. Длительность действия препарата составляет 10-12 ч, вводят подкожно и внутривенно, детям до 7 лет назначают 25-50 мкг, старше 7 лет - 50-100 мкг 2-3 раза в сут в течение 5-10 дней.

Для купирования интенсивного болевого синдрома широко используют пан­креатические ферменты, обезболивающее действие которых обусловлено тем, что при поступлении протеолитических ферментов (трипсина) в двенадцатиперстную кишку происходит торможение секреции секретина и холецистокинина, ингиби- рование панкреатической секреции, снижение давления в протоках и паренхиме железы, уменьшение интенсивности боли.

Заместительная ферментная терапия ХП направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. В педиатрической практике предпо­чтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счёт кислотоустойчивой оболочки, обладающим активностью липазы не менее 25 000 ЕД на приём, имеющим оптимум действия в диапазоне рН 5-7, равномерно и быстро перемешивающимся с пищей, включающим микрокапсулы не более 2 мм в диаметре, быстро высвобождающим ферменты в двенадцатиперстной кишке. Наиболее эффективны микрогранулированные ферменты креон* и панцитрат*.

Ферментные препараты, допущенные к применению у детей разного возрас­та, — креон 10 000* и креон 25 000*. Дозу ферментов подбирают индивидуально до получения терапевтического эффекта с учётом динамики клинико-лабораторных показателей. По достижении ремиссии больного переводят на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Креон 10 000* (2500-3333 ЕД липа­зы) назначают внутрь детям до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси - 1/4-1/3 капсулы, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут, детям старше 1 года и взрослым — 1-2 капсулы на приём пищи, 1/2-1 капсула при лёгкой закуске, максимальная доза не более 15 000-20 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут. Панкреатин внутрь детям младше 1 года назначают по 0,1-0,15 г; 1-2 года — 0,2 г; 3-4 года - 0.25 r; 5-6 лет - 0,3 г

7- 9 лет - 0,4 г; 10-14 лет — 0,5 г 3-6 раз в суг.

Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по механизму обратной связи происходят блокирование выработки собствен­ных панкреатических ферментов, уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и стихание болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов считают увеличение массы тела ребён­ка, уменьшение метеоризма, нормализацию стула и показателей копрограммы.

Для достижения максимального терапевтического эффекта заместительного лечения показано назначение антацидных препаратов, подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасыва- ющиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния (алмагель*, маа- локс*, фосфалюгель*). Применение кальция карбоната® и магния оксида считают нецелесообразным, данные препараты могут усугублять стеаторею. Алюминия фосфат внутрь детям до 6 мес назначают по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайная ложка) до 6 раз в сут, после 6 мес — 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) до 4 раз в сут, детям старше 6 лет — 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 раза в сут, через 1 ч после еды в течение 14-21 дня. Алюминия гидроксид* внутрь детям младше 7 лет назначают по 5 мл 3 раза в сут, старше 7 лет — 10-15 мл 3 раза в сут (через 1 ч после еды и на ночь).

При выраженном обострении ХП больному вводят реополиглюкин⁴, глюкозо- солевые растворы, 10-20% раствор альбумина, СЗП. Альбумин применяют в виде 10% раствора, вводят внутривенно капельно по 100 мл в сут, всего 3-5 введений. СЗП применяют внутривенно капельно по 100-200 мл в сут, всего 3-5 введений. Антибактериальное лечение показано для предупреждения вторичного инфици­рования, при угрозе формирования кист, свищей, перитонита и развития других осложнений. Амоксициллин/клавулановая кислота детям младше 1 года назнача­ют внутрь по 0,187-0,234 г; 1-7 лет - 0,375-0,468 г; 7-14 лет - 0,750-0,936 г за 3 приёма, внутривенно в возрасте от 1 мес до 12 лет вводят по 90 мг/кг массы тела в сут, старше 12 лет — 3,6-4,8 г в сут на введение. Цефотаксим применяют внутри­мышечно и внутривенно по 50-100 мг/кг в сут за 2-4 введения.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патогене­тически обоснована коррекция содержания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также витамина С и группы В. Эффективность лечения ХП оценивают по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации активности ферментов в крови и моче, показателей копрограммы, содержания фекальной эластазы и увеличению массы тела ребёнка.

Хирургическое лечение

При аномалиях развития органов гастродуоденохоледохопанкреатической зоны, деструктивном панкреатите и различных осложнениях ХП показано хирур­гическое лечение.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Состояние больных с ХП необходимо длительно мониторировать, продолжи­тельность наблюдения зависит от формы панкреатита, течения и степени нару­шения внешне- и внутрисекреторной функции. Важный фактор комплексного лечения ХП — санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

ПРОГНОЗ

У детей комплексное лечение панкреатита позволяет добиться стабилизации процесса и компенсации нарушенных функций ЖКТ. У части больных при тяжё­лом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, жёлчных путей, структуры поджелудочной железы, наследственном характере патологии, развитии осложнений прогноз менее благоприятен. Добиться успешных резуль­татов лечения можно при правильной организации реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование ХП, улучшает качество жизни и медико- социальную адаптацию ребёнка.

Глава 41

Синдром мальабсорбции

синонимы

Синдром нарушенного кишечного всасывания, синдром хрониче­ской диареи, спру.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром мальабсорбции (СМА) — группа патологических сос­тояний, возникающих вследствие врождённого или приобретённого дефекта полостного, пристеночного или мембранного пищеваре­ния (мальдигестия), кишечного транспорта пищевых ингредиен­тов (мальабсорбция), приводящего к нарушению обмена веществ (мальнутриция). Понятия «мальдигестия», «мальабсорбция» и «мальнутриция» в настоящее время объединены в единый тер­мин — «мальабсорбция». К развитию данного состояния могут при­вести различные патологические процессы.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

• Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.

❖ Пороки развития поджелудочной железы (эктопия, ануляр- ная и раздвоенная железа, гипоплазия).

❖ Синдром Швахмана-Даймонда.

❖ Муковисцидоз.

❖ Дефицит трипсиногена. <> Дефицит липазы.

❖ Панкреатит.

• Синдром холестаза любой этиологии.

• Первичные заболевания кишечника.

❖ Первичные нарушения переваривания и всасывания белка и углеводов:

- дефицит энтерокиназы, дуоденазы, трипсиногена;

- недостаточность лактазы (транзиторная, первичная взрос­лого типа, вторичная);

- дефицит сахаразы-изомальтазы;

- врождённая мальабсорбция моносахаров (глюкозы- галактозы, фруктозы).

❖ Первичные нарушения всасывания жирорастворимых веществ:

- абеталипопротеидемия;

- нарушение всасывания жёлчных солей.

❖ Нарушение всасывания электролитов:

- хлоридная диарея,

- натриевая диарея.

❖ Нарушение всасывания микронутриентов:

- витаминов: фолатов, витамина В₁₂;

- аминокислот: цистина, лизина, метионина; болезнь Хартнупа, изолиро­ванное нарушение всасывания триптофана, синдром Лоу;

- минеральных веществ: энтеропатический акродерматит, первичная гипомагниемия. семейная гипофосфатемия; идиопатический первичный гемохроматоз, болезнь Менкеса (нарушение всасывания меди).

❖ Врождённые нарушения структуры энтероцита:

- врождённая атрофия микроворсин (синдром включения микроворсин);

- интестинальная эпителиальная дисплазия {tuffting enteropathy)-,

- синдромальная диарея.

• Воспалительные заболевания кишечника.

«Кишечные инфекции.

о Болезнь Крона.

❖ Аллергические заболевания кишечника.

о Инфекционные и воспалительные заболевания кишечника при врождённых

иммунодефицитах:

- болезнь Брутона;

- дефицит IgA;

- комбинированный иммунодефицит;

- нейтропения;

- приобретённый иммунодефицит.

о Аутоиммунная энтеропатия.

❖ Целиакия.

• Снижение абсорбционной поверхности.

❖ Синдром короткого кишечника.

❖ Синдром слепой петли.

• Белково-энергетическая недостаточность.

• Патология кровеносных и лимфатических сосудов (кишечная лимфангиэкта-

зия).

• Эндокринопатии и гормонпродуцирующие опухоли (випома, гастринома,

соматостатинома, карциноид и др.).

• Паразитарные поражения ЖКТ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Нарушения полостного пищеварения происходят при изменении активности некоторых собственных ферментов тонкой кишки — энтеропептидазы, дуоде- назы. Кроме того, изменение гетерофазности в просвете кишки, двигательной активности, количества поступающих пищеварительных субстратов, активности регуляторных пептидов, состав пищи могут нарушить полостное пищеварение. Известен ряд гормоноактивных опухолей, продуцирующих регуляторные пептиды (гастринома, випома, соматостатинома и др.), протекающих с выраженным нару­шением пищеварения. Классический вариант изменения расщепления пищи в про­свете тонкой кишки — муковисцидоз, когда резко снижена активность ферментов поджелудочной железы, нарушена вязкость секретов. Множество инфекционных и паразитарных заболеваний протекает с нарушением процессов гидролиза и вса­сывания в кишке.

Пристеночный и мембранный гидролиз и всасывание пищевых веществ зави­сят от множества факторов, в том числе активности ферментных и транспортных систем, состояния муцина, состава микрофлоры, структуры компонентов ели- зистой оболочки и др. Функциональная активность энтероцита зависит от его топографии на ворсинке, состояния пристеночного слоя слизи, характеристики структурных компонентов, скорости обновления и миграции, степени дифферен­цировки и созревания клеток, состояния микроворсинок (гликокаликса).

Нарушения структурных компонентов тонкой кишки, уменьшение площади всасывания приводят к формированию СМА, в связи с чем при синдроме корот­кой тонкой кишки (врождённом или пострезекционном), атрофии ворсин при целиакии, инфекционных процессах, лямблиозе, воздействии некоторых меди­каментозных средств и радиации, дефиците дисахаридаз формируются тяжёлые нарушения обменных процессов, страдает физическое и нервно-психическое раз­витие ребёнка.

Известны состояния, связанные с функцией кровеносной и лимфатической систем кишечника, приводящие к развитию СМА. Врождённая лимфангиэктазия приводит к тяжёлой потере белков, липидов, кальция через ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Начальные этапы дифференциальной диагностики СМА основаны на оценке характера стула. Для большинства заболеваний, протекающих с СМА, характерна диарея или полифекалия. При определённых болезнях преобладает водянистый характер стула (дисахаридазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальаб­сорбция, хлоридная диарея, випома). Стеаторея имеет место при муковисцидозе, абеталипопротеидемии, целиакии, экссудативной энтеропатии. Изменения вса­сывания ряда микроэлементов, аминокислот, витаминов не влияют на характер стула, диареи не возникает, а симптомы связаны с формированием дефицитных состояний и могут отражаться на функции многих систем и органов (костной, лимфатической, нервной ткани, крови, глаз и т.п.).

Указанные различия клинических симптомов при СМА значительно затрудня­ют диагностическую программу, вынуждая применять современные методы обсле­дования. При этом не следует забывать об анамнестических данных, в том числе о пищевом анамнезе ребёнка (табл. 41-1, 41-2), эти сведения важны для выбора диагностического пути и назначения адекватного диетического и медикаментоз­ного лечения.

Для дифференциальной диагностики важно учитывать возраст пациента, время возникновения первых симптомов заболевания. В период новорождён­ное™ манифестируют врождённый дефицит лактазы, алактазия, вторичная лактазная недостаточность, врождённая глюкозо-галактозная мальабсорбция. врождённая хлоридная диарея, врождённая натриевая диарея, врождённый дефицит трипсиногена, первичная гипомагнеземия, врождённый дефицит энте- рокиназы, первичный иммунный дефицит, энтеропатический акродермагит. непереносимость белка коровьего молока и сои, болезнь Минкеса. В возрасте от 1 мес до 2 лет манифестируют дефицит сахаразы, изомальтазы, вторичная дисахаридазная недостаточность, врождённый дефицит липазы, недостаточ­ность поджелудочной железы с гематологическими изменениями (синдром Швахмана-Даймонда), целиакия, интестинальная лимфангиэктазия, атрезия жёлчных путей, неонатальный гепатит, мальабсорбция аминокислот, врождён­ная мальабсорбция фолиевой кислоты, мальабсорбция витамина В_г„ парази­тарные инфекции, пищевая аллергия, иммунный дефицит. В возрасте от 2 лет до пубертатного периода развиваются симптомы вторичной дисахаридазной недо­статочности, целиакии, болезни Уиппла, паразитарных инфекций, вариабельно­го иммунного дефицита, абеталипопротеинемии.

Таблица 41-1. Связь манифестации заболевания с особенностями питания ребёнка

Манифестация после введения	Заболевания
Глютенсодержащие продукты	Целиакия
Коровье молоко, молочные смеси	Непереносимость белков коровьего молока Лактазная недостаточность
Сахарсодержащие продукты	Сахаразная-изомальтаэная недостаточность
Различные продукты	Пищевая аллергия и псевдоаллергия
Отмена грудного вскармливания	Нерациональное питание Энтеропатический акродерматит

Таблица 42-2. Связь ухудшения стула с особенностями питания ребёнка

Продукты питания, провоцирующие ухудшение стула	Заболевания
Молочные продукты	Лактазная недостаточность Непереносимость белков коровьего молока Глюкозо-галактозная мальабсорбция
Продукты, содержащие сахарозу	Сахаразная-изомальтазная недостаточность Глюкозо-галактозная мальабсорбция
Продукты, содержащие глюкозу и галактозу, но не фруктозу	Глюкозо-галактозная мальабсорбция
Продукты, содержащие крахмал	Мальабсорбция крахмала (связана с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы или пер­вичным или вторичным нарушением пристеночного пищеварения)
Различные продукты	Пищевая аллергия и псевдоаллергия
Изменение объёма вводимой пищи	Нерациональное питание Аномалии ЖКТ Гормонпродуцирующие опухоли
Жирные продукты	Нерациональное питание Заболевания, приводящие к экзокринной недостаточ­ности поджелудочной железы Заболевания печени и желчевыводящих путей

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Закономерности развития патологического процесса и основных патологиче­ских симптомов при различных видах СМА, обусловленных непереносимостью какого-либо компонента пищи, схожи, а тактика ведения таких больных практи­чески не имеет различий, обусловленных этиологическим фактором. Главный вид лечения больных с СМА — диетическая коррекция и лечебное питание, основанное на определении и элиминации причинно-значимых нутриентов с обязательным обеспечением адекватной замены. Важен индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона.

Необходимо учитывать:

❖ дефицитные синдромы, требующие максимально быстрой коррекции;

❖ степень гипотрофии и обусловленное ею нарушение толерантности к пище­вым нагрузкам;

❖ функциональное состояние печени, поджелудочной железы, почек, лимити­рующее нагрузки белком и жиром;

❖ высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке;

❖ возраст ребёнка;

❖ аппетит и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам.

Второй важный компонент выхаживания детей с СМА - уход и профилактика вторичных инфекционных осложнений. Необходимо обеспечить достаточную комплайентность проводимому лечению, для чего как к уходу, так и кормлению следует привлекать мать больного ребёнка — именно от её навыков и мотивации зависит эффективность лечения в амбулаторных условиях.

Редкие формы СМА, обусловленные врождёнными, генетическими дефектами ферментных и/или транспортных систем, врождёнными или приобретёнными морфологическими аномалиями ЖКТ, требуют специфического терапевтического, а подчас и хирургического лечения с привлечением высококвалифицированных врачей-специалистов, обследования и наблюдения в условиях крупных специали­зированных медицинских центров.

Дата добавления: 2015-06-04