Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Клиническая картина. Ведущая роль в развитии ОХ принадлежит инфекции (кишечная палоч­ка, стафилококк, стрептококк, протей




ПАТОГЕНЕЗ

ЭТИОЛОГИЯ

Ведущая роль в развитии ОХ принадлежит инфекции (кишечная палоч­ка, стафилококк, стрептококк, протей, энтерококк, брюшнотифозная палочка). Исследуют патогенетическую роль ферментов и проферментов поджелудочной железы, поступающих в жёлчные протоки и жёлчный пузырь и провоцирующих острый ферментативный холецистит.

Инфекция может проникать в жёлчные протоки и жёлчный пузырь различными путями:

❖ восходящий путь — микроорганизмы попадают в билиарный тракт из две­надцатиперстной кишки через выходное отверстие большого дуоденального сосочка. Заброс дуоденального содержимого облегчён недостаточностью сфинктера Одди при одновременной интрадуоденальной гипертензии;

❖ нисходящий (гематогенный) путь — инфекция занесена в билиарный тракт из любого органа по большому кругу кровообращения;

❖ лимфогенный путь обусловлен тем, что жёлчный пузырь и жёлчные прото­ки связаны лимфатическими сосудами с другими органами ЖКТ. Кишечная палочка, протей, энтерококки и другие представители условно-патогенной микрофлоры при неспецифических или воспалительных изменениях слизи­стой оболочки кишечника при условии повышенной проницаемости кишеч­ного барьера способны проникать в билиарный тракт лимфогенным и гема­тогенным путями, а также per continuitatem.

В патогенезе острого воспаления и некротических изменений в стенке жёлчно­го пузыря придают значение повышению внутрипузырного давления. Причины нарушения разнообразны, но основная — нарушение оттока жёлчи из жёлчного пузыря вследствие гипертонуса сфинктера Одди, спазма сфинктера пузырного протока (Люткенса), закупорки его комочками слизи или микролитами.

Большое значение в запуске патологических процессов имеет лизолецитин, конвертируемый из лецитина жёлчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травматизации слизистой оболочки жёлчного пузыря. В патогенезе ОХ значи­тельную роль играет повышенный синтез простагландинов Е и Fla. Вследствие жёлчной гипертензии происходит снижение кровоснабжения слизистой оболочки жёлчного пузыря, что способствует нарушению естественного барьера для микро­организмов. Инфицирование, преимущественно анаэробное (75%), увеличивает воспалительную экссудацию в просвет жёлчного пузыря, повышая внутрипузыр- ное давление и усугубляя повреждение слизистой оболочки органа.

Заболевание начинается остро, внезапно, часто в ночное время сильнейшей болью в правом подреберье, эпигастральной области, реже в других областях живота (у детей дошкольного возраста). Ребёнок крайне беспокоен, мечется в постели, пытаясь найти положение, облегчающее боль. Возникают тошнота, рвота с примесью жёлчи, нередко многократная и не приносящая облегчения.

У детей дошкольного (до 7 лет) и младшего школьного возраста (8-11 лет) боли в животе бывают разлитыми или неопределёнными, что создаёт диагностические трудности и провоцирует врачебные ошибки. У больных подросткового возраста (12-13 лет) боль выраженная, резкая, «кинжального» характера начинает локали­зоваться в правом подреберье. Отмечают иррадиацию такой боли в правое плечо, лопатку, правую половину поясницы и подвздошную область.

Возникновение описанных нестерпимых, «кинжальных» болей в животе обу­словлено:

❖ воспалительным процессом в стенке жёлчного пузыря, в особо тяжёлых слу­чаях переходящим на брюшину;

<> затруднением оттока жёлчи из пузыря;

❖ повышением внутрипузырного давления;

❖ растяжением жёлчного пузыря.

При физикальном обследовании обращают внимание на повышение температу­ры тела до 38-39 "С и выше, нередко с предшествующим ознобом и потливостью. Быстро нарастает токсикоз. Язык сухой, обложен беловато-серым налётом. Живот вздут, особенно в правой половине, дыхательные движения ограничены. При поверх­ностной пальпации живота рано определяется местное, а затем распространённое напряжение типа defense musculaire (мышечная защита). Печень может выступать на 2-3 см из-под края рёберной дуги по правой средней ключичной линии, умеренно болезненна. Селезёнка обычно не пальпируется, но может определяться при флег- мозной и гангренозной формах ОХ. Желтушность кожных покровов, иктеричность склер — непостоянные признаки, обычно обусловленные нарушением функцио­нального состояния печени в сочетании с холестазом. В крови отмечают лейкоцитоз от 10-12х109/л до 20х109/л и более, нейтрофилёз со сдвигом в сторону юных форм. В моче повышено содержание уробилина, возможна протеинурия.

Течение ОХ зависит от особенностей морфологических изменений в жёлчном пузыре.

При катаральном холецистите — самой частой форме воспаления жёлчного пузыря у детей — болевой приступ держится 2-3 дня, редко дольше. Боль посте­пенно стихает под воздействием проводимого лечения либо спонтанно. Несмотря на то что данной форме ОХ свойственна относительная доброкачественность тече­ния, возможен переход в флегмозный или гангренозный холецистит. Исход ката­рального воспаления — водянка жёлчного пузыря (hydrops vesicae felleae), часто возникающая после лёгкого болевого приступа и без анамнестических данных о поражении билиарного тракта. Ребёнок не предъявляет никаких жалоб, лишь у некоторых детей возможны тупые (неопределённые) боли в правом подреберье, иногда тошнота.

Флегмонозная форма ОХ начинается как катаральный холецистит, но в даль­нейшем протекает тяжело. Быстро нарастает интоксикация, резко ухудшается общее состояние ребёнка, повышение температуры тела носит ремитирующий характер, есть ознобы. Боль в животе интенсивная, постоянная, сопровождается тошнотой, рвотой. Язык сухой, обложенный. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье, в этой же области определяют доскообразное напряжение брюшной стенки. В крови — выраженный лейкоцитоз, нейтрофилёз со значительным сдвигом влево. Нередки осложнения: водянка или эмпиема жёлчного пузыря, перихолецистит, холангит, панкреатит, подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс.

При гангренозной форме ОХ состояние больных внезапно ухудшается, воз­никают «кинжальные» боли в животе, холодный обильный пот, испуг. Возможно коллаптоидное состояние. Вследствие перфорации жёлчного пузыря развивается картина разлитого жёлчного перитонита: прекращение отхождения газов и кала, живот вздут, пульс учащён до 120-140 в мин, тошнота, рвота, сухой язык, осунув­шееся лицо, запавшие глаза, желтушность кожных покровов. При ограниченном перитоните состояние больного не столь тяжёлое. Характерны общие симптомы гнойной инфекции: лихорадка, ознобы, тахикардия, лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево.

Помимо водянки жёлчного пузыря возможны другие осложнения ОХ.

• Эмпиема жёлчного пузыря возникает вследствие обтурации шейки или пузыр­ного протока скоплением гноя либо конкрементом. Ребёнка беспокоят силь­ные боли в правом подреберье. Кашель, глубокий вздох, изменение положения больного в постели приводят к резким и приступообразным (пульсирующим) болям в правом подреберье. Температура тела высокая, подчас гектического характера с ознобами, проливными потами. В дальнейшем боли стихают, но остаётся чувство тяжести, давления в правом подреберье, болезненность при пальпации. Полного выздоровления без соответствующего лечения не насту­пает, после травмы, при стрессе, физическом перенапряжении, погрешностях в питании, присоединении ОРЗ возможны обострения.

• Перихолецистит развивается вследствие реакции окружающих жёлчный пузырь органов. После рассасывания воспалительного отёка остаются сра­щения с сальником, привратником желудка, поперечной ободочной кишкой и др. У больных с «замурованным» жёлчным пузырём отмечают нарушения моторно-эвакуаторной и секреторной деятельности, а задержка пассажа жёлчи способствует формированию билиарного сладжа, микролитов, а затем конкрементов. Болевые приступы могут рецидивировать в течение длитель­ного времени.

• Холангит, тяжёлое осложнение ОХ, характеризуется прогредиентным ухудше­нием состояния больного. Температура тела гектическая, возникают сильней­шие ознобы, головные боли, слабость, анорексия, рвота. Печень увеличена и болезненна, спленомегалия умеренная. Возникает желтушность кожных покровов.

• Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс развивается после прорыва гнойного содержимого жёлчного пузыря под печень или диафрагму; заболе­вание во многом аналогично жёлчному перитониту.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-06-04; Просмотров: 423; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.01 сек.