Эпиглоттит

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Различают обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Причины обструк­ции дыхательных путей — различные заболевания и повреждения (табл. 52-4). В тех случаях, когда препятствие газотоку во время дыхания возникает в ротовой полости, глотке или гортани, дыхательные нарушения рассматривают в связи с обструкцией верхних дыхательных путей, ниже гортани — обструкция нижних дыхательных путей. Обструкция вызывает тотальное расстройство газообмена — асфиксию, приводящую в отдельных случаях к смертельному исходу.

Таблица 52-4. Причины обструкции верхних дыхательных путей (М.С. Rogers, 1995)

Врождённые заболевания	Приобретённые заболевания и повреждения
Сужения внутреннего просвета дыхательных	Инфекции:
путей:	заглоточный абсцесс;
подсвязочный стеноз;	ангина Людвига;
мембрана;	ларинготрахеобронхит;
киста;	эпиглоттит;
ларингоцеле;	грибковая инфекция;
опухоль;	перитонзиллярный абсцесс;
ларингомаляция;	дифтерия;
ларинготрахео-эзофагеальная мембрана;	бактериальный трахеит.
трахеомаляция;	Травма:
трахеопищеводный свищ.	постинтубационный отёк;
Наружные сдавливания и повреждения:	посттрахеостомический стеноз.
сосудистое кольцо;	Ожоги дыхательных путей (термический или химиче­
цистогигрома.	ский).
Родовая травма.	Аспирации инородных тел.
Неврологические расстройства.	Системные нарушения.
Аномалии черепно-лицевой области.	Опухоли.
Гипокальциемия	Неврологические повреждения. Хроническая обструкция верхних дыхательных путей. Гипертрофический тонзиллит и аденоиды

При острых респираторных заболеваниях ведущую роль играет нарушение внешнего дыхания с последующим развитием респираторной гипоксемии.

Общие принципы лечения острой обструкции дыхательных путей у детей в зависимости от конкретного патологического состояния: восстановление про­ходимости верхних дыхательных путей, ликвидация бронхиальной обструкции, коррекция метаболических нарушений, антибактериальная терапия, при необхо­димости интубации трахеи и ИВЛ.

Острый эпиглотгит — заболевание гортани, вызываемое гемофильной палочкой типа Ь, ведущее к острой дыхательной недостаточности (ОДН обструктивного типа).

Болеют чаще дети 2-12 лет, редко — взрослые.

Болезнь нередко начинается с респираторной инфекции, незначительной боли в горле, нарушений фонации, затруднения глотания, повышения температуры тела. Симптомы могут быстро прогрессировать до полной непроходимости горта­ни, развивающейся в течение 4-6 ч с момента возникновения. При этом ребёнок находится в сидячем положении с выдвинутым вперёд подбородком; шейный отдел позвоночника максимально разогнут; язык выступает из ротовой полости; обильное слюнотечение. Кашель возникает редко.

При вдохе и выдохе прослушивают звуки с преобладанием низких тонов. Тяжёлый стридор, ретракция в области над грудиной и под ней с явлениями циа­ноза указывают на угрозу полной непроходимости дыхательных путей.

При осмотре зева: тёмно-вишневая инфильтрация корня языка, отёчный и вос­палённый надгортанник.

При ларингоскопии: отёчные черпаловидные хрящи, воспалённые надсвязоч- ные структуры окружающих тканей. В ряде случаев исследование может вызвать у ребёнка ларингоспазм, требующий немедленного вмешательства. Диагноз уста­навливают при прямом осмотре глотки и гортани.

Рентгенографию выполняют только в случае сомнительного диагноза и при условии, что ребёнка сопровождает врач, владеющий методом интубации. Диагностические признаки — тень надгортанника при увеличенном объёме набухшей мягкой ткани, округлённый и утолщённый край черпалонадгортанных складок.

Дети с эпиглоттитом нуждаются в экстренной госпитализации. Транспортировку осуществляют только в положении сидя. При необходимости — интубация трахеи. Парентерально вводят амоксициллин/клавуланат [40 мгДкгхсут) | или цефтриак- сон |100-200 мгДкгхсут)]. Крайняя мера — трахеостомия.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (СИНДРОМ КРУПА)

Стенозирующий ларинготрахеит - воспалительное заболевание верхних дыха­тельных путей, приводящее к стенозу гортани.

Возбудители заболевания: вирус гриппа А;

❖ вирус парагриппа I и II типов;

❖ РС-инфекция;

❖ аденовирусная инфекция;

❖ дифтерия;

❖ другие бактериальные инфекции;

❖ химический ожог при отравлениях.

Заболевание возникает главным образом у детей в возрасте 1 -6 лет на 1 -2-е сутки респираторной инфекции.

Стенозирующий ларинготрахеит развивается в результате отёка гортани ниже голосовой щели, выражающегося в инспираторном стридоре. Отёк голосовых свя­зок проявляется дисфонией (охриплостью голоса).

В результате уменьшения диаметра дыхательных путей возрастает сопротивле­ние току воздуха и увеличивается работа дыхания: тахипноэ, включение в работу дыхания дополнительных групп мышц. При прогрессировании обструкции воз­можно нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накопления углекислого газа. Это поздние признаки крупа - предвестники полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания.

В начале заболевания у ребёнка появляется кашель (чаще лающий), осиплость голоса, вдох затруднён, дыхание становится шумным с участием вспомогательной мускулатуры.

При стенозе I степени ребёнок в ясном сознании, беспокоен, периодически появляется инспираторная одышка, кожные покровы обычной окраски, ЧСС пре­вышает возрастную норму на 5-10%.

При стенозе II степени наблюдают выраженное втяжение уступчивых мест груд­ной клетки, стридорозное дыхание слышно на расстоянии, периодически цианоз при возбуждении, ЧСС превышает норму на 10-15%.

При стенозе III степени возникает аритмичное дыхание на фоне выраженного удушья, выпадение пульса на вдохе, пароксизмальная тахикардия, р_а0₂ снижено до 70 мм рт.ст., постоянный акроцианоз кожи и слизистых оболочек. Сознание спутанное, ребёнок заторможен.

Для стеноза IV степени характерно поверхностное аритмичное дыхание, разли­той общий цианоз, брадикардия, кома, асфиксия, р_а0₂ниже 70 мм рт.ст.

Эффективность лечебных мероприятий при остром стенозе гортани зависит от своевременности их применения. Интенсивную терапию ОДН надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седимента­цией. Лечение стеноза гортани I степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щёлочные ингаляции, оксигенотера- пия увлажнённым 40% 0₂, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе гортани (стеноз II-III сте­пени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дек- саметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% 0₂, антибиотики широкого спектра действия. Антигистаминные препараты применяют только при сопут­ствующих аллергических состояниях. При стенозе IV степени терапию начинают с ингаляции эпинефрина 0,1%-0,01 мг/кг (или, в крайнем случае, инсталляция в носовые ходы в разведении 1 к 7-10), затем вводят дексаметазон 0,6 мг/кг вну­тривенно. При нарастании гипоксии — сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% 0₂. Коникотомия при подскла- дочном стенотическом ларинготрахеите, как правило, неэффективна в связи с тем, что стеноз распространяется ниже подскладочного пространства. Если интубация трахеи невыполнима, производят трахеотомию.

Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющие­ся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны.

Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осу­ществляется с возвышенным положением верхней части туловища.

При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне лечения ОДН в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и ста­дия заболевания.

Дата добавления: 2015-06-04