Патология лейкоцитов

Лейкоциты — клетки крови, выполняющие защитные функции. По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют основные виды лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы.

Кроме того, лейкоциты различают по степени зрелости. Большая часть клеток — предшественников зрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты, промиелоциты, бластные формы), а также плазматические клетки, молодые ядерные клетки эритроидного ряда в периферической крови появляются только при патологии. Общее абсолютное количество лейкоцитов в норме — 4,0–8,8ξ10⁹/л. Лейкоцитарная формула — процентное соотношение различных видов лейкоцитов (табл. 9-3).

Таблица 9-3. Лейкоцитарная формула здорового взрослого человека

Вид клеток	Предельные колебания, %
Базофилы	0,5–1
Эозинофилы	2–4
Нейтрофилы	Миелоциты
Юные	0–1
Палочкоядерные	3–5
Сегментоядерные	51–67
Лимфоциты	21–35
Моноциты	4–8

Возможны изменения лейкоцитарной формулы.

● Сдвиг влево — увеличение в крови количества палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных форм) и миелоцитов. Сдвиг влево бывает при острых инфекционных заболеваниях, физическом перенапряжении, ацидозе и коматозных состояниях.

● Сдвиг вправо — появление в крови гиперсегментированных гранулоцитов, возможен при мегалобластной анемии, болезнях почек и печени, после переливания крови. Значительное омоложение клеток (присутствие в крови метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток) характерно для миелопролиферативных заболеваний, метастазов злокачественных новообразований, острых лейкозов. Лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное) содержание лейкоцитов различных видов. Увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, быть следствием снижения или повышения абсолютного числа лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов).

Нейтрофилы составляют 50–75% всех лейкоцитов. В периферической крови в норме определяют палочкоядерные (молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда — юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты — свидетельство стимуляции образования клеток этого вида, их находят в периферической крови при патологии. Для углублённой оценки сдвига в лейкоцитарной формуле (влево или вправо) нередко рассчитывают индекс сдвига в содержании нейтрофилов с различной структурой ядра.

Индекс сдвига — соотношение показателей: (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные нейтрофилы) / сегментоядерные нейтрофилы. В норме индекс сдвига составляет 0,06.

Повышение уровня нейтрофилов (нейтрофилёз, нейтрофилия) указывает на наличие инфекционного или онкологического заболевания, воспалительного процесса, бывает после оперативных вмешательств, при ишемических инфарктах внутренних органов (миокарда, почек и др.), эндогенной интоксикации (уремии), приёме ряда лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, препаратов наперстянки, гепарина натрия, ацетилхолина), отравлениях, а также при физическом напряжении и эмоциональной нагрузке (табл. 9-4 и табл. 9-5).

Нейтропении (гранулоцитопении) — уменьшение количества нейтрофилов (табл. 9-6). Изолированная нейтропения, вызванная дефицитом гранулоцитарных предшественников в костном мозге, может быть врождённой или приобретённой.

● Врождённая аутосомно-рецессивная нейтропения в сочетании с недостаточностью функции поджелудочной железы — синдром Швахмана–Дайемонда–Оски. Характерны повторные инфекции со стеатореей в первые годы жизни.

● Приобретённая абсолютная гранулоцитопения (менее 1,8–10⁹/л) бывает при коклюше, инфекционном мононуклеозе, брюшном тифе, панмиелопатии, остром лейкозе, тяжёлых инфекционно-токсических процессах (сепсисе, дифтерии), иммунной гранулоцитопении, возникающей под влиянием антилейкоцитарных антител (ауто- и изоантител), после лучевой или цитостатической терапии, при лечении препаратами, токсически действующими на гранулоцитопоэз, действии бензола, анилина, нитрофенола и др.

Таблица 9-4. Диагностическая значимость изменений отдельных показателей гемограммы

Признак	Состояния
Нейтрофильный лейкоцитоз	Острые инфекционные и воспалительные заболевания, обострение хронических заболеваний, хронические и острые миелолейкозы, злокачественные новообразования некроветворных органов (рак, саркома) в фазе деструкции опухоли, эритромиелозы, острые постгеморрагические анемии, разгар отторжения трансплантата, ожоги, ранний период после больших хирургических вмешательств, ранняя фаза массивного радиационного поражения, коматозные состояния (уремическая, диабетическая, печёночная комы), интоксикации мышьяком, окисью углерода, эпилепсия
Лимфоцитарный лейкоцитоз	Завершение инфекционных и воспалительных заболеваний, ряд вирусных инфекций (эпидемический паротит, лихорадка паппатачи, коклюш), острые и хронические лимфобластозы, тяжёлый тиреотоксикоз (очень редко), хроническая лучевая болезнь
Лейкоцитоз с абсолютной зозинофилией	Гельминтозы во время тканевого цикла до образования оболочек паразита в тканях (в остальные периоды — относительная эозинофилия). Эозинофильные инфильтраты органов (эозинофильная пневмония и др.) — более чем в 50% случаев. Коллагенозы (менее 10% случаев). Диссеминированная эозинофильная коллагеновая болезнь (более 50% случаев). Бронхиальная астма при присоединении глистной инвазии. Эозинофильный лейкоз. Семейная эозинофилия (до 20% случаев)
Лейкопения с абсолютной нейтропенией	Декомпенсация тяжёлых инфекционных и воспалительных процессов, изредка ремиссия хронических воспалительных заболеваний (туберкулёза, гонореи и др.). Авитаминозы (цинга, пеллагра и др.). Кахексии, дистрофии, голодание. Цитостатическая болезнь. Хроническая доброкачественная семейная нейтропения. Хроническая доброкачественная гранулоцитопения детского возраста (хронический рецидивирующий детский агранулоцитоз). Циклическая нейтропения, аутоиммунные лейкопении. Хроническая интоксикация бензолом. Гиперхромные макроцитарные анемии (В12-дефицитная). Гиперспленизм. Лейкопенические варианты острых лейкозов, хронического лимфолейкоза
Лейкопения с абсолютной лимфоцитопенией	Лучевая болезнь (тяжёлая форма), цитостатическая болезнь, синдром приобретённого иммунодефицита, хронический алейкемический миелоз, лейкопенические формы хронического лимфолейкоза
Моноцитоз	Мононуклеоз, моноцитарный лейкоз, вирусный гепатит, туберкулёз, большинство аутоиммунных процессов (ревматический эндокардит)
Моноцитопения	Тяжёлые септические процессы, лейкозы
Нейтрофилёз без сдвига влево	Физиологический нейтрофилёз (физические и эмоциональные нагрузки, приём пищи и др.), судороги, эпилепсия, слабые воспалительные процессы (поверхностные инфекции, полиартриты), ранние стадии неосложнённых опухолей, нетяжёлый тиреотоксикоз
Нейтрофилёз со слабым или умеренным сдвигом влево	Все воспалительные процессы при недостаточной вирулентности возбудителя или поверхностной локализации очага воспаления, свободном выходе гноя наружу; лёгкие случаи острых инфекционных и паразитарных заболеваний; гнойные процессы глаз, ушей, зева; обширные, но осумкованные нагноения; катаральный аппендицит, период после вскрытия абсцесса или местное нагноение раны; затяжной сепсис, эндокардиты; распад опухолей
Нейтрофилёз с выраженным сдвигом влево	Обширные воспалительные процессы, вызванные высокопатогенными микроорганизмами
Нейтропения	Тяжелейшее течение воспалительного процесса, аутоиммунные нейтропении. Нейтропении со сдвигом ядерной формулы вправо (преобладают перезревшие гиперсегментированные формы нейтрофилов): В12-дефицитная анемия, авитаминозы, кахексия, голодание
Эозинофилия	Фаза разгара инфекционных заболеваний. Паразитарные заболевания на тканевом этапе или личиночная форма паразита до осумкования (крайняя степень эозинофилии с лейкоцитозом). Аллергические заболевания. Все воспалительные и аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования. Хронические инфекции с аллергическим компонентом и гиперпродукцией IgE (туберкулёз). Ваготонические состояния (усиление экссудативных процессов и дегрануляции тучных клеток). Кожные заболевания с аллергическим компонентом (экземы, псориаз, пузырчатка, герпес, дерматиты, микозы)
Лимфоцитопения	Лейкозы (миелолейкоз, эозинофильный лейкоз). Наследственные эозинофилии. Лимфопении при относительной эозинофилии (детский генетический агранулоцитоз, В12-дефицитная анемия, хроническая доброкачественная наследственная нейтропения)
Эозинопения	Начало инфекционного заболевания, интоксикации химическими соединениями, тяжёлыми металлами
Базофилия	Хронический миелолейкоз (параллельно с эозинофилией), эритремия, хронический язвенный колит, эритродермия и др.

Таблица 9-5. Причины изменения лейкоцитарной формулы

Изменения лейкоцитарной формулы	Медикаменты и вещества
Нейтрофилёз	Кортикотропин, глюкокортикоиды, адреналин, эндотоксины, гистамин, ацетилхолин, карбонат лития, свинец, соли ртути, этиленгликоль, препараты наперстянки, избыток углекислого газа во вдыхаемом воздухе, скипидар, хлорат калия, яды насекомых
Нейтропения	Противоопухолевые препараты (аспарагиназа, азатиоприн, винбластин), транквилизаторы, циклические антидепрессанты (хлорпропамид, толбутамид), сульфаниламиды, витамин A, антитиреоидные, противосудорожные средства, противомикробные препараты (хлорамфеникол, ампициллин, стрептомицин, метронидазол), органические соединения мышьяка
Лимфоцитоз	Аминосалициловая кислота, гризеофульвин, галоперидол, никотинамид, органические соединения мышьяка, отравления свинцом, тетрахлорэтаном
Лимфопения	аспарагиназа, кортикотропин, глюкокортикоиды, соли лития, никотиновая кислота, антилимфоцитарная сыворотка, рентгеновское облучение
Моноцитоз	Гризеофульвин, галоперидол, отравление фосфором, тетрахлорэтаном
Эозинофилия	Аминосалициловая кислота, пенициллины, сульфасалазин, сульфаниламиды, противосудорожные, противотуберкулёзные препараты, фенотиазины
Эозинопения	Кортикотропин, адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид
Базофилия	Эстрогены, антитиреоидные препараты
Базопения	Глюкокортикоиды, рентгеновское облучение, химиотерапия, тиопентал натрия

Таблица 9-6. Причины нейтропении

Причины	Диагностика
Инфекции	Сниженная продукция нейтрофилов; преходящее поражение костного мозга вследствие вирусной инфекции, изредка тяжёлое и длительное
Агранулоцитоз Костманна	Тяжёлая врождённая нейтропения, нейтрофилов менее 500/мкл, жизнеугрожающие инфекции; тип наследования — аутосомно-рецессивный
Доброкачественная нейтропения	Лёгкая врождённая нейтропения, нейтрофилов более 500/мкл, инфекции редки
Циклическая нейтропения	Периодическая нейтропения (каждые 3 нед), часто стоматит
Токсическая нейтропения	После медикаментозной терапии, облучения, химиотерапии; нейтропения часто тяжёлая
Истощение	Выраженный дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди
Синдром Швахмана	Нейтропения, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы; возможны апластическая анемия или лейкоз; тип наследования — аутосомно-рецессивный
Лекарственная нейтропения	Усиленное разрушение нейтрофилов; в анамнезе — применение лекарств, особенно антибиотиков
Изоиммунная нейтропения новорождённых	Тяжёлая врождённая преходящая нейтропения, нормальная картина костного мозга, материнские антилейкоцитарные антитела
Аутоиммунная нейтропения	Обычно идиопатическая, проходит без лечения; может быть тяжёлой; антилейкоцитарные антитела

Лимфоциты — популяция лейкоцитов, обеспечивающих иммунный надзор и относимых к агранулоцитам (не содержат гранул в цитоплазме). Лимфоциты составляют 20–40% от всего количества лейкоцитов. Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов в крови более 3,5ξ10⁹/л (абсолютный лимфоцитоз) или более 40% (относительный лимфоцитоз). Относительный лимфоцитоз бывает при инфекционных заболеваниях, чаще вирусных (острой респираторной вирусной инфекции, токсоплазмозе, герпесе, краснухе, ВИЧ-инфекции), заболеваниях крови (остром и хроническом лимфолейкозе), отравлениях свинцом, мышьяком, приёме ряда лекарств (наркотических анальгетиков).

● Лимфопения (острая или хроническая) — снижение числа лимфоцитов в крови. Обычно она возникает вследствие нарушений развития лимфоидной системы, торможения лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов. Лимфопения появляется при острых инфекционных заболеваниях со значительным усилением гранулоцитопоэза и хронических инфекциях.

● Абсолютная лимфопения характерна для врождённых и приобретённых иммунодефицитных состояний (агаммаглобулинемии швейцарского типа, ретикулярной дисгенезии, иммунодефицита с тимомой, синдрома ди Джорджи, СПИДа). Лимфопения возникает при лимфогранулематозе (на фоне лейкоцитоза, нейтрофилёза), лейкозе, множественной миеломе, при действии ионизирующей радиации, глюкокортикоидной терапии, хронических заболеваниях печени, состояниях, вызывающих тяжёлые отёки или потерю лимфоцитов через кишечник. Лимфопению вызывают приём аспарагиназы, солей лития, никотиновой кислоты, введение антилимфоцитарной сыворотки, рентгеновское облучение.

Эозинофилы содержат цитоплазматические гранулы, окрашиваемые кислыми красителями. Это лейкоциты, участвующие в реакции организма на паразитарные, аллергические, аутоиммунные, инфекционные и онкологические заболевания. Эозинофильные сдвиги в лейкоцитарной формуле возникают при включении аллергического компонента в патогенез заболевания и гиперпродукции IgE. Эозинофилия — количество эозинофилов более 0,6ξ10⁹/л, или более 5–6% от числа лейкоцитов. Уровень эозинофилов более 15–20% называют гиперэозинофилией, или «большой» эозинофилией крови (табл. 9-7).

● Эозинофилия имеет диагностическое значение при инфекциях (скарлатине), паразитарных инвазиях, болезнях крови (хроническом миелолейкозе, эозинофильном лейкозе, истинной полицитемии), аллергических заболеваниях (бронхиальной астме, крапивнице), злокачественных опухолях (остром лимфобластном лейкозе, лимфогранулематозе, раке почки). При воспалительном процессе рост числа эозинофилов более 5% соответствует началу выздоровления. Эозинофилия в сочетании с базофилией может быть проявлением миелопролиферативных заболеваний.

● Эозинопения — снижение количества эозинофилов в крови менее 0,2ξ10⁹/л, её часто наблюдают в начале воспаления.

Таблица 9-7. Причины эозинофилии

Тип патологического процесса	Частая эозинофилия	Редкая эозинофилия
Инфекционный	Инвазии паразитами (анкилостомоз, шистосомоз, аскаридоз, трихинеллёз, филяриоз, эхинококкоз), пневмония Лёффлера, вызванная паразитами	Лимфохориональный вирус, инфекции ЦНС, стафилококковая инфекция у детей, скарлатина, хорея, многоформная эритема, гистоплазмоз
Аллергический	Бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, эозинофильный колит новорождённых	Ангионевротический отёк, аллергический гранулематоз (синдром Чёрджа–Стросс)
Дерматологический	Пузырчатка	Диссеминированная глиобластома
Злокачественный	Синдром Велля (рецидивирующий гранулематозный дерматит), эозинофильный лейкоз, острый лимфобластный и острый нелимфоцитарный лейкозы, хронический миелолейкоз, рак щитовидной железы, кожи, аденокарцинома желудка, злокачественный гистиоцитоз	Болезнь Ходжкина, лимфома, рак лёгких, органов желудочно-кишечного тракта, фиброзная гистиоцитома, опухоль островковых клеток поджелудочной железы
Аутоиммунный	Эозинофильные фасциит, миозит, гастроэнтерит, цистит, эндокардит Лёффлера, хронический гепатит	Язвенный колит, локальный энтерит, ревматоидный артрит, ангиит, узелковый периартериит
Идиопатический	Эозинофильный синдром, эозинофильный лёгочный инфильтрат, ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией	Системный мастоцитоз, состояние после спленэктомии
Связанный с лечением	Инфицированный желудочно-перитонеальный шунт	Лучевая терапия
Связанный с приёмом лекарственных препаратов	Пенициллины, цефалоспорины, нитрофурановые соединения, фенитоин, гидралазин, хлорпромазин	Варфарин, каптоприл
Врождённый и периода новорождённости	Моносомия 7, семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз, эозинофилия недоношенных	Сердечно-сосудистые аномалии, тромбоцитопения в сочетании с отсутствием лучевой кости
	Гипериммуноглобулинемия	Врождённые иммунодефицитные состояния (тяжёлый врождённый иммунодефицитный синдром, Х-сцепленная агаммаглобулинемия)

Моноциты — самые крупные клетки среди лейкоцитов, они не содержат гранул. Обладают способностью к локальной дифференцировке: моноциты — предшественники макрофагов, и превращаются в них после выхода из кровяного русла. Моноциты составляют 2–10% всех лейкоцитов, способны к амёбовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную и бактерицидную активность.

● Моноцитоз — увеличение уровня моноцитов более 1ξ10⁹/л. Это характерно для инфекционного мононуклеоза, гистиоцитоза, миелодиспластического синдрома, моноцитарного лейкоза, миелолейкоза, лимфогранулематоза. Незначительный моноцитоз бывает при инфекционных заболеваниях, приёме гризеофульвина, галоперидола, отравлении фосфором и тетрахлорэтаном.

● Моноцитопения имеет диагностическое значение при апластической анемии, системной красной волчанке, В₁₂- или фолиеводефицитной анемии, также возникает при гнойных инфекциях, шоке, приёме глюкокортикоидов, после родов и оперативных вмешательств.

Базофилы — наиболее малочисленная популяция лейкоцитов (0–1%). Гранулы воспринимают основные красители, содержат гепарин и гистамин (аналогичны тучным клеткам соединительной ткани). Базофильные лейкоциты при дегрануляции инициируют развитие анафилактической реакции ГНТ.

● Базофилия — увеличение количества базофилов в крови. Её наблюдают при аллергических состояниях. Выявление базофилии более 0,1ξ10⁹/л в последовательных анализах крови может быть признаком начала миелопролиферативного заболевания крови.

● Базопения возможна при гипертиреозе, овуляции, стрессе, острых инфекциях, синдроме Иценко–Кушинга, её вызывает приём глюкокортикоидов, тиопентала натрия, химиотерапия, рентгеновское облучение.

Дегенеративные формы лейкоцитов, выявленные в периферической крови, имеют диагностическое значение. Наиболее часто обнаруживают следующие дегенеративные формы:

нейтрофилы с токсогенной зернистостью;

гиперсегментированные нейтрофилы;

лимфоциты с пикнотичным или двудольчатым ядром;

атипичные мононуклеары Боткина–Гумпрехта (лимфомоноциты, характерны для мононуклеоза).

Дата добавления: 2015-06-04