С. Диагностика

В. Этиология. Факторы риска.

А. Общие положения.

VI. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода - безводным промежутком. ПРПО встречается в 30 - 40 % ПР.

1. Существует возможность инфицирования полости матки. Риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.
2. Вероятность самостоятельного развития родовой деятельности при ПРПО находится в прямой зависимости от срока гестации: чем меньше срок, тем больше латентный период. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды начинаются: а) в 26 % при массе плода 500-1000,0 б) в 51 % при массе плода 1000-2500,0 в) в 81 % при массе плода более 2500,0.
3. Гистологические признаки инфекционного процесса (лейкоцитарная инфильтрация хориальной стороны плаценты) не всегда совпадают с наличием инфекции у матери или новорожденного, подтвержденной результатами культуральных исследований. Нет прямой связи между частотой инфицирования и длительностью безводного промежутка.
4. Главным фактором риска неонатальной заболеваемости является гестационный возраст плода, а не длительность безводного промежутка. Ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости при ПРПО является не инфекция, а СДР.
5. Продление безводного промежутка способствует созреванию легких плода.
   

1. Изменения в механических свойствах (эластичности) плодных оболочек, связянные с нарушением равновесия между синтезом коллагена и его распадом.
2. Не существует доказательств того, что инфекция предшествует или является причиной ПРПО.
3. Механические факторы: многоводие, многоплодие, истмико-цервикальная недостаточность.
4. Этиология самопроизвольного ПРПО в большинстве случаев остается неизвестной.
   

1. Осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища (перед осмотром желательно чтобы беременная 20 - 30 мин полежала на спине). Обследование с помощью зеркал выполняется в условиях асептики. Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При ПРПО в момент кашля из наружного зева вытекает АЖ.
2. Влагалищное исследование противопоказано из-за риска развития хориоамнионита. Степень раскрытия маточного зева или степень сглаживания шейки матки может быть установлена при осмотре с помощью зеркал.
3. Бактериологическое исследование: 2 мазка из шейки матки
• на предметное стекло для окрашивания по Граму,
• в транспортную среду для посева (стрептококк, хламидия, гонорея).

Тесты, используемые в сомнительных случаях:

• Определение рН влагалищного содержимого. Стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища и наносят на тест-полоску (нитразиновая бумага). Изменение цвета бумаги на голубой свидетельствует о присутствии во влагалище АЖ, имеющей щелочную реакцию (рН=7,1-7,3). Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы, антисептиков.
• Интраамнионально вводят 1-2 мл стерильного красителя (индигокармин или синьку Эванса, метиленовый синий не используется т.к. может вызвать гемолиз, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию у плода). В задний свод помещают стерильный ватный тампон. В течение 30-40 мин беременная лежит на спине. Окрашивание тампона подтверждает ПРПО. В дальнейшем краситель начинает выделяться с мочой.

УЗИ используется не для установления факта ПРПО. Цель исследования:

• оценка гестационного возраста плода и его массы;
• исключение аномалий развития;
• оценка положения и предлежания плода;
• оценка состояния плода (биофизический профиль);
• оценка зрелости легких плода;
• оценка количества АЖ (Индекс АЖ).

При выраженном маловодии независимо от наличия доказательств ПРПО осматривают почки и мочевой пузырь плода, исключая агенезию почек.

D. Тактика ведения беременных с ПРПО определяется:

1. Риском инфицирования матери и плода с развитием хориоамнионита (частота до 20%), послеродового эндометрита (частота до 12%), сепсиса новорожденного.
2. Риском развития синдрома дыхательных расстройств, который является главной причиной неонатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности.

При отсутствии признаков инфекции возможно пролонгирование беременности:

• Несмотря на успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей, очевидно, что лучшим “инкубатором” для незрелого плода является матка матери.
• При недоношенной беременности длительный безводный промежуток редко сопровождается развитием инфекционных осложнений.
• Активная тактика ведения беременности при ПРПО (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы

Родоразрешение показано:

• При выявлении аномалий развития плода, несовместимых с жизнью.
• При сроке беременности больше 34 недель и массе тела плода более 2000 г.
• При сроке беременности меньше 34 недель, но "зрелых" легких плода.
• При нарушении состояния плода.

При отсутствии признаков инфекции и удовлетворительном состоянии плода можно ограничиться наблюдением в течение 1-2 суток после ПРПО. Возможно проведение подготовки шейки матки к родам простагландинами.

Дата добавления: 2015-07-02