Тема 1. Психическая травма

Формы и содержание промежуточного и итогового контроля знаний

Требования к уровню освоения предмета

ТРЕБОВАНИЯ К УРОВНЮ ОСВОЕНИЯ ПРОГРАММЫ И ФОРМЫ ТЕКУЩЕГО, ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ

ТЕМА 3.

1. Какова психодинамика горевания?
2. Попробуйте сопоставить этапы горевания с этапами травматического процесса (они перечислены в первой части). Что общего? В чем отличия?
3. Каковы симптомы горевания?
4. Какие чувства возникают у человека в связи с потерей?
5. Какие задачи необходимо решить в терапии для успешного завершения траура?
6. Что можно считать успешным завершением траура?
7. Каковы патологические способы «обработки» психикой потери?

В результате изучения дисциплины студент должен знать: особенности реакции психики на кризисную травму, симптоматику и особенности протекания ПТСР.

уметь: свободно оперировать соответствующими понятиями и категориями;

иметь навыки: работы с литературой по теме

Текущие формы контроля в виде опросов.

Итоговая форма контроля – устный зачет.

ПРИЛОЖЕНИЕ. КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ

В современном психоанализе существует многозначность в использовании термина «травма», он применяется для обозначения разных понятий.

1.

В раннем психоанализе существовала так называемая «Теория травмы» – сексуальное совращение, которое в момент осуществления травмой не воспринималась, а приносило возбуждение и удовольствие, но возбуждение такой силы, с которой психический аппарат не мог с ним справиться. Поэтому происходило вытеснение. Впоследствии некое актуальное переживание ассоциативно возраждало травмирующую ситуацию, которая с нынешних позиций оценивалась как неприемлемая, вызывала стыд, отвращение и невроз.

2.

В «Исследованиях истерии» Брейер и Фрейд (1893–95) дают нам следующее определение: «В травматических неврозах действующей причиной заболевания является не обычное психическое повреждение, а эффект испуга — психическая травма. Аналогичным образом наше исследование обнаружило причины, вызвавшие множество, если не большинство, истерических симптомов… Любой опыт, вызывающий негативные аффекты, — такие как страх, тревожность, стыд или физическую боль, — может действовать как такого рода травма».

Там же авторы подчеркивают, что они, «к своему большому удивлению», обнаружили, что истерические симптомы исчезают, когда смысл выходит из вытеснения и возвращается в сознание, причем они обнаружили, что «Воспоминание без аффекта почти неизбежно не приносит результатов».

Это парадигма психической травмы — индивид сталкивается с переполняющими аффектами: другими словами, его аффективные отклики вызывают невыносимое психическое состояние, которое угрожает дезорганизовать, возможно, даже разрушить все психические функции.

Стрейчи указывает на то, что «Понятие «переполнения» эго… появляется в работах Фрейда очень рано. Однако, следует заметить, что Фрейд оставляет открытым вопрос о том, что делает аффект невыносимым или подавляющим.

Первое впечатление от слов Фрейда может заключаться в том, что любой интенсивный или болезненный аффект может быть травматическим, но мы знаем, что в большинстве случаев это не так. Это в значительной степени повлияло на путаницу, возраставшую по мере того, как расширялась и выстраивалась концепция психической травмы.

Однако, если мы оставим в стороне эти оставшиеся без ответа вопросы, мы обнаружим в ранних работах Фрейда полную теорию связи аффектов, травмы и истерических симптомов. Когда эмоции невыносимы, происходит вытеснение, в результате которого память «удерживает аффект», поэтому «истерические пациенты страдают от неполной абреакции психической травмы». В этой модели невыносимые аффекты развиваются в травматической ситуации; одним из последствий травмы является то, что для прекращения невыносимого состояния восприятие и ассоциативно возникающие идеи вытесняются, становясь бессознательными и сохраняя свой аффективный заряд. Последний воспринимается как «зажатый», поскольку вытеснение препятствует его нормальному выходу не только путем «абреакции», но также из-за того, что с когнитивными аспектами вытесненного «комплекса» невозможно оперировать «другим способом, который можно назвать нормальным».

3.

Помимо вышеупомянутой модели психической травмы, Брейер и Фрейд разработали еще одну: модель динамики неприемлемых импульсов.

Оказалось, что несопоставимость эго и предстающей перед ним идеи является необходимым условием для образования истерии…

Актуальным травматическим моментом является такой, при котором эго сталкивается с несопоставимостью и решает отторгнуть непригодную идею. Эта идея не аннигилируется после такого отторжения, но просто вытесняется в бессознательное.

Фрейд мог примирить эти две концепции травмы лишь после того, как он разработал вторую теорию страха(1926). Разъяснив роль страха как сигнала о (внутренней) опасности, который мотивирует защиты, Фрейд объяснил, что если защитные действия, например, вытеснение, не удаются, страх возрастает и переходит в «автоматический страх». Таково автоматическое развитие ситуации инфантильной травмы, моделью которой является аффективное состояние при рождении.

Таким образом, многие годы Фрейд помнил о двух отдельных моделях травмы. В одной из них, модели «невыносимой ситуации», подчеркивались аффективные состояния, и этим взглядам способствовали наблюдения за военными неврозами. Другой взгляд можно назвать моделью «динамики патогенеза». Хотя Фрейд позже объяснил, что в неврозах развитие травматической ситуации предотвращалось, все же он указывал, что такие неврозы являются травматическими в противоположность тем, что предположительно предопределены наследственной предрасположенностью. С этой позиции всякая психическая болезнь, относительно которой можно показать, что она имеет понятную генетическую историю, может считаться травматической, и момент ее возникновения является, по определению, травматическим моментом.

Акцент Фрейда на том, что истерия имеет травматическую природу, был частью его противостояния распространенному в то время мнению, что ее причиной была дегенерация и/или некий таинственный физический дисбаланс. Здесь акцент на травматических истоках истерии служит продвижению таких идей, как психический детерминизм и влияние бессознательной части психики, в противоположность распространенной тогда описательной и полной скрытого осуждения установке медицинского и психиатрического истеблишмента, и это следует рассматривать в историческом контексте.

«Причины психической болезни бывают либо конституциональными либо травматическими.»

4.

«В случае истерии часто происходит, что вместо одной большой травмы мы обнаруживаем ряд частичных травм. Они могут оказывать травматическое влияние при суммировании и связаны друг с другом являясь компонентами единой истории страдания.»

Остается открытым вопрос: когда происходит «суммирование» частичных травм, кульминирует ли оно в развитии того же невыносимого состояния, которое постулируется для острого травматического события? Если это так, то частичные травмы являются просто предварительными событиями, обостряющими чувствительность индивида и добавляющими свое влияние таким образом, что при сложении этого «страдания» создается травматическая ситуация.

Способность справиться с болью и болезненными аффектами требует разнообразных ресурсов и навыков, которые могут снижаться под действием ряда факторов. Всякое болезненное событие переживается одновременно как утрата (желанного развития и магической власти) и как наказание. Множество неудач в особенности склонны восприниматься как «сигнал о конце света». Психическая травма в прошлом человека может предрасполагать его к чрезмерной и дезадаптивной реакции на интенсивные аффекты: «эта проблема обычно проявляется в чувстве собственной «мертвости» или в различных диссоциативных реакциях от деперсонализации до психоза».

В том, что можно рассматривать как острое травматическое событие, часто можно продемонстрировать растущую уязвимость, являющуюся результатом замкнутого круга из возрастающей депрессии и тревожности, на пике которой становится травматическим событие, с которым в ином случае можно было бы справиться. (возрастающая уязвимость, являющейся результатом «аккумуляции» потенциально травматических факторов.)

«Напряжение травмы не только способствует развитию ригидных эго-защит, но также делает индивида более уязвимым к шоку травмы. Поэтому острая травма усиливается, поскольку у индивида нет репертуара эго-защит, необходимого для гибкой адаптации к проблемам окружающей среды или к внутренним инстинктивным требованиям».

Каждое из частичных травматических событий предрасполагает к последующей чрезмерной реакции на определенную психическую констелляцию. Основные последствия будут заключаться в изменениях, которые происходят в доступных защитных операциях и фантазийных объяснениях события. Если первая неудача привела к чувству вины, последующие будут восприниматься как «сигнал о конце света», о пугающем наказании, суть которого связана с инфантильной психической травмой. Но ни одна из компонент цепи событий «частичных травм», не вызывает травму, кроме последнего.

5.

Анна Фрейд: «Всякий раз, когда у меня возникает искушение назвать событие в жизни ребенка или взрослого травматическим я задаю себе следующие вопросы. Имею ли я в виду, что событие было огорчительным, что оно было значительным для определения хода дальнейшего развития, патогенным? Или я имею в виду травматическое в узком смысле: т.е. разбивающее, опустошающее, вызывающее внутренние нарушения вследствие того что функционирование эго прекращается?

Здесь очевидно указание на смешение двух понятий травмы – некоего внешнего ужасающего события (назовем это катастрофической травмой) и тем, что мы привыкли называть травмой развития.

6.

Ключевым словом в концепции травмы у Фрейда является «беспомощность»: «Суть травматической ситуации заключается в оценке субъектом собственной силы и признании своей беспомощности – физической беспомощности если опасность реальна и психической беспомощности если опасность инстинктивная.»

Именно субъективное переживание беспомощности отличает травматическую ситуацию от ситуации опасности. Беспомощность – т.е. должен починиться, сдаться - капитуляция (тревожность сменяется кататонической пассивностью). Тревожность же – это сигнал об опасности, которую можно предотвратить.

Феномен психологической смерти встречается существенным отрицанием. Мы привыкли думать, что он имеет место в экзотических ситуациях — «смерти вуду» у дикарей. Или мы представляем, что человек может умереть в обстоятельствах экстраординарной физической угрозы.

Однако, в медицинской и психиатрической литературе есть множество сообщений о том, что люди умирают вследствие своей психологической реакции на «обычные» события: утрата любимых, получение плохих новостей, утрата самооценки, спасение из пожара и других происшествий, при «счастливом» конце и реакции на юбилей. Хотя обстоятельства варьируются, субъективное состояние всех этих пациентов — «невыносимая ситуация тупика, «отсутствие выхода», в которой [они не могут] бороться и которой они [не могут] избежать»

Помимо ситуаций, в которых паттерн капитуляции доходит до психогенной смерти, все в большей степени осознаются и документируются временные кататоноидные реакции.

Например, было обнаружено, что при массовых бедствиях эти паттерны капитуляции более распространены, чем паника: «почти все доступные исследования показывают, что отклик заторможенности и отчужденности является гораздо более вероятной групповой реакцией, чем паника» При авиакатастрофах до половины пассажиров развивают то, что в авиакомпаниях называется «недееспособность вследствие негативной паники», и поэтому не способны покинуть горящий или тонущий самолет

7.

Для Фрейда природа опасности важна лишь вторично, неважно является ли она внешней или психогенной, важно что она субъективно оценивается как опасность, превосходящая силы.

Значит, важна не сила аффекта, а понимание того, что ситуация невыносима и капитуляция перед ней. А значит, потенциал психической травмы связан с природой саморепрезентации, со способом оценки ситуации, с аффективным и когнитивным аппаратом, с системой восприятия.

8.

Инфантильная травма - невыносимое состояние напряжения при участии предшественников аффекта и массивной стимуляции.

Аффективный опыт младенца включает в себя состояние довольства, покоя и состояние неудовольствия, напряжения. Из этих двух состояний развиваются потом все приятные и болезненные аффекты. При нормальном развитии смешанные предшественники аффекта разделяются на специфические единицы.

Вторая линия развития аффектов: постепенная вербализация и десоматизация. Благодаря этому научаемся использовать аффекты как сигналы, потому что когда отклик соматический он скорее привлекает внимание к себе, а не к состоянию о котором сигнализируют.

Роль матери в этом процессе (вербализации и десоматизации) – в основном защита от психической травматизации. Основная и самая сложная задача: позволить ребенку выносить все более интенсивные аффективные напряжения, но успокоить его прежде, чем они станут непереносимы.

Если мать не справляется ребенок может быть переполнен примитивными предшественниками аффектов и испытывать не страх смерти, а смертельный ужас (Стерн именует это биотравматической ситуацией).

Каким может быть психическое состояние ребенка, переполненного примитивными предшественниками аффекта и включающего массивный отклик мобилизации всей автономной системы, как и предшественников боли? Как мы можем представить себе безвременный ужас ребенка? Ключи из опыта взрослых, переживших глубокую психическую травму в детстве, указывают на то, что этот вид переживания является самым ужасным и неописуемым адом для человека, буквально судьбой, которая хуже смерти.

Таким образом ранняя материнская забота воспринимается как позволение жить. Ранняя травма приводит к тому, что не формируется структура, дающая возможность осуществлять заботу о себе.

Т.о мать понимается как барьер стимулов или защитный щит.

Оказывается, что в детской травме есть вторичный «клапан безопасности» между травматическим состоянием и его продолжением в смерти. Ребенок, оставленный в одиночестве в состоянии крайнего напряжения, в большинстве случаев не умирает и не остается в травматическом состоянии навсегда, но засыпает. Так родители всегда могли справиться с ребенком, позволив ему «проплакаться, пока не заснет». Так непонятным для нас способом ребенок может закончить травматическое состояние, перейдя ко сну. Есть указание на то, что здесь задействованы эндокринологические и нейрофизиологические реакции.

Хотя ребенок защищен от психогенной смерти способностью засыпать в состоянии тотального несчастья и истощения, повторение таких эпизодов приводит к неудачам развития, истощению или анаклитической депрессии.

Так, ребенок, отходящий ко сну в состоянии отчаяния и тотального физического истощения, получает психическое переживание, отличное от блаженного засыпания удовлетворенного ребенка. Можно предположить, что следы воспоминаний о таких событиях могут содержать следствия инфантильной психической травмы, которые еще не были исследованы.

Такие люди проводят свою жизнь, избегая боли, и едва ли способны переживать удовольствие, счастье или веселье. Взаиморегулирующая функция центров удовольствия и напряжения в мозгу модифицируется таким образом, который мы не можем понять психологически.

Дата добавления: 2015-06-27