Медицина, которая «спасла» жизнь этике 2 страница

В последнее время ученые-медики большое внимание уделяют экологическим факторам и их воздействию на состояние здоровья человека, на формирование неспецифических заболеваний. В меди­цине формируется новое понятие — экологическая патология, возни­кают такие научные направления как экологическая гистология, эколо­гическая педиатрия, экологическая психиатрия, экологическая сто­матология[320].

Как результат трансформации биостатической концепции здо­ровья возникают социальная, превентивная, психосоматическая, ва­лео­­логическая, и, наконец,интегрирующая их биоэтическая модель здоровья.

Первые две модели в большей степени обращают внимание на устранение неблагоприятных социокультурных, экологических, гигие­нических, семейных, индивидуальных факторов, делающих сохра­нение здоровья невозможным.

Представители психосоматической медицины считают, что болезнь «предстает как точное слово психической интенции», а опре­деленные ментальные модусы человека приводят к патоло­гическим нарушениям в его теле[321]. Так, итальянский психолог Анто­нио Менегетти считает, что различные формы проявления болезни могут иметь различный ментальный смысл для индивида: 1) мани­фестировать стремление к лидерству; 2) выполнять функцию экзис­тенциальной защиты от окружающих; 3) устанавливать нарушен­ное воспитанием и другими причинами душевное равновесие; 4) служить своеобразным языком общения с другими людьми; 5) свиде­тель­ствовать о попустительстве субъекта[322].

Каждый человек конструирует свой собственный мир, собст­венное тело, свою этику и эстетику, события своей жизни исклю­чительно в координатах персональных доминирующих психоло­ги­ческих комплексов, имеющих для него онтологический смысл. Важно направлять избыточную психическую энергию в область здраво­созидания и творчества жизни.

Валеологическая модель подчеркивает важность совершенст­вования и использования человеком как традиционных, так и нетра­диционных технологий сохранения и развития индивидуального здо­ровья, роль здравосозидающих составляющих образа жизни. «Вале­о­­ло­гический поворот» в медицине фундирован идеями необходимости активной заботы каждого человека о своем здоровье как о собственном благе, заботы не только о теле, но и о душе[323], [324]. Еще в древности стоики отмечали сходство медицины тела и терапии души, в центре которых общее понятие — pathos, термин, равно приложимый и к обозначению страсти, и к физиологическому нарушению, а также к непроизвольным движениям души и расстройству здоровья. В обоих случаях эти состояния характеризуются пассивностью, которая в теле принимает форму заболевания, нарушающего равновесие жидкостей — гуморов, или качеств, а в душе — форму движения, способного увлечь ее вопреки ее благим намерениям.

Биоэтическая модель, на наш взгляд, выполняет интегративные функции по отношению к вышеприведенным моделям. Она основана на представлении о здоровье человека как автономии и благополучии, в дости­жении которых пациент играет ключевую роль. Механизмом их достижения выступают биоэтические принципы: ува­жения автономии и достоинства личности, целостности, благодеяния, «не навреди», уязвимости, справедливости, ответственности и т.д. Она также пред­полагает информирование врачом пациента, ибо необходимая инфор­мация о здоровье или течении болезни может стать стимулом для борьбы с вредными привычками и положить начало здоровому образу жизни.

Благодаря биоэтике как социальному институту возникает перспектива и возможность «управления» индивидуальным и общест­венным сознанием и здоровьем не только при помощи превентивных оздоровительных технологий и культивирования духовных, креатив­ных планов личности, но и путем формирования профес­сиональной кодексовой культуры и этической экспертизы научных проектов и меди­цинской практики.

Кризис этики Гиппократа

История врачебной этики насчитывает около трех тысячелетий, однако для европейской медицины непреходящее значение имела и имеет этика древнегреческого врача-философа Гиппократа[325]. Ее основные идеи изложены в «Корпусе» — собрании его сочинений^[326]. Благодаря таким качествам как гуманность, человеколюбие и милосердие, этика Гиппократа получает признание медицинских сообществ многих стран и становится неотъемлемой частью медицинского образования и практики (Этика Персиваля, 1703; Кодекс Американской медицинской ассоци­ации, 1847; Женевская декларация, 1948; Присяга врача Советского Союза, 1971 и др.). Сотни лет идеи «Корпуса» рассматриваются как вершина профессиональной этики, а этические принципы «Клятвы Гиппократа» — как идеалы, к которым необхо­димо стремиться всем врачам и медицинским работникам.

Становление медицинской практики в странах Западной Европы и Америке (наряду с влиянием учения Гиппократа) происходит под воздействием идей эпохи «шотландского Просвещения», философов XVIII-ХIХ веков Дж. Локка, Д. Юма, Дж. С. Милля, британских эмпириков Т. Гоббса, Дж. Беркли, Г. Сиджвика. Так, широкое распространение в Англии и Аме­рике получает медицинская этика Персиваля[327], основанная на нормах и правилах поведения «английского джентльмена» и признающая наличие особых преимуществ («терапевтических привилегий») у врачей, позволяющих им самостоятельно принимать медицински значимые решения absente aegroto [328]. Первый Кодекс этики Амери­канской медицинской ассоциации был кратким изложением идей Персиваля.

В начале 70-х годов ХХ столетия многие положения этики Гиппократа и Персиваля становятся центром философских, богослов­ских, юридическо-правовых споров. В условиях секуляризации и эмансипации современного общества, приоритета ценностей свободы и прав личности, признания равенства всех людей, необходимости обеспечения социальной справедливости и доступа к жизненно важной информации, эти этические системы начинают сдавать свои позиции. Все чаще отмечается, что традиционная медицинская этика не соответствует тем требованиям, которые предъявляют к ней новые стандарты оказания медицинской помощи и проведения биомеди­цинских исследований, принципы доказательной медицины, новейшие биомедицинские технологии.

Появляются работы, подвергающие критическому анализу этику Гиппократа с точки зрения ее соответствия демократическим преобразованиям в обществе. Так, Роберт Витч, проанализировав содержание «Корпуса» и «Клятвы Гиппократа», приводит ряд положений, ограничивающих ее применение в современных условиях: 1) религиозный характер; 2) патернализм; 3) корпоративность, запрет на передачу медицинской информации неспециалисту (непрофес­сионалу); 4) отсутствие представлений о правах и автономии пациента; 5) превалирование интересов врача над интересами пациента[329].

Гиппократовская этика обнаруживает глубокую связь с религией, заставляя усомниться в светском характере греческой медицины. Несмотря на то, что врачевание основано на рациональных пред­ставлениях о закономерностях проявлений тех или иных болезней, оно в то же время проникнуто смирением и пониманием ограниченности знаний врача: «…Медицина расположена почтительно относиться к богам. Врачи склоняются перед богами, ибо в медицине нет чрез­вычайного могущества»[330]. Религиозность греческих врачей нашла свое отражение в запрете действий, угрожающих жизни человека (ее зарождению и окончанию), а также в принципе невмешательства в дела пациента в безнадежных, с точки зрения медицины, случаях[331]. Однако современные медики, дающие клятву Гиппократа, обязаны выполнять свой профессиональный долг в соответствии с существующими в данной стране законами и практикой, а не догматами той или иной религии, даже в том случае, если они являются людьми религиозными.

Другой вектор критики — это ярко выраженный патерна­листический[332] характер этики греческой медицины: «Я направляю режим больных им на пользу, сообразно моим силам и разумению, воздерживаясь от причинения какого-либо вреда или несправед­ливости»[333]. Врач выступает в качестве «отца», наставника, он один знает, как и чем лечить больного. А «идеальный пациент» — лишь пассивный участник процесса, беспрекословно следующий советам врача. Отечески-покровительственное поведение врача рассматрива­ется как эталон врачебной морали: «Всё… должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях, прика­зывая с веселым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая больного от его пожеланий с настойчивостью и строгостью… и не сообщая больным того, что наступит или насту­пило, ибо многие больные по этой именно причине… доведены были до крайнего состояния»[334].

Врачебный патернализм на практике означает, что врач «лучше» знает и решает, что для больного полезно, а что вредно, и стремится действовать «на пользу» больного, иногда даже вопреки воле и желаниям последнего. Такое «благо» основано, прежде всего, на представлениях о здоровье и болезни как исключительно врачебном знании, возникающем в процессе медицинской деятельности. Однако, практи­ка показала, что врачи могут жертвовать благом пациента ради собственных, эгоистических, интересов, а цели их общения с больными могут быть не только «терапевтическими», но и научными, экономическими, коммерческими. В свою очередь, пациент тоже не всегда является «послушным ребенком». Он часто потакает своим вредным привычкам — малоподвижному образу жизни, табако­куре­нию, употреб­лению алкоголя, — тем самым, нарушая медицинские предписания.

Сегодняшний пациент принципиально отличается от пациента времен Гиппократа. Чаще всего это достаточно образованный человек, знающий о своем заболевании порой даже больше, чем лечащий его врач. Социологический опрос подтвердил, что пациенты в наше время все чаще стремятся играть не пассивную, а активную роль, настроены критически по отношению к официальной медицине и советам врача, готовы использовать нетрадиционные, альтернативные методы лече­ния[335]. Компьютерные технологии предоставляют пациенту возмож­ность доступа к источникам информации о достижениях медицины, новинках и открытиях в области лекарственной терапии, диагностики, фармакологии.

Этика Гиппократа защищает корпоративные интересы врачей, сохраняет в неприкосновенности status quo медицинского сообщества как наделенного высокими полномочиями, властью над человеческими жизнями. Нормы и традиции медицинской этики долгое время определялись сообществом экспертов от медицины, а любое нару­шение этих норм расценивалось как «внутреннее дело» самих врачей и их объединений. Такая закрытость медицинской профессии, ее претензии на «избранность» нашли свое отражение в Клятве: «…Наставления, устные уроки и все прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обяза­тельством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому»[336]. Столетиями в общественном сознании культивировался образ врачевания как сакрального действия, таинства, а объединения врачей считались «элитарными обществами», куда непосвященным вход закрыт. До тех пор пока в начале ХХ века этот имидж не был «подпорчен» публикациями, вскрывающими многочисленные факты злоупотреблений врачей-исследователей и нанесения ущерба здоро­вью своих пациентов «во имя науки».

Закрытый характер функционирования медицинских «корпора­ций» подвергается острой критике с точки зрения демократичности процедур и прозрачности деятельности. Так например, кодекс Американской медицинской ассоциации содержит принцип недопуще­ния врачом «милосердного убийства»^[337]. Является ли это требование обязательным для всех врачей или только для членов этой ассо­циации? Кто должен создавать и контролировать соблюдение Кодекса медицинской этики, который, как правило, включает также и деонто­логические нормы поведения пациента: врачебная ассоциация, социум, общественные организации, защищающее права пациента, или госу­дар­ственные органы? Является ли прерогативой только профес­си­ональных медицинских сообществ формирование этических норм для пациентов, немедиков, представителей других профессий, вовле­чен­ных в медицинскую сферу?

Современная медицина, в отличие от искусства врачевания прошлого, обладает огромным арсеналом средств и методов, неосто­рожное применение которых может нанести серьезный ущерб здоровью и благополучию пациента. Этот факт позволил российскомуклиницисту Е.М. Тарееву констатировать: «Старое правило prima non nocere отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска»[338]. Это замечание особенно актуально в клини­ческих испытаниях лекарственных препаратов, когда, в принципе, речь не может идти о предотвращении вреда, а лишь о его минимизации. Однако некоторые ученые, например А.Я. Иванюшкин, не соглаша­ются с этой точкой зрения, утверждая, что по мере возрас­тания инвазивности и «агрессивности» медицинских технологий актуаль­ность принципа «не навреди» также будет возрастать[339].

Однако следует добавить, что для регуляции сложных соци­альных отношений, возникающих вследствие прогресса науки и тех­нологий, двух гиппократовских императивов — «прежде всего не навреди» и «поступай на пользу пациента» сегодня недостаточно. Каким образом, например, эти принципы могут регулировать отно­шения, возникающие между обществом, врачами, юристами, генети­ческими родителями и суррогатной матерью[340] в результате исполь­зования технологии оплодотворения in vitro? Как рассматривать действие принципа «не навреди» по отношению к младенцу, которого сразу после рождения забирают (на вполне законных основаниях) у его суррогатной матери? Поступая «на пользу» пациентов — пары, при­бегающей к технологии искусственного оплодотворения, имеют ли врачи и общество моральное право отказывать суррогатной матери в естественных материнских чувствах и потребности заботиться о выношенном и рожденном ею ребенке? Другой пример — отношения между медицинскими работниками и пациентами, возникающие при трансплантации органов и тканей. Достаточно ли у врачей оснований утверждать, что они «не вредят», забирая органы и ткани у добро­вольца-донора (например, почку) для спасения нуждающихся в них пациентов?

В СССР медицинская этика отождествлялась с деонтологией ^[341]. Сближение этих двух понятий происходит в 1946 году в книге «Во­просы хирургической деонтологии» с легкой руки ее автора, ученого-хирурга, основоположника советской онкологии, академика Н.Н. Петрова. До выхода этой книги в СССР практически отсут­ствовали специальные руководства или учебные пособия по вопросам профессиональной медицинской этики. Вакуум в этой области запол­нялся брошюрами типа «Что должен знать врач-стахановец» Е. Барн­штейна^[342], где в качестве главной рекомендации предлагалось «вы­бросить на помойку пресловутую врачебную этику», а в основу деятельности советского врача поставить критику и самокритику[343].

Медицинская деонтология в СССР, будучи глубоко патер­на­листической, имела много общего с этикой и деонтологией евро­пейских медицинских сообществ. В то же время, она принци­пиально отличалась от медицинской этики, существовавшей в то время за рубежом, так как имела черты коллективистской этики и ставила интересы общества и государства превыше интересов личности. Основной принцип медицинской деонтологии состоял в сознательном подчиненииличных интересов врачей и пациентов нуждам общества. Ее принципы (как и нормы этики) рассматривались, по аналогии с экономическими и социально-политическими катего­риями, как про­дукты определенной исторической эпохи и общест­венных отношений. В силу своей коллективистской сути медицинская этика в Советском союзе большое внимание уделяла профилактике заболеваний среди населения (физической культуре, вакцинации населения, гигиене рабочих помещений и др.), что выгодно отличало ее от западных аналогов, основанных на ценностях индивидуализма. Кроме того, советская медицинская деонтология, в отличие от «западной», в виду отсутствия частной медицины, была направлена на регуляцию отно­шений между профессионалами и клиентами медицинской помощи, возникающими исключительно в государствен­ном секторе здраво­охранения.

Принципы медицинской этики в СССР базировались на ряде постулатов: общественные ценности имеют приоритет над индиви­дуальными; интересы общества выражают государственные органы (больницы, поликлиники, министерства); управление медицинскими учреждениями, оказание медицинской помощи, распределение меди­цинских ресурсов носит командно-административный характер; пациент не имеет права быть хозяином своей жизни, своего тела и не имеет права решающего голоса в вопросах, касающихся своего здоровья и жизни; пациент жестко прикреплен к своей социальной группе, получающей ограниченный объем медицинских услуг, у него нет права выбора врача, поликлиники или больницы; ответственность за врачебные ошибки возлагается на администрацию медицинского учреждения; медицинские учреждения закрытого типа могут исполь­зоваться государственными органами для изоляции и наказания «не­послушных» граждан, политических оппонентов, неугодных властям лиц.

Вопрос о том, кому и как служит медицина, как правило, не возникал[344]. Она служила «народу», однако государственные органы здравоохранения, «защищая права советских граждан» на бесплатное и доступное каждому медицинское обслуживание, на практике мало интересовались мнением самих граждан по вопросу его качества и доступности. «Идеальный пациент» советской эпохи — это «послуш­ный винтик» в государственной системе оказания медицинских услуг, функционирующей по своим собственным законам.

Как уже было сказано, содержание профессиональной этики во многом определялось корпоративными традициями медицинского сообщества, поэтому медицинский патернализм отвечал и требо­ва­ниям «государственного социализма», и советским реалиям. Меди­цинская корпорация «свято» хранила свои тайны от пациентов, нарушая этот принцип исключительно в «государственных интере­сах». Государство, в свою очередь, патронировало медицину, оберегая медиков от «назойливых» и «недовольных» медицинскими услуга­ми пациентов и рассматривая ее как одно из своих «успешных пред­приятий» по воспитанию граждан в духе «коллективизма».

Выполнение советскими врачами требований этики Гиппократа носило скорее формальный характер. При изучении медицинской этики и деонтологии, наряду с этикой Гиппократа и ценностями кол­лек­тивизма, большое внимание уделялось аристотелевской этике добродетелей и этикету — воспитанию у медиков таких качеств как эмпатия и милосердие, а также аккуратности и опрятности, веж­ливости и доброжелательности по отношению к пациентам. В целом советская медицинская деонтология представляла собой соединение отдельных фрагментов этики Гиппократа, этики добродетелей и ути­литаристской этики коллективизма. Многие из гиппократовских императивов: «не навреди», врачебной тайны, недопустимости участия врача в выполнении абортов не являлись табу для советских врачей (вместе с тем, искренне веривших в то, что они последовательно про­должают традиции, заложенные знаменитым древнегреческим врачом-фило­софом[345]).

Так, под соблюдением врачебной тайны понималось «неразгла­шение сведений о больном, если это не может принести вред государству и обществу…»[346]. Принцип «неразглашения врачебной тайны» регулярно нарушался врачами в интересах общества, партий­ных органов, органов госбезопасности. А Советская республика стала первой европейской страной, узаконившей аборты в 1920 году. Ответственность за врачебные ошибки, халатность, непрофессиона­лизм персонала возлагалась на администрацию медицинского учреж­дения. Врачи не выступали в качестве субъектов морали, а ответ­ственность за здоровье и жизнь больного носила «коллеги­альный» и анонимный характер. Все это не способствовало моральной рефлексии и осознанию врачами личной ответственности за происхо­дящее в лечебных учреждениях. Эта ситуация стала меняться только в 90-х годах ХХ века.

Cоветские врачи, как и другие граждане СССР, не могли открыто выступать против существующей политической системы, а их воз­можности изучать и анализировать западные модели медицинской этики были ограниченными. В условиях исключительно государ­ственной «собственности» на медицинские средства производства и технологии руководители медицинских учреждений не были заинте­ресованы в изучении новейших западных моделей частной и страховой медицины, исследовании вопросов медицинского менеджмента и бизнеса, изу­чении экономических подходов к оценке соотношения пользы и вреда, соотношения эффективности и качества медицинских услуг.

Глобальная биоэтика как

современная медицинская этика

Биоэтические идеи начинают проникать в теорию и практику меди­цины одновременно с развенчанием ее главного мифа о том, что моральные ценности в виде научных установок и добродетелей врача «внутренне» присущи самой медицинской практике и поэтому не требуют оценки и контроля «извне». Глобальная биоэтика призывает пересмотреть содержание патерналистической природы взаимоотно­ше­­ний медицины и современного общества, не только с точки зрения ценности «автономии и достоинства» личности, наделенной правами, но и с точки зрения непреходящей ценности остального живого и «неживого» мира.

Биоэтическая модель здоровья основывается на том, что здоровье — это феномен, не связанный исключительно с медициной и медицинскими учреждениями. В значительной степени здоровье является результатом ответственности личности за планы своего бытия, реализацию собственных жизненных стратегий, принципов и ценностей. Воспитание души, формирование и образование себя, забота о себе — категории одного порядка. Они часто рассматрива­ются по аналогии с правовой моделью владения: «человек принадле­жит себе», он «свой собственный», он свободен, волен распоряжаться самим собой, имеет в своем лице ничем не ограниченную власть[347]. Эта модель воплощает представление о жизни человека как гармонии его телесных, физических, психических, моральных, духовных и социальных измерений. Владеть стабильным здоровьем означает приводить наши ментальные модусы, стиль социального и морального поведения в соответствие с требованиями природы, глубинными правилами существования, фундаментальными принципами Жизни. Здесь связывается воедино цель достижения здоровья, утверждение ценностей гражданского общества и защита прав пациента, клиента услуг системы здравоохранения.

Эта модель, центрированная понятием жизни, рассматривает здоровье и болезнь как естественные феномены. Они — это тот язык, при помощи которого Бытие с нами «говорит». Для того, чтобы его понимать, необходимо создавать основания, связи и структуры, эти­ческие инварианты, организующие нашу жизнь и общение с Другими (людьми, животными, окружающим природным миром).

Биоэтическая модель основана на представленияхо медицине, как деятельности, структурированной биоэтическими принципами и правилами:уважения автономии личности, уважения достоинства личности, «не навреди», «делай благо», справедливости, уязвимости, целостности, конфиденциальности, правдивости и др. Здоровье здесь выступает как интегральная категория для различных состояний человека, а предболезнь и болезнь — как частные случаи здоровья[348].

Индивидуальная составляющая здоровья в наше время выходит на первый план, так как «благо» для каждого индивидуально; оно во многом зависит от экзистенциальных констант, от системы индивидуальных и социальных ценностей. Неудача или несостоятель­ность личности в ее стремлении «трансцендировать», осмысливать и изменять происходящее с точки зрения высших идеалов и ценностей, на физиологическом уровне часто проявляется срывом адаптационных возможностей и болезнью, а на социальном уровне — неумением или невозможностью отстаивать свое здоровье и бла­гополучие.

В процессе дифференциации медицины, оснащения ее новой техникой и технологиями, патерналистическая модель взаимоотно­шений «врач-пациент» трансформируется в модель «врач-пациент-информационная система (компьютер)», «абонент-координатор-кон­суль­тант», «врач-технический персонал»[349]. Новейшие грид-техно­логии[350] открывают принципиально новые возможности оптими­зации меди­цинской помощи в хирургии, терапии, травматологии. Досто­инства информационной, электронной медицины и телеме­дицины состоят в том, что пациент, не выходя из дома, может быстро и легко связаться с врачом или пройти медицинское телекон­сультирование^[351]; не спеша проанализировать дневник (архив) общения с врачом и т.д. Грид-медицина позволяет уйти от бумажной к цифровой истории болезни к ее электронной версии, которая может «перемещаться» из одной клиники в другую — туда, где будет в данный момент нахо­диться пациент[352].

Компьютеризация медицины способствует стандартизации меди­цинских услуг и приближает ее к идеалу доказательной медицины, основанной на систематических научных исследованиях.Доказа­тельная медицина ознаменовала своим появлением процесс Инте­грации науки, клинической экспертизы, блага и ценностей пациентов. Стимулируя рост требований к медицине и здраво­охранению доказа­тельная медицина становится «дорожной картой» клинической прак­тики и базовой составляющей клинического мышления и этики. Вместе с тем, доказательная медицина имеет и ряд недостатков, пре­пят­ствующих ее интеграции в широкую клиническую практику. Она фокусируется на отдельных, «избранных» областях медицины; изу­чение заболеваний, не входящих в эти области, зачас­тую, оказы­вается вне ее интересов. Доказательная медицина спо­собствует повы­шению стоимости услуг здравоохра­нения, так как рекомендует новые и, следовательно, дорогостоящие средства лече­ния, для которых полу­чены «лучшие доказательства» их эффек­тивности[353].

Нам представляется, что биоэтическая парадигма в своем «некон­сервативном» виде, преодолевая ограничения либерализма, может служить основанием дальнейшей модернизации медицинской теории и этики, практики здравоохранения. В процессе ее формирования можно выделить несколько этапов.

В 60-70-х годах ХХ века широкое распространение в медицине получает биомедицинская этика [354]. Этот этап характеризуется теоре­тико-методологической разработкой принципа уважения автоно­мии личности и правила информированного согласия пациента (субъекта исследования).

В целом биомедицинской этике присущи те же черты, что и знанию эпохи постмодерна в целом: отсутствие каноничности и догматичности, сознательный эклектизм, нарративность, желание сбли­зиться с традицией, социальная прагматика. Знание здесь тракт­уется не как передача информации, а как обучение процедурам, способствующим сочленению междисциплинарных полей, ревностно изолируемых традиционной организацией знаний.

Особенностью этого периода развития медицинской этики стано­вится сосуществование множества разнообразных моделей совместной дея­тельности врача и пациента: технической, контрактной, коллеги­альной, диалогической. Возникающие модели объединяет то, что все они являются следствием свободного и информированного выбора не толь­ко врача, но и пациента и (в большей степени, чем патернализм) способствуют достижению благополучия последнего.

Как правило, человек выстраивает свое бытие «не в одномерном, а в многовариантном мире», поэтому он всегда стоит перед выбо­ром[355]. Если этому выбору предшествуют условия его свободы и информирования, то многовариантный мир возможен, как возможны (и оправданы) различные модели отношений «врач-пациент», позво­ляющие обеим сторонам, используя свои творческие спо­собности, развивать в себе подлинную индивидуальность и проявлять подлин­ную человечность.

Вместе с тем, триумф принципа уважения автономии личности оказался временным. Как этика Гиппократа, так и возведенный в абсолют индивидуализм, в конечном счете, игнорировали обяза­тель­ства медицины как социального института перед третьей стороной — обществом. Так, по мнению «отца прав пациента» Джорджа Аннаса[356], главными недостатками американской праг­матической биоэтики[357] стало отсутствие у нее глобального измерения и недо­статочное вни­мание, уделяемое вопросам улучшения общественного здоровья [358].

Втрой этап (конец ХХ века) характеризуется «эпидеми­оло­ги­ческим сдвигом»^[359] — пересмотром концепций и системы охраны общественного и индивидуального здоровья с целью расширения ее функций и включения в нее различных немедицинских социальных служб и институтов. Приходит понимание того, что охрана здоровья должна включать в себя не только диагностирование и лечение острых заболеваний, но и социальную помощь лицам с хроническими и тяжелыми заболеваниями, с ограниченными возможностями и др. В отдельных странах (Канада, США) пересматриваются цели и задачи системы здравоохранения в пользу объединения ее секторов с социальными службами и создания единой системы обслуживания населения[360].

Длительное время дебаты вокруг реформы системы здраво­охранения в различных странах происходили по сходному сценарию и сосредоточивались в основном на вопросах доступа населения к медицинским услугам, их рациональной организации и поиске источ­ников финансирования. Меньше внимания уделялось тому, как существенным образом сократить потребность населения в меди­цинских услугах. Однако еще в 1952 году Комитет экспертов ВОЗ по организации охраны общественного здоровья заявил, что под «охраной общественного здоровья» следует понимать: науку и искусство предотвращения болезней, продолжения жизни и обеспечения умственного и физического здоровья и эффективной деятельности людей при помощи общественных усилий. Эти усилия должны быть направленына оздоровление окружающей среды, борьбу с инфек­циями, обучение людей личной гигиене, организацию врачебной и медицинской помощи для ранней диагностики и профилактики заболеваний, а также обеспечение каждому члену общества права на здоровую и продолжительную жизнь. Таким образом, был провозглашен приоритет превентивных, профилакти­ческих, упрежда­ющих, информационных мер и мероприятий над инвазивными и терапевтическими, а также признана ключевая роль общества в реше­нии вопросов охраны индивидуального здоровья.

Дата добавления: 2015-07-13