II. цитогенетический ответ или ремиссия

Лечение ХМЛ.

Ведущие признаки ХМЛ

Нарушение кроветворения.

1. Лейкоцитоз 20-50х10⁹/л à 600х10⁹/л;

2. Увеличение гранулоцитов до 90% - миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты;

3. Увеличение базофилов + эозинофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация);

4. Снижение лимфоцитов;

5. Уменьшение активности ЩФ, пероксидазы,

PAS – положительные вещества в зрелых клетках нейтрофильного ряда. ЩФ увеличена при БК или инфекциях.

В хроническую фазу Hb в норме и только при высоком лейкоцитозе снижается. Повышено СОЭ. Тромбоцитоз более 800х10⁹/л.

Пункция грудины и трепанобиопсия обязательны.

У больных с хронической формой в клеточном составе костномозговых лакун преобладают элементы гранулоцитарного ряда различной степени зрелости и небольшие скопления клеток эритроидного ряда. Много мегакариоцитов; эозинофильных миелоцитов;

При БК регистрируется тотальная инфильтрация костномозговых лакун бластными клетками. Происходит выход бластных элементов за пределы костного мозга (селезенка, печень, лимфоузлы).

Дифференциальный диагноз ХМЛ проводится с идиопатическим миелофиброзом.

Терапия больных ХМЛ в зависимости от стадии имеет особенности. Для оценки эффективности проводимого лечения используются следующие критерии.

I. гематологическая ремиссия (Хьюстонские критерии):

1. Стабилизация числа лейкоцитов менее 10 x10⁹/л и нормализация лейкоцитарной формулы с отсутствием незрелых форм

2. Нормализация количества тромбоцитов на уровне менее 450 x 10⁹/л

3. Исчезновение всех клинических симптомов и признаков заболевания, включая пальпаторно определяемую спленомегалию.

1. Полный ответ - полная элиминация клеток с Ph-хромосомой.

2. Частичный ответ – Ph – позитивные метафазы найдены в 5-34% делящихся клеток

3. Минимальный ответ- Ph – позитивные метафазы составляют более 35%, но менее 100%.

4. Большой ответ- включает полную и частичную ремиссии

5. Отсутствие ответа - Ph – хромосома персистирует во всех метафазах.

Химиотерапия в лечении ХМЛ занимает одно из важных мест.

1. В хроническую фазу заболевания на протяжении уже более 40 лет используется миелосан (2-3 мг 3 р/день). Его цитостатическое действие основано на реакции алкилирования, то есть замещения атома водорода в молекуле белка или нуклеиновой кислоты алкильным радикалом, отщепленным от молекулы препарата. Это мешает построению ДНК.

2. Препаратом выбора является гидроксиксимочевина (капсулы по 500 мг). Цитостатический эффект достигается за счет торможения синтеза ДНК, не оказывая влияния на синтез белка и РНК. Суточная доза 40-50 мг/кг веса тела.

3. Препараты альфа-интерферона (ИНФ-α) – реаферон, интрон А, лаферон, веллферон. Механизм действия интерферонов до конца не выяснен, но считают, что положительные эффекты с угнетением ростовых генов в опухолевых клеток, индукции клеточной дифференцировки, активации макрофагов и др.

4. Гливек (иматиниб). Представитель класса препаратов, блокирующих тиразинкиназу трех видов рецепторов (BCR/ ABL, c-Kit, PDGFR). Принимается внутрь, биодоступность его составляет 97% и не зависит от возраста и приема пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 часа, с выведение его метаболитов через 7 дней на 70% после однократного приема. Выведение осуществляется через кишечник. После достижения дозы гливека 300 мг и более у 90% больных был получен полный гематологический ответ. Наиболее частые побочные ответы препарата: тошнота, отеки, миалгия, диарея. Миелосупрессия наблюдается в 25% случаев и не требует прекращения лечения. Важным для прогноза больного является фаза заболвания, в которую начато лечение.

В прогрессирующую фазу используются:

1. цитозин-арабинозид. Вводится подкожно в дозе 10-15 мг/м² 2 раза/ сутки- 2-3 недели. Побочное действие- возможно развитие тромбоцитопении с геморрагическим синдромом.

2. Рубомицин 60 мг/м²-антрациклиновый антибиотик. Применяется в сочетании с цмтозин-арабинозидом и этонозида.

Подобное лечение может сдерживать прогрессирование лейкозного процесса, однако не приводит к достижению длительного и полного терапевтического эффекта.

Ситуационная задача.

Больная И. 1962 года рождения.

Жалобы: На умеренную общую слабость, потливость, утомляемость, периодические боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, снижение массы тела.

Анамнез заболевания: В феврале 2009 года при обследовании у терапевта по поводу хронического панкреатита в гемограмме выявлены изменения в виде лейкоцитоза до 90 Г/л со сдвигом формулы до молодых форм миелоидного ряда. Для обследования с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения госпитализирована в гематологическое отделение ККБ №2.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания:

Операции: 1995 апоплексия яичника,

2000 — по поводу кисты поджелудочной железы;

2007 — по поводу гнойника носа;

травмы - мелкие бытовые.

Перенесённые заболевания - простудные, ГБ, хронический аднексит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Аллергическая реакция на антибиотики цефалоспориного ряда.

Трансфузионный анамнез - ранее гемотрансфузий не было.

Вредные привычки - отрицает.

Гинекологический анамнез - mensis умеренные, регулярные, нарушение менструального цикла в последние месяцы.

Статус при поступлении: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, папилломатоз кожи. Периферические лимфоузлы — подчелюстные до 0,8 см, эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 70 в минуту, АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень + 4,0 см. плотная (16 х 12 х 10 см); селезёнка + 6,0 см, плотная, чувствительная. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Обследование:

Группа крови - О (I) Rh (+); ЭДС- отр; сахар крови 4,7 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатели	19.03.09	27.03.09	7.04.09
Цвет	Жёлт	жёлт	жёлт
Прозрачность	Полн	полн	полн
Реакция	Кисл	кисл	кисл
Плотность			м/м
Белок	Нет	нет	нет
Сахар	Нет	нет	нет
Эпителий	1-3	1-3	1-2
Лейкоциты	Ед	ед	ед
Оксалаты			+
Ураты

Клинический анализ крови

Показатели	19.03	27.03	31.03	3.04	7.04	9.04
Гемоглобин
Лейкоциты				32,8	18,3	13,8
Эритроциты	3,47	3,19			3,51
Тромбоциты
СОЭ
Э
П
С
Л
М
п/м
н/ц
Миел
Юн
Баз
Другие	ан ++	ан + пой +			ан + пой +

Гемостазиограмма: Биохимический анализ

крови:

Показатели	19.03.09
УИА	13"
АПТВ	34"
Протромбиновое время	14"
Фибриноген	4,0
Этаноловый тест	отр
РФМК-ТЕСТ
ХП-а зависимый лизис	8'
Спонтанный лизис	210'

Показатели	19.03.09	9.04.09
Билирубин непрямой	20,7	17,5
АЛТ
ACT
Мочевина	5,5
Креатинин
Тимоловая	1,5	3,8
Общий белок	71,1	75,8
ЛДГ
Мочевая кислота ЩФ

Стернальная пункция:

Миелограмма: от 20.03.09-

Материал полноклеточный.

Бл	1,5
п/м	0,5
миел	18,0
Юн	11,5
п/я	25,5
с/я	28,5
эоз	4,5
баз	0,5
Л	3,0
мон
баз.н	1,5
п/х.н	2,5
окс.н	2,5

Эритропоэз: нормболастический, сужен. Гранулопоэз: усилен. Лимфопоэз: сужен.

Мегакариоцитарный росток: 1 мег на 50 п/зр

Цитогенетическое исследование костного мозга от 23.02.09 (ККЦСВМП ) - Кариотип 46, XX, t (9:22) (q34:ql 1). Ph обнаружены в 100%.

Трепанобиопсия от 20.03.09 №5286-5296 - В доставленном трепанобиоптате балки с выраженной резорбцией костной ткани. Полости широкие, диффузно заполнены ядросодержащими элементами. В клеточном составе (в сравнении с цитограммой пунктата) отмечается резко выраженная пролиферация гранулоцитов во всех стадиях созревания, с преобладанием зрелых, созревающих генераций и значительным содержанием молодых элементов (бласты в сравнительно небольшом количестве). Эритрокариоциты разрозненные. Лимфоциты зрелого типа, единичные. Мегакариоциты в виде микро- и макрогенераций, в количестве до 5-7 в одной полости. Микроскопическая картина соответствует хроническому миелолейкозу.

ЭКГ: 19.03.09 - Синусовая тахикардия с ЧСС 91 удар в минуту. Изменения в миокарде задней и боковой стенках.

Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, консультации специалистов:

1. Флюорография ОГП № 44 от 10.02.09 - Без патологии.

2. ФГДС от 20.03.09 - Пищевод свободно проходим, розетка кардии смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество желчи, смешанной с вязкой слизью. Складки продольные, при инсуффляции расправляются полностью. Слизистая очагово гиперемирована. Привратник симметричный, свободно проходим. В луковице 12 ПК слизистая бледно-розовая, блестящая. Заключение: Поверхностный гастрит. Дуодено-гастрлаьный рефлюкс.

3. УЗИ щитовидной железы от 24.03.09 - Контуры чёткие, ровные. Расположение типичное, регионарные лимфоузлы не определяются. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счёт линейной нсчерченности. Правая доля: 43,0 х 12,6 - 16,5 мм (V = 4,3 см³). Левая доля: 37,0 х 13,3 - 14,2 мм (V = 3,3 см³). Перешеек 3,8 мм. Общий объём ЩЖ 7,6 см³. Заключение: Эхопризнаки умеренных диффузных изменений щитовидной железы.

4. УЗИ органов малого таза от 25.03.09

Заключение: Эхопризнаки мелких кист эндоцервикса.

5. Ирригография от 26.03.09 - Ретроградно выполнено одномоментное двойное контрастирование толстой кишки. Заполнение равномерное. Петли ободочной кишки смещены книзу до уровня L₃, контурируя края печени и селезёнки. Гаустрация сохранена, перистальтика — по всем отделам. Долнительных теней, дефектов наполнения нет. Заключение: Признаки гепатоспленомегалии.

6. УЗИ брюшной полости: 24.03.09

Печень: Контуры ровные, нечёткие. Эхоструктура средне- и мелкозернистая. Эхогенность повышена, неоднородная. Нижний край выступает из-под края рёберной дуги + 4,0 см. КВР 18,0 см. Толщина правой доли печени 13,4 см. толщина левой доли - 6,4 см. Сосудистая система обогащена за счёт венозного рисунка. Диаметр печёночных вен 0,9 см, воротной вены - 0,9 см. Признаков портальной гипертензии нет.

Желчный пузырь: Обычной формы и размерами: 5,5 х 2.7 см. Стенка уплотнена, утолщена до 0,6 см. Содержимое однородное. Деформаций, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечёткие. Головка - 2,6 см; тело - 1,9 см; хвост - 2,6 см. Структура изменена, эхоплотность усилена, диффузно-неоднородная. Вирсунгов проток нормальный.

Абдоминальные лимфоузлы: не лоцируются.

Селезёнка:Выступает + 5,4 см из-под рёберной дуги. Размеры: 18,3 х 6,6 см. Контур ровный, чёткий. Структура обычная. Эхоплотность повышена.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 11,0 х 5,0 - 1,6 см. Расположение обычное. Правая почка: 10,6 х 5,0 - 1,9 см. Расположение обычное. Урообструкции, камней нет. ЧЛС с обеих сторон некомпактна. КМД сглажена. Паренхима почек неоднородная за счёт рассеянных гиперэхогенных точечных включений до 0,2 см в диаметре.

Заключение: Эхопризнаки гепатоспленомегалии. Хронический холецистопанкреатит. Диффузные изменения паренхимы почек за счёт фиброкальциноза.

Лечение: Р II Д 11

Химиотерапия:

XT "Hydrea" 20.03 - 10.04.09 1. Капсулы. Гидреа 2000 мг/сутки

Антибактериальная терапия:

1. Абактал(Abaktali)0,4 в/в кап х 2 р/день 30.03 — 7.04.09

2. Таб. Амоксициллин(Amoxicillini) 0,25 по 2т х 3 р/день 7.04 — 10.04.09

Другие виды лечения:

1. Таб. Аллопуринол(Allopurinolum) 0,1 по 1т х 3 р/день, еж

2. Таб. Эналаприл(Enalapril) 0,01 по 1т х 2 р/день, еж

3. Таб. Кордафлекс(Cordaflex) 0,01 по 1т х 3 р/день 18.03 — 30.03.09

4. Таб. Эгилок(Egilok) 0,05 по 14 т х 2 р/день с 23.03.09, еж

5. Таб. Амброксол(Ambroxolum) 0,03 по 1т х 3 р/день с 30.03.09, еж

6. Таб. Мезим-форте(Mezym forte) по 2т х 3 р/день со 2.04.098, еж

7. Таб. Мезапам(Mezapam)0,01 по 1т на ночь, с 6.04.09, еж

8. NaCl 0,9% - 400,0 + Аскорбиновая кислота(Acidum ascorbinicum)5% - 5,0 в/в кап

9. "Ацесоль"(«Acesolum»). 200,0 в/в кап

10. NaCl 0,9% - 400,0 + Платифиллин(Platyphylline) 0,2% - 2,0 + Но-шпа(No-Spa) 2% - 2,0 в/в кап

11. Рибоксин (Riboxini) 2% - 10,0 в/в стр

12. NaCl 0,9% - 200,0 + Анальгин (Analgini)50% - 2,0 + Димедрол(Dimedrol i) 1% -1,0 в/в кап х 2 р/день

Рекомендации:

1. "Д" учёт гематолога поликлиники №9, терапевта по месту жительства с контролем клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.

2. Приём гидроксимочевины 1000 мг/сутки (2 капсулы) с коррекцией дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

• При лейкоцитах 30 - 50 Г/л - по 2000 мг/сут (4 капсулы в день);

• При лейкоцитах 10 - 30 Г/л - по 1000 мг/сут (2 капсулы в день);

• При лейкоцитах 5-10 Г/л - по 500 мг/сут (1 капсула в день);

• При лейкоцитах 3-5 Г/л - по 500 мг (1 капсула) х 3 раза в неделю;

• При лейкоцитах ниже 3 Г/л - препарат временно отменять.

3. Постоянный приём дезагрегантов - таб. Трентал(Trentali) 0,1 по 1т хЗ р/день; таб. Аллопуринол(Allopurinoli) 0,1 по 1т хЗ р/день.

4. Приём в течение месяца таб. Фолиевая кислота(Acidi folici)0,001 по Зт х 3 р/день.

5. При сохранении и (или) нарастании лейкоцитоза, тромбоцитоза — решение вопроса о проведении терапии интерфероном (а 2а или а 2Ь) 3 млн. ME х 3 раза в неделю под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

6. Оформить группу инвалидности в амбулаторных условиях.

7. Дальнейшая тактика лечения - терапия препаратом Гливек - будет решаться после внесения пациентки в реестр.

8. Лист нетрудоспособности открытый.

Вопросы к ситуационной задаче:

1) Изменения в клиническом анализе крови, указывающие на патологический процесс

2) Изменения в костном мозге, трепанобиопсии, подтверждающие диагноз.

3) Цитогенетическое подтверждение заболевания.

4) Определить группу прогностического риска.

5) Сформулировать клинический диагноз к ситуационной задаче.

6) Выделите осложнения заболевания.

7) Сопутствующие заболевания

Примеры клинических анализов крови при хроническом миелолейкозе.

Пример №1.

Показатели	Результат	Норма
Hb	108 г/л	м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ	48 мм/ч	м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП	1,0	0,82-1,05
Эритроциты	3,52х10^12 /л	м4-5,1х10^12 /л ж3,7-4,7х10^12 /л
Ретикулоциты	2%	0,2-1,2%
Тромбоциты	45 г/л	180-360 г/л
Лейкоциты	260х10^9 /л	4,0-9,0х10^9 /л
Базофилы	8%	0-1%
Эозинофилы	1%	0-5%
Юные
Палочкоядерные	1%	1-6%
Сегментоядерные	40%	45-70%
Лимфоциты	5%	18-40%
Моноциты	1%	2-9%
Бласты	1%
Промиелоциты	9%
Миелоциты	14%
Метамиелоциты	16%
Анизацитоз	++
Пойкилоцитоз	+

Дата добавления: 2015-08-31