CALGB – cancer and leukemia group B

CALGB протокол

Программа химиотерапии больных острыми миелоидными (нелимфобластными) лейкозами на этапе консолидации ремиссии

Программа	Препарат и способ введения	Доза	Дни введения
НАМ	Цитозин-арабинозид (цитозар) в\в Митоксантрон в\в	3000 мг\м2 2 раза в день 10 мг\м2 1 раз в день	1-3-й дни   3-5-й дни
HidARA-C	Цитозин-арабинозид (цитозар) в\в	3000 мг\м2 2 раза в день	1,3,5,7-й дни
MACE	Амсакрин в\в   Цитозин-арабинозид (цитозар) в\в Этопозид внутрь	100 мг\м2 1 раз в день 200 мг\м2 Круглосуточно 100 мг\м2 2 раза в день	1-5-й дни   1-5-й дни   3-9-й дни
5+3	Цитозин-арабинозид (цитозар) в\в Даунорубицин в\в	1000 мг\м2 2 раза в день 45 мг\м2 1 раз в день	1-5-й дни   1-3-й дни
MidAC	Митоксантрон в\в   Цитозин-арабинозид (цитозар) в\в	10 мг\м2 1 раз в день 1000 мг\м2 2 раза в день	1-5-й дни   1-3-й дни

(терапия без учёта иммунофенотипа бластных клеток и групп риска)

Этапы лечения	Основные препараты	Способ введения	Доза	Дни введения
1-й курс Индукция ремиссии (4 недели)	Циклофосфан     Даунорубицин (рубимицин)   Винкристин Преднизолон     L-аспаргиназа	в\в     в\в     в\в внутрь     подкожно	1200 мг\м2 (800 мг\м2 для лиц старше 60 лет)     45 мг\м2 (30 мг\м2 для лиц старше 60) 2 мг 60 мг\м2     6000 ед\м2	1-й день     1,2,3-й дни     1,8,15,22-й дни 1-21 дни (1-7-й дни для лиц старше 60) 1,8,11,15,18,22-й дни
2-й курс Ранняя интенсификация (4 недели)	Циклофосфан Метотрексат 6-меркаптопурин Цитозин-арабинозид (цитозар) Винкристин L-аспаргиназа	в\в интератекально внутрь подкожно     в\в подкожно	1000 мг\м2 1,5 мг 60 мг\м2 75 мг\м2     2 мг 6000 ед\м2	1-й день 1-й день 1-14-й дни 1-4, 8-11-й дни     15, 22-й дни 15,18,22,25-й дни
3-й курс Профилактика нейролейкоза и поддерживающая терапия (12 недель)	Облучение головы Метотрексат   6-меркаптопурин   Метотрексат	-   интератекально   внутрь   внутрь	24Гр   15 мг   60 мг\м2   20 мг\м2	1-12й день   1,8,15,22,29-й дни 1-70-й дни   36,43,50,57,64-й дни
4-й курс Поздняя интенсификация (8 недель)	Доксорубицин Винкристин Дексаметазон Циклофосфан 6-тиогуанин Цитозин-арабинозид (цитозар)	в\в в\в внутрь в\в внутрь подкожно	30 мг\м2 2 мг 10 мг\м2 1000 мг\м2 60 мг\м2 75 мг\м2	1,8,15-й дни 1,8,15-й дни 1-14-й дни 29-й день 29-42-й дни 29-32, 36-39-й дни
5-й курс Терапия поддержания ремиссии (до 24 месяцев с момента установления диагноза и начала лечения)	Винкристин   Преднизолон   Метотрексат 6-меркаптопурин	в\в   внутрь   внутрь внутрь	2 мг   60 мг\м2   20 мг\м2 60 мг\м2	1-й день каждой 4-й недели 1-5-й дни каждой 4-й недели 1,8,15,22-й дни 1-28-й дни

Протоколы лечения зрелоклеточных В-линейных острых лимфобластных лейкозов (BFM 90)

Этап лечения	Основные препараты	Способ введения	Доза	Дни введения
Предфаза	Циклофосфан	в/в	200 мг/м^2	1-5-й дни
(1-я неделя)	Преднизолон	в/в	60 мг/м^2	1-5-й дни
Индукция	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
ремиссии Блок А	Метотрексат	в/в	3000 мг/м^2 для больных	1-й день
(2, 8, 14-я недели)			моложе 50 лет, 500 мг/м^2 для больных старше 50 лет
	Ифосфамид	в/в	800 мг/м^2	1-5-й дни
	Тенипозид	в/в	100 мг/м^2	4-5-й дни
	Цитарабин	в/в	150 мг/м^2	4-5-й дни
	Дексаметазон	в/в	10 мг/м^2	1-5-й дни
	Метотрексат	интра-	15 мг	1, 5-й дни
		текально
		(и/т)
	Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5-й дни
	Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни
Блок В	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
(5, 11, 17-я недели)	Метотрексат	в/в	3000 мг/м^2 для больных	1-й день
			моложе 50 лет, 500 мг/м^2
			старше 50 лет
	Циклофосфа-	в/в	200 мг/м^2	1-5-й дни
	мид
	Доксорубицин	в/в	25 мг/м^2	4-5-й дни
	Дексаметазон	в/в	10 мг/м^2	1-5-й дни
	Метотрексат	интра-	15мг	1, 5-й дни
		текально
	Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5н< дни
	Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни

Основная тенденция современных протоколов – это различные варианты интенсификации химиотерапии.

Введение ряда цитостатических препаратов таких как L-аспаргиназа, винкристин, этопозид, в индукционные программы не изменяет процент полученных ремиссий и не способствует увеличению продолжительности жизни.

Группы лекарственных средств, применяемых при лечении острых лейкозов.

Цитостатики: 1) нуклеозидные аналоги – флюдарабин.

2) антрациклины – даунорубицин.

3) платиновые производные – карбоплатин.

Нецитостатики: 1) трансретиноевая кислота.

2) лизофиллин.

3) моноклональные антитела.

4) трансплантация стволовых клеток, периферической

крови.

Трансплантация костного мозга при ОНЛЛ может быть применена у 5-10% у больных ОМЛ (возраст менее 40 лет, хороший соматический статус), как этап в лечении больных.

Ситуационная задача.

из истории болезни №: 1254(инф)

Ф.И.О.: С М., год рождения 1975 г.
Находился в стационаре (3 т.о.) с 20.05.2009 по 16.06.2009

Жалобы при поступлении: На одышку, головокружение, сердцебиение при обычной физической нагрузке. На тошноту. На периодические носовые кровотечения. На повышение температуры тела до 38°С. На слабость, утомляемость. Анамнез заболевания: Проявления анемического синдрома с марта 2009 года в виде одышки, головокружения. Обращалась к терапевту, инфекционисту, эндокринологу. По поводу гипергликемии получала диабетон. В апреле выявлена анемия лёгкой степени. Дано направление в гематологическое отделение, но ввиду отсутствия мест и наличия диагностических сомнений (у больной ХВГС) — госпитализирована в инфекционное отделение ГУЗ ККБ №2. В гемограмме лейкоцитоз, бластемия > 10%, переведена в гематологическое отделение.

Анамнез жизни: Вирусный гепатит "С" с 2007. Lues в 1999 году, лечилась. Туберкулез - отрицает. Операции: не было. Травмы: перелом костей левой голени. Прочие заболевания: сахарный диабет? Аллергические реакции: не отмечает. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было. Не беременела, mensus в срок. Курит. На учете в центре занятости. Статус на момент поступления в стационар: Состояние средней степени тяжести за счёт сочетания анемического и интоксикационного синдромов. Телосложение по гиперстеническому типу. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, единичные экхимозы, отеков нет. Периферические л/у: увеличенных не пальпируется. Грудные железы без дополнительных образований. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 уд/мин, АД 130 и 80 мм.рт.ст. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Стул - склонность к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследование: (19.05.09)

Группа крови-A(II) Rh(+); ЭДС-отр; RW—oтp; сахар крови-4,6.ммоль/л; ВИЧ - отр; HbsAg-отр, аНСV(25.05.09) – отр.

Общий анализ мочи

Показатели	21.05.09	3.06.09
Цвет	С/Желт	С/Желт
Прозрачность	Прозр	Прозр
Реакция	Щел	Щел
Плотность
Белок	Нет	Нет
Сахар	Нет	Нет
Эпителий	5-7	Ед
Лейкоциты	1-2	Ед
Другие:	Эр 0-1	Эр 4-5

Биохимический анализ крови.

Показатели	21.05.09
Билирубин прямой непрямой	17,5
АЛТ
ACT
Мочевина	4,6
Креатинин
Тимоловая	2,5
Общий белок	67,5
ЛДГ
ЩФ
Мочевая кислота

Гемограмма

Показатели	21.05.09	2.06.09	10.06.09
Гемоглобин
Лейкоциты	28,8	2,3	12,5
Эритроциты	2,43	2,51	2,43
Тромбоциты
соэ
э
п
с
л
м
рет
Другие:	Бл-14 Миел-8 Юн-13 Аниз +	Аниз ++	Бл-2 П/м-1 Мисл-15 Ю-4 Аниз ++

САСС: 2-х кратно сгусток.

Гликемия (21.05.09) 7.30-7,9; 16.00-4,5; 20.00-5,3.

Кал на я/гл (22.05.09) — отр.

Миелограмма (20.05.09). Костный мозг полноклеточный.

Бл	38,5	1) Эритропоэз: нормобластический, сужен.
п/м
Миел	8,5
Юн	4,5
п/я	14,5	2) Гранулопоэз: сохранен. Количество властных клеток увеличено до 38,5%. Реакция на миелопероксидазу положительная в 17%. Задержка созревания с/я нейтрофилов.
с/я	5,5
Эоз
Баз		3) Лимфопоэз: сохранен.
Л
Мон
баз.н		4) Мегакариоцитарный росток: 4 мегакариоцита на 50 полей зрения с отшнуровкой тромбоцитов.
п/х.н
окс.н	3,5
другие	пл.кл-2%

ЭКГ (21.05.09) Заключение: Синусовая тахикардия, с ЧСС 100 уд/мин.

R-графия грудной клетки в трёх проекциях (26.05.09) Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена, не расширена. Синусы, диафрагма без особенностей.

УЗИ брюшной полости (20.05.09)

Печень: Контуры ровные, четкие. Эхоструктура однородная. Эхогенность несколько повышена. Правая доля 13,8 см, левая доля 8,0 см. Воротная вена 1,0.

Желчный пузырь: Размерами 6,0x2,4 см. Стенка в норме. Содержимое однородное.

Поджелудочная железа: Контуры ровные, четкие. Головка 2,4 см; тело 1,8 см; хвост 2,3 см. Структура однородная.

Селезёнка: Размеры 10,8 х 4,9 см. Абдоминальные лимфоузлы: Не лоцируются.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 10,2x4,6 см. Правая почка: 10,1x4,5 см. ЧЛС компактна с обеих сторон. Заключение: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Лечение:

Химиотерапия:

"7+3" №1 (22.05.09 - 26.05.09). р-162, в-74, S-1,8m2

1.Обработка полости рта р-р Бетадина(Betadini)1:100

2.Обработка ЦВК.Рубомицин (Rubomycini)80 мг в/в капельно 1-3 дни XT.

Rp.:

3.Цефтриаксон (Ceftriaxoni) 2.0в/в 1р

4.Цитарабин (Cytarabini)180 мг в/в капельно х 2р 1-7 дни XT.

5.Амикацин (Amikacini)1,5 в/в струйно х 1р.

6.Оксациллин (Oxacilini) 2,0в/в х3р

Гемокомпонетпая терапия:

1.Трансфузии эр. массы А(П) Rh(+) №5.

2.Трансфузии тр. массы A(II) Rh(+) №46.

3.Этамзилат 12,5% - 4 мл в/в капельно х 2р.

Антибактериальная терапия:

1. Сусп. Орунгал(Orungal) 0,2 в сутки.

2. Таб. Бисептол(Biseptoli) 480 2т х 2р.

Другие виды лечения:

1. Физиологический раствор(NaCl) 0,9% - 800,0

2. Таб. Аллопуринол(Allopurinoli) 0,1 х Зр.

3. Р-р Рингера(Ringeri) 400,0 мл в/в капельно

Рекомендовано:

1. Диспансерный учет у краевого гематолога (ПККБ №2, ул. Интернациональная 56).

2. Наблюдение терапевта по месту жительства, инфекциониста.

3. Желателен прием гепатопротекторов Таб. Гептрал 0,4 х 2р.

4. Избегать переохлаждения, не загорать.

5. Полноценная диета.

Вопросы к ситуационной задаче:

1) Перечислите основные синдромы в клинике заболевания.

2) Изменения в периферической крови, указывающие на патологический процесс.

3) Характерные признаки в костном мозге подтверждающие диагноз.

4) Сформулировать клинический диагноз к ситуационной задаче.

5) Выделите осложнения заболевания.

6) Прогноз для данного больного.

Дата добавления: 2015-08-31