Поставьте и обоснуйте диагноз

Представьте классификационную схему.

Назовите основные звенья патогенеза.

Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни и проведите обоснование диагноза.

Диагноз: Разлитой гнойный перитонит (вероятней всего - аппендикулярный), терминальная фаза.

Данный диагноз можно поставить на основании: анамнеза заболевания и жалоб (на боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела, разжиженный стул), оценки общего состояния (тяжелого состояния вследствие интоксикационного синдрома и водно-элекролитных нарушений), результатов локального статуса (вздутия живота, отсутствия участия брюшной стенки в акте дыхания, мышечного напряжения при пальпации, положительных симптомов раздражения брюшины), данных ректального пальцевого исследования (нависания стенок прямой кишки, повышения местной температуры, болезненности при исследовании), изменений в OAK (гиперлейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, гипохромной анемии, увеличения СОЭ), нарушений Б/Х состава крови (гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипопротеинемии, диспротеинемии), обзорной Rg-графии брюшной полости (раздутых петель кишечника, наличия чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости).

Основные звенья патогенеза: микробная агрессия, водно-электролитный дисбаланс, фагоцитоз, метаболические нарушения (ацидоз, интоксикационный синдром, алкалоз), нарушения в системе микроциркуляции, нарушение белкового обмена, гипоксия тканей, парез кишечника, дегидратация и гиповолемия, полиорганная недостаточность.

Классификация перитонита:

A) По путям проникновения инфекции в брюшную полость:

первичный:

- гематогенный,

- криптогенный,

- лимфогенный,

- пельвиоперитонит,

- контактный.

Б) По степени распространенности воспаления в брюшной полости:

- местный (1 топографическая область БП),

а) ограниченный (абсцесс),

б) неограниченный (1 анатомическая область),

- распространенный,

а) диффузный (2-4 области),

б) разлитой (более 4 областей т.е. более 50% БП).

B) По характеру экссудата:

- серозный,

- гнойно-фиброзный,

- гнойный,

- смешанные формы.

Г) По клиническому течению:

- реактивная фаза (до 1 суток),

- терминальная фаза (более 3 суток),

- токсическая фаза (1-3 суток).

Д) По виду возбудителя:

- колибациллярный,

- анаэробный,

- протейный,

- стафилококковый,

- синегнойный,

- ассоциативный (смешанная флора).

4. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объём оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения.

Основные этапы лечения: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, адекватное ведение послеоперационного периода.

Объём оперативного пособия: срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация брюшной полости большим количеством дез. растворов, интубация кишечника, управляемая лапаростомия, дренирование брюшной полости.

Схема послеоперационного лечения:голод, холод на живот, ингаляция увлажненного кислорода, массаж грудной клетки и конечностей, дыхательная гимнастика,обтирание кожи спиртом, горчичники на грудную клетку на ночь, антибактериальные препараты (минимум 2 препарата), инфузионная терапи, симптоматическая терапия, контроль за почасовым и суточным диурезом, контроль за OAK, контроль за Б/Х анализом крови (К, Na, С1, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубин, трансминазы), контроль за ОAM, наблюдение дежурного врача.

5. Проведите расчёт инфузионной терапии и расчёт калия данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учётом имеющихся конкретных условий.

Расчёт инфузионной терапии в послеперационном периоде:

I. V=ФП+КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь).

ФП=120мл х 14кг= 1680мл

КПП:

-нa t: 10млЧ14=140мл

- на одышку: 15млЧ14=210мл

- на рвоту: 20млЧ14=280мл

на парез кишечника: 20млЧ14=280мл

ИТОГО: 910мл

При проведении полного парентерального питания 20% от суточной потребности вычитают из общего объёма инфузионной программы. Таким образом общий суточный объём составляет: 1680+910-335=2255мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1:2, то есть соответственно 750:1500 мл.

Расчёт белка 2-3 гр. на кг массы тела, т.е. 28-42гр. сухого вещества, или 280-420мл 10% альбумина и плазмы. Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет примерно 1/2объёма. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1.

Расчёт К+: V(К+)=ФП(К+)+КД(К+) (физиологическая потребность + коррекция дефицита калия).

ФП(К+)= 1,8Ч14кг-25,2ммоль

ДК+=(Кn-Кб)ЧmЧk т.е. ДК+=(4,5-2,8)Ч14Ч0,3=714 ммоль

V(K+)=25,2+7,14=32,34=33, т.е. 33мл 7,5% р-ра КС1.

II. У конкретного больного с учётом возраста (8мес), формы заболевания (повздошно-ободочная инвагинация), небольшой давности заболевания (6 часов) показана: консервативная терапия - бескровная дезинвагинация воздухом.

План ведения больного:

а. Наблюдение за состоянием больного в стационаре в течение 1-2 суток.

б) Дополнительное обследование: Rg-ское контрастное исследование с барием (контроль за продвижением контраста по кишечнику).

Рекомендации при выписке:

-рациональный режим питания с правильным введением прикормов в соответствии с рекомендуемыми сроками.

Эталон ответа к задаче№ 153

Диагноз: Инородное тело дыхательных путей.

2. Неотложные мероприятия в данной ситуации?

Освободить дыхательные пути от пищи и слизи; доступ воздуха, кислород через маску; интубация; прием Хаймлиха (обнять сзади и надавить на поддиафрагмальное пространство).

Дата добавления: 2015-08-31