ЛЕКЦИЯ 6. Тема 6. Кровотечение

Кровотечение — это истечение крови из сосудистого русла через де­фект стенки сосуда.

Кровотечения делятся:

а ) по происхождению — на травматические, при которых сосуд разрывается, разрезается, и нетравматические, при которых сосуд разъедается болезненным процессом (туберкулез, язвенный процесс И т.д.);

б) по виду кровоточащего сосуда (артериальные, венозные, капил­лярные, паренхиматозные);

в) по месту излития крови (наружные и внутренние);

г) по времени возникновения (первичные и вторичные);

д) по тяжести (молниеносные — из сердца и аорты; массивные — из крупных артерий и вен; острые — из сосудов среднего диаметра).

Артериальное кровотечение имеет следующие признаки; кровь вы­текает алого цвета (насыщенная кислородом), высоким фонтаном и пульсирующей струей, что связано с чередованием сокращений и расслаблений сердечной мышцы. Опасно возможностью больших кровопотерь и быстрым обескровливанием.

Венозное кровотечение: кровь течет непрерывной струей темного цвета. При ранении крупных вен есть вероятность всасывания воздуха в просвет сосуда (воздушная эмболия), перенос его током крови в ар­терию и закупорка ее.

Капиллярное кровотечение характеризуется тем, что обычно оно необильное, кровь выступает в виде росы, по цвету она темнее, чем ар­териальная, но ярче, чем венозная. Такие кровотечения хорошо оста­навливаются давящей повязкой.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении орга­нов, имеющих паренхиматозное (губчатое) строение: легких, почек, печени, селезенки, поджелудочной железы и др. Это один из наиболее опасных видов кровотечения. Губчатые органы имеют развитую сеть кровеносных сосудов, которые заключены в ткань органа и не спа­даются. Поэтому возникает обильное кровотечение артериально-­венозного характера, самопроизвольно почти никогда не останавли­вающееся. Иногда может помочь только операция.

При наружном кровотечении кровь сразу же, в момент нанесения раны, вытекает на поверхность тела.

Внутреннее кровотечение имеет следующие виды:

• в просвет полого органа — желудка, кишечника, мочевого и желч­ного пузырей, матки. Они сообщаются с внешней средой, поэ­тому такие кровотечения называют еще скрытыми наружными, так как выделение крови наружу происходит, но не сразу, а че­рез некоторое время. Однако оказывать помощь необходимо еще до выделения крови наружу, поэтому логичнее отнести эти кровотечения к внутренним;

• в замкнутую полость (плевральную, полость сердечной сорочки, брюшную, полость черепа). Оно может быть опасно большим количеством излившейся крови (например, в брюшной полости легко может поместиться вся кровь, циркулирующая в организ­ме) и сдавливанием излившейся кровью внутренних жизненно важных органов (сердца, мозга), что может явиться причиной смерти;

• внутритканевое кровотечение — в межтканевые пространства и ткани. При этом образуются припухлости (гематомы) или кро­воподтеки (синяки). Обширные скопления крови могут нагнаи­ваться, вследствие чего повышается температура тела.

При кровотечении возникают субъективные и объективные при­знаки, знание которых позволяет своевременно поставить правиль­ный диагноз, что особенно важно при наличии у пострадавшего вну­треннего кровотечения.

К субъективным признакам относятся ощущения, которые испы­тывает пострадавший (субъект) при кровотечении. Они зависят от по­нижения

содержания кислорода в головном мозге (головокружение, мелькание и потемнение в глазах, звон в ушах и голове). Возникают жажда, тошнота, иногда — рвота, нарастает общая слабость.

Объективные признаки определяются с помощью органов чувств, приборов и аппаратов. К ним относятся типичный внешний вид по­страдавшего (бледная кожа и слизистые оболочки, холодный пот, за­остренные черты лица, запавшие глаза). Артериальное давление пада­ет; пульс учащается (компенсаторная тахикардия), слабого наполнения и напряжения (иногда нитевидный, т.е. едва уловимый). Дыхание так­же учащается. Затем пострадавший теряет сознание. Смерть наступа­ет в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности.

Естественным следствием кровотечения является кровопотеря, т.е. состояние организма, возникающее в результате удаления из кровеносной системы какого-то количества крови и характеризующееся рядом пато­логических и приспособительных реакций.

Потеря 10—15% от общего объема крови, равного 4,5—5 л, не вы­зывает нарушений в организме. Взрослый человек может не ощутить потерю 300—400 мл крови. Потеря '/₃ общего количества крови условно считается опасной для жизни, а потеря половины также условно счита­ется смертельной.

Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в организме развивается сложный механизм адапта­ции, включающий в себя:

• спазм сосудов;

• учащение сердечной деятельности и дыхания;

• увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.

У детей опасны для жизни меньшие, чем у взрослого человека, по­тери крови. Дети хуже переносят это состояние, потому что:

• ткани растущего организма нуждаются в большем притоке крови;

• общее количество крови в детском организме по отношению к массе тела меньше С/к,), чем у взрослого человека С/13);

• свертывающая система и другие механизмы компенсации

• кровопотери у детей еще находятся в стадии формирования и раз­вития.

В связи с этим остановка кровотечения детям проводится в первую очередь, а затем — остальным пострадавшим.

Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую систему, поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюда­ются худшие исходы.

Реакция организма на кровопотерю зависит:

• от скорости кровотечения (острое малокровие может наступить при сравнительно малой кровопотере, но произошедшей очень быстро, так как механизмы компенсации не успевают развиться);

• предшествовавшего состояния организма: голодание, утомле­ние, переохлаждение или перегревание, нервно-психическая травма, механические повреждения, сопутствующие заболева­ния, склероз сосудов, органические пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются неблагоприятны­ми моментами. Поэтому при оценке ситуации надо исходить не столько из количества потерянной крови, сколько из состоя­ния человека на момент кровотечения.

Кровопотеря может быть результатом травмы, инфекционного или соматического заболевания (туберкулез, язвенный процесс, рак, аневризмы сосудов); лечебных кровопусканий, применения пиявок, взятия крови у доноров (искусственная кровопотеря); имеет место также физиологическая кровопотеря во время менструального цикла, которая иногда может находиться на грани с патологией.

Наиболее частыми осложнениями кровотечения являются острое малокровие (анемия) и воздушная эмболия, так как при вдохе в зия­ющую вену может всосаться воздух.

Существуют следующие виды остановки кровотечения (ОК): само­произвольная, временная и окончательная.

Самопроизвольная ОК (т.е. без внешнего вмешательства) возможна при повреждении капилляров, мелких артерий и вен. Во время кро­вотечения усиливается работа свертывающей кровь системы, в ре­зультате образуется сгусток, закрывающий отверстие в стенке сосуда. Срабатывают также другие механизмы адаптации. Сгустки образуются и в крупных сосудах, но высокое артериальное давление, имеющее­ся в более близких к сердцу сосудах, выталкивает их из раны, не дав окрепнуть и осесть.

Временная ОК производится в момент его возникновения в поряд­ке оказания самостоятельной или взаимной помощи и на короткий срок, чтобы выиграть время и подготовиться к его окончательной остановке.

Окончательная ОК проводится в условиях лечебного учреждения при оказании квалифицированной медицинской помоши. Ее мето­ды и средства значительно отличаются от тех, которые применяются на месте происшествия.

На месте происшествия применяются следующие способы времен­ной ОК.

1. Приподнятое положение поврежденной части тела применяет­ся для того, чтобы уменьшить кровотечение: оно уменьшается, хотя и не останавливается. Однако дальнейшее оказание помощи облегча­ется. Затем применяется другой способ остановки. Приподнятое по­ложение осуществляется при повреждении конечностей, при носовом кровотечении и при истечении крови из полости рта, при легочном кровотечении, при выделении крови из уха.

2. Пальцевое прижатие артерии за пределами раны. Артерии прижи­маются к костным образованиям; в ближайшей к месту повреждения точке; двумя — четырьмя пальцами; преимущественно выше раны (за исключением сосудов на голове и шее).

Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает вы­ключение артерии достаточно полное, но кратковременное, не доль­ше 15—20 минут. Более длительная остановка кровотечения при по­мощи пальцевого прижатия сосуда невозможна, так как это требует большой физической силы, утомительно и практически исключает возможность транспортировки. Этот прием важен при подготовке к наложению повязки, жгута, при его перенакладывании. За это время сосуд часто тромбируется, тогда временная остановка может оказаться окончательной.

На рисунке 8.1 показано, в каких местах и к каким образованиям прижимаются артерии.

Височная артерия прижимается (ниже раны) к височной кости впе­реди ушной раковины на уровне или чуть выше козелка в случае кро­вотечения на виске или волосистой части головы.

Наружная челюстная артерия прижимается (ниже раны) к нижней челюсти примерно в середине ее нижнего края в случае кровотечения из мягких тканей лица.

Общая сонная артерия прижимается к шейным позвонкам ниже раны в бороздке на шее между кивательной мышцей и трахеей под углом нижней челюсти.

Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке по зад­ней поверхности ключицы вниз к первому ребру в случае кровотече­ния в области надплечья или верхней трети плеча.

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча в случае кровотечения в области ниж­ней и средней трети плеча и локтевого сгиба.

Артерия локтевого сгиба прижимается по внутреннему краю локте­вого сустава (в том месте, куда прикладывается наконечник фонендо­скопа при

измерении артериального давления) в случае кровотечения в области предплечья. В этих случаях чаще применяется сгибание руки в локтевом суставе.

Лучевая артерия прижимается к лучевой кости на запястье (нижняя треть предплечья на стороне большого пальца, там, где обычно про­щупывается пульс) в случае кровотечения в области кисти.

Локтевая артерия прижимается к локтевой кости на том же уровне, что и лучевая артерия, но на стороне мизинца в случае кровотечения в области кисти.

Бедренная артерия может быть прижата в следующих точках:

а) в паховой области к тазовой кости — при кровотечении в верх­ней трети бедра (рис. 8.2);

б) к бедренной кости в верхней трети внутренней поверхности бед­ра при кровотечении в средней и нижней части бедра.

Подколенная артерия прижимается к задней поверхности коленно­го сустава, т.е. в подколенной ямке, при кровотечении в области голе­ни (чаще применяется сгибание в коленном суставе).

Задняя большеберцовая артерия прижимается сзади или сбоку вну­тренней лодыжки при кровотечении из тканей ступни.

Тыльная артерия стопы прижимается в первом межпальцевом про­межутке примерно на середине тыльной поверхности стопы при кро­вотечении в области пальцев стопы.

Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику на уровне пупка в случае внутреннего кровотечения. Возможность эффективно­го прижатия ограничена органами и тканями, прикрывающими аорту: кишечником, мышцами передней брюшной стенки, подкожным жировым слоем, как правило, хорошо выраженным на животе, в случае беременности — увеличенной маткой.

Максимальное сгибание конечностей. Для остановки кровотече­ния на время транспортировки применяют прижатие артерий путем фиксации конечности в определенном положении (рис. 8.3). При ра­нении подключичной артерии остановить кровотечение можно макси­мальным отведением рук назад с фиксацией их на уровне локтевых суставов с помощью косынки, другого мягкого материала или брюч­ного ремня (не путать с использованием брючного ремня в качестве импровизированного жгута для остановки кровотечения!). Прижать подколенную артерию можно, согнув ногу в коленном суставе и связав бедро с голенью. Для прижатия бедренной артерии ногу необходимо со­гнуть дважды: в коленном и тазобедренном суставах и фиксирующим материалом «связать» ее с туловищем.

Этот способ ОК. можно дополнить применением валика.

Останавливая кровотечение из ран на предплечье, плече, бедре или голени, в сгиб кладут валик из ваты, скатки бинта или туго свер­нутой ткани, конечность максимально (до отказа) сгибают и закрепля­ют в таком положении с помощью платка, ремня, бинта, полотенца и т.д. Оставлять конечность в таком положении можно на те же сроки, что и жгут. В таких случаях валик применяется для усиления давления на сосуд, но можно обойтись и без него.

Валик (индивидуальный перевязочный пакет, неразвернутый бинт и др.) применяется при ранении крупных суставов (плечевого, локте­вого, тазобедренного, коленного). Он вкладывается в сустав, конеч­ ность сгибается и дополнительно фиксируется с помощью косынки, полотенца и пр.

Этот способ ОК. непригоден при переломах костей или сильных ушибах.

3. Тугая тампонада раны — это плотное введение стерильных марле­ вых тампонов в полость раны. Она показана при кровотечениях из глу­боких ран и при повреждениях областей с мощными мышцами, когда трудно наложить жгут, а также при носовых и маточных кровотечени­ях, но возможна и при других его локализациях.

Нельзя тампонировать поврежденную подколенную ямку, так как это обычно приводит к омертвению конечности; рану в области головного мозга, так как это может привести к его повреждению там­поном, осколком кости или обломком ранящего предмета. Нельзя вводить тампон в ухо. Следует избегать тампонирования глубоких ран внутренней поверхности плеча и бедра, чтобы не передавить плечевую и бедренную артерии.

4. Наложение давящей повязки применяется при капиллярном, венозном кровотеч ении и при кровотечении из мелких артерий. Она наиболее эффективна при повреждении мягких тканей, лежащих тон­ким слоем на костях. При этом на рану накладывается стерильная сал­фетка, сверху — валик и все туго прибинтовывается.

5. Применение жгутов. Этот способ ОК вполне надежный, но весь­ма травматичный. Наложение жгута опасно значительным нарушени­ем кровоснабжения конечности, вследствие чего после его снятия мо­гут развиться трофические изменения, вплоть до омертвения и потери конечности.

Жгуты бывают матерчатые и резиновые, стандартные (типовые) и импровизированные, т.е. из подручных средств — косынки, поло­тенца, шарфа, ремня для брюк и др.

Основные правила наложения жгута на артерию:

• жгут накладывается при кровотечении из крупной артерии, в основном на конечности — на плечи и бедра; возможно на­ложение жгута восьмиобразно на надплечье и паховую область; в исключительных случаях жгут можно наложить на шею с хоро­шей защитой противоположной стороны и обязательным инди­видуальным наблюдением;

• жгут накладывают выше раны и возможно ближе к ней поверх тканевой прокладки (одежда, косынка, полотенце и др.), чтобы не прищемить кожу;

• жгут должен быть виден, т.е. его нельзя закрывать шиной, одеждой;

• замок жгута должен быть легко доступен;

• через каждые 30 минут необходимы 15—20-минутные перерывы для отдыха конечности;

• на время перерывов жгут полностью снимают и заменяют паль­цевым прижатием;

• у детей его разрешается применять с трехлетнего возраста, до это­го рекомендуется использовать давящую повязку;

• жгут держат летом у взрослого человека не более двух часов, исключая перерывы, у ребенка — не более одного часа. Зи­мой время наложения жгута уменьшается у взрослых и детей в 2 раза;

под один из витков жгута вкладывают записку с указанием точ­ного времени наложения (дата, час с минутами и учетом части суток) и фамилии человека, наложившего жгут (последнее — на­личие фамилии- желательно, но не обязательно).

Если без жгута нельзя обойтись, а время транспортировки превы­шает предельную длительность его наложения, необходимо сокращать время наложения, удлиняя перерывы, чаще заменять жгут пальцевым прижатием. Если и этого будет недостаточно, то, видимо, придется по­жертвовать конечностью ради спасения жизни пострадавшего.

Жгут наложен правильно, если:

• кровотечение немедленно прекратилось;

• исчез периферический пульс на поврежденной конечности;

• конечность стала бледной и прохладной.

При наложении жгута чаще всего допускаются следующие ошибки:

• применение без достаточных показаний;

• наложение без тканевой прокладки и далеко от раны;

• плохое закрепление концов жгута;

• отсутствие записки о времени наложения;

• чрезмерное либо недостаточное затягивание жгута.

При чрезмерном затягивании жгута конечность становится очень холодной и резко бледной, есть опасность омертвения тканей и раз­вития параличей.

При недостаточном затягивании жгута кровотечение не останав­ливается, а усиливается, возможна большая кровопотеря. Поврежден­ная конечность теплеет и приобретает синюшную окраску из-за веноз­ного застоя: сдавливаются более поверхностно расположенные вены, а артерии остаются широкими.

7. Использование холода (носовое, внутреннее кровотечение) или груза, который накладывается на повязку, закрывающую рану.

Оказание первой помощи при некоторых видах кровотечений

Носовое кровотечение. Причинами могут быть ранения и ушибы носа, расчесы, язва перегородки носа, сильное сморкание, переломы черепа, повышение артериального давления, чрезмерная физическая нагрузка, многократное чихание, грубая прочистка носа, употребле­ние лекарств, снижающих свертываемость крови (например, аспи­рина), перегревание, заболевания печени, крови, некоторые инфек­ции — грипп, скарлатина и др.

Первая помощь при носовом кровотечении:

• больного (пострадавшего) следует усадить с наклоном головы вперед и в сторону кровотечения;

• ввести в ноздрю марлевый тампончик, слегка смоченный водой, сосудосуживающим препаратом (например, нафтизином), рас­твором перекиси водорода или адреналина;

• положить на переносицу и область носа холод — пузырь со льдом, снег в пакете, холодные примочки;

• пальцами прижать крыло носа на стороне кровотечения к носо­вой перегородке;

• успокоить пострадавшего;

• убедить пострадавшего в том, что разговор, напряжение, резкие движения, кашель и сморкание усилят кровотечение;

• при перегревании перевести человека в тень;

• положить холодные компрессы на голову и грудь;

• кровь, попадающую в рот, пострадавший должен выплевывать. Скорую помощь необходимо вызвать, если:

кровотечение сильное, не останавливается в течение 30 минут;

• сочетается с травмой головы или шеи;

• наблюдается спутанность речи;

• сопровождается головной болью.

В случае повторных и частых носовых кровотечений следует обра­титься за консультацией к врачу.

При носовом кровотечении не следует:

• укладывать пострадавшего;

• запрокидывать его голову;

• разрешать глотать кровь, попавшую в рот;

• давать горячую пищу и питье;

• разрешать сморкаться;

• оставлять пострадавшего одного.

Кровотечение из уха может быть вызвано повреждением ушной ра­ковины, разрывом барабанной перепонки, переломом костей черепа, распадающейся опухолью.

Первая помощь при кровотечении из уха:

• пострадавшему надо помочь занять полулежачее положение с наклоном головы в больную сторону;

• наложить на ухо рыхлую повязку;

• в случае ранения рану обработать и наложить стерильную повязку;

• при полной или частичной ампутации ушной раковины ампути­рованный фрагмент надо сохранить — возможно приживление;

• при подозрении на перелом костей черепа необходимо срочно вызвать скорую помощь;

• при удовлетворительном состоянии пострадавшего возможна его транспортировка в лечебное учреждение собственными си­лами и средствами.

При кровотечении из уха нельзя:

• вводить в ухо тампон;

• греть его, чтобы снять боль;

• оставлять больного одного.

Кровотечение из полости рта возможно при травме ротовой поло­сти; после удаления зуба; при раннем извлечении тампона из лунки; при переломе челюсти; при распаде опухоли.

Первая помощь при кровотечении из полости рта:

• положить в кровоточащую лунку комочек ваты и плотно сжать зубы;

• пострадавшего усадить;

• на место кровотечения положить марлевую салфетку, смоченную раствором перекиси водорода;

• по мере пропитывания салфетки кровью менять ее. Пострадавшего необходимо доставить в больницу, если:

• есть глубокая рана на языке, губах или внутренней поверхности щеки;

• после удаления зуба кровотечение из лунки не прекращается;

• есть подозрение на перелом челюсти;

• у пострадавшего выбит зуб;

• выбитый зуб надо сохранить.

При кровотечении из ротовой полости нельзя:

полоскать рот (это препятствует остановке кровотечения);

• давать горячую пищу и питье в течение 12 ч после прекращения кровотечения (оно может возобновиться);

• оставлять пострадавшего одного.

Кровотечения из половых органов могут быть вызваны следую­щими причинами: обильная менструация, выкидыш, заболевания матки (фибромиома, туберкулез, рак и др.), отслойка плаценты во время беременности. Во время беременности любое кровотече­ние опасно как для будущего ребенка, так и для самой женщины. Признаки’, умеренное или сильное истечение крови из половых ор­ганов; боль внизу живота; другие симптомы острого малокровия, описанные ранее.

Первая помощь при кровотечении из половых органов:

• выяснить, не беременна ли пострадавшая;

• если женщина беременна, срочно вызвать скорую помощь или отвезти женщину в больницу;

• в ожидании скорой помощи уложить больную спиной на щит, приподняв его ножной конец, с чуть согнутыми в коленях нога­ми (для уменьшения напряжения мышц живота);

• нельзя давать аспирин, так как он может усилить кровотечение;

• если беременности нет, больную надо уложить в описанную ра­нее позу;

• постараться обеспечить полный покой;

• дать гигиенические прокладки или полотенце;

• если кровотечение вызвано обильной и очень болезненной мен­струацией, дать болеутоляющее и спазмолитическое средство;

• кровотечение любой другой природы требует консультации с врачом-гинекологом.

Нельзя игнорировать даже незначительные кровотечения во время бе­ременности.

Дата добавления: 2017-01-13