Медикаментозная терапия

Состоит из воздействия на этиологический фактор, если он известен, на патогенез ОГН, и симптоматического лечения гипертензионного и отечного синдрома.

К этиологической терапии, нередко позволяющей добиться полного выздоровления, относится применение антибиотиков при постстрептококковом ОГН, при нефрите в рамках подострого инфекционного эндокардита, при паратуберкулезном нефрите, использование абстиненции при алкогольном нефрите, героиновой нефропатии, прекращении контакта с нефритогенными факторами на производстве и в быту, отмена медикаментов при лекарственной нефропатии, удаление опухоли при паранеопластическом нефрите. Перспективным представляется воздействие на вирусную этиологию нефрита, в первую очередь на персистенцию вирусов группы герпеса, гепатита В.

Из антибиотиков наиболее часто назначают пенициллин или его полусинтетические производные сроком на 7-10 дней. Пенициллин по 500 тыс. ЕД – 1 млн ЕД х 6 раз в сутки, ампициллин или оксациллин по 0,5 х 4 раза в сутки. При непереносимости этой группы антибиотиков назначают эритромицин 0,5 х 4 раза в сутки также на 7-10 дней.

Патогенетическая терапия включает назначение глюкокортикоидов (ГК). При нефротическом варианте ОГН или его затяжном течении лучше назначать преднизолон, преднизон или метилпреднизолон как краткодействующие препараты, которые обладают незначительной минералокортикоидной активностью, что меньше подавляет гипофизарно-надпочечниковую систему и реже приводит к развитию синдрома Кушинга.

Преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут в течение 3 недель, далее она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 мг до 40 мг. Последующее снижение – в течение 2-3 дней по 2,5 мг в день. При достижении полного эффекта преднизолон отменяется полностью, при наличии неполного эффекта сохраняется поддерживающая доза 10-15-20 мг преднизолона в сутки в течение полугода и более.

Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза краткодействующего препарата дается через каждые 48 часов, поддерживает реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует развитию кушингоида.

При волчаночном нефрите применяется пульс-терапия преднизолоном, когда в сутки вводится внутривенно 1000-1200 мг преднизолона или метипреда. В течение 3-4 дней дают такие большие дозы, а затем снижают на 25% от вводимой дозы каждые сутки, переходя на поддерживающую пероральную терапию. Эффект при такой схеме гораздо лучше, чем при стандартной.

К побочным эффектам стероидов относят такие осложнения, как гипертония, сахарный диабет, пептическая язва, ожирение, диффузный остеопороз, миопатия, инфицирование, асептические костные некрозы, глаукома, катаракта, психические расстройства. Эти осложнения зависят прежде всего от продолжительности приема и дозы препарата, что заставляет проводить даже показанную терапию наименьшими дозами и в наикратчайшие сроки.

Назначение глюкокортикоидов противопоказано при почечной недостаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой артериальной гипертензии (АГ), паранеопластической нефропатии, а также при склеродермической почке.

Патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтов и антиагрегантов является их способность влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции. Показанием к назначению антикоагулянтной терапии являются коагулологические нарушения (угнетение фибринологической активности крови и мочи, снижение сывороточной концентрации антитромбина III, активатора плазминогена, гепарина), гиперагрегация тромбоцитов, высокая клинико-лабораторная активность нефропатии.

Традиционно используются антикоагулянты прямого действия: гепарин в комбинации с антиагрегантами (курантил, аспирин) и аминофилин. Гепарин снижает свертываемость крови, уменьшает в/сосудистую коагуляцию, действует и как противовоспалительный препарат, замедляет миграцию лейкоцитов, влияет на проницаемость базальной мембраны клубочков, уменьшает количество антител, замедляет образование иммунных комплексов и повышает диурез. Схема введения гепарина различная: по 10000 Ед п/к утром и вечером в течение 5 недель, затем дозу снижают по 5 тыс. Ед ежедневно, однако чаще используют малые дозы (10000-15000 Ед/сут.) или микродозы (1000 Ед/сут.) гепарина с целью усиления антикоагулянтного эффекта эндогенного антитромбина III. Большие дозы гепарина применяются при кризе диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Изучается возможность применения при нефропатиях препаратов - активаторов плазминогена (синтетические аналоги простациклина, новые ингибиторы перехода фибриногена в фибрин (анкрод), тромболитики и фибринолитические средства (урокиназа, антитромбин III).

Из антиагрегантов широкое применение нашел курантил, который оказывает известное антиагрегантное, антитромбоцитарное и слабое гипотензивное действие, индуцирует синтез простациклина, интерферона, арахидоновой кислоты, улучшает микроциркуляцию в клубочках (влияя на гиперфильтрацию), уменьшает протеинурию и микрогематурию. Показан практически при всех формах нефрита. Продолжительность лечения 6-8 месяцев.

Антиагрегантным, мембраностабилизирующим и противовоспалительным эффектом обладают и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отчетливое антипротеинурическое действие в последние годы вызывает особый интерес, учитывая данные о роли протеинурии в прогрессировании нефропатий. Сообщают также о нормализующем влиянии НПВП на гиперфильтрацию и даже о замедлении темпов прогрессирования мезангио-капиллярного нефрита при длительном применении НПВП. Назначают индометацин или вольтарен в дозе 150 мг/сут. (0,025 по 2 таблетки х 3 раза в течение 4-8 недель). Однако при лечении почечных больных НПВП достаточно часто наблюдаются нежелательные побочные эффекты (снижение клубочковой фильтрации, задержка Nа и воды с нарастанием отечного и гипертонического синдромов, синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма, острая почечная недостаточность, некротический папиллит), связанные с развивающимся при длительном применении НПВП угнетением синтеза почечных простагландинов.

С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). Рекомендуются витамин С, рутин, препараты кальция.

Симптоматическая терапия включает лечение отечного синдрома (при нефротическом варианте), гипертензионного (при смешанном).

При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипотиазид 50-100 мг, фуросемид 40-80 мг, лазикс внутрь или парэнтерально 40-80-120 мг, урегит 50-100 мг/сут. При необходимости сочетают 2-3 препарата. В случае упорных нефротических отеков показано в/в вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков – маннитола (20% р-р по 200-400 мл в день в/в кап. 5-6 дней подряд), растворов реополиглюкина (150-200 мл).

При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать следующие препараты:

Группа	Медикамент
1. Диуретики	Индапамид, триамтерен, фуросемид, спиронолактон, гидрохлортиазид и др.
2. Бета-блокаторы	Эгилок, метопролол, атенолол, карведилол, бисопролол, пропранолол и др.
3. Ингибиторы АПФ	Эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, каптоприл и др.
4. Антагонисты ионов кальция	Кордафлекс, фелодипин, амлодипин, нифедипин (только при кризах)
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Лозартан, вальсартан, телмисартан, эпросартан
6. Альфа-адреноблокаторы	Празозин, доксазозин, теразозин
7. Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов	Альбарел, рилменидин, моксонидин

Антагонисты кальция можно применять при любой стадии хронической почечной недостаточности

Препараты из других фармакологических групп, хотя и продолжают еще использоваться для планового длительного лечения (ввиду экономических причин – препараты терапии резерва), но из-за частого развития побочных эффектов они назначаются все реже и реже.

К ним относятся: клонидин (гемитон, катапресан, клофелин – возможно только для купирования гипертензивных кризов), гуанфацин (эстулик), метилдопа (допегит – средство выбора при лечении артериальной гипертензии у беременных), резерпин и комплексные препараты, содержащие резерпин – адельфан, трирезид, кристепин, бринердин, синепрес.

Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Лечение осложнений

При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды – строфантин, корглюкон, а также эуфиллин в/в, мочегонные (лучше лазикс в/в или в/м).

При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, уменьшающие отек мозга (в/в лазикс, эуфиллин, магния сульфат и др.), хлоралгидрат в виде микроклизм, в тяжелых случаях – люмбальная пункция.

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии показан острый гемодиализ.

Такая комплексная терапия дает у 50-70% больных ОГН полное и стойкое выздоровление.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным диффузным поражением почечных клубочков с последующим вовлечением остальных структур почки, имеющее неуклонно прогрессирующее течение с развитием нефросклероза и почечной недостаточности.

ХГН встречается в 2-4 раза чаще ОГН. Чаще болеют мужчины молодого возраста и женщины зрелого возраста. Соотношение ХГН у мужчин и женщин 3:2.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или проявлением какого-то другого заболевания (например, нефрит при СКВ, узелковом периартериите, бактериальном эндокардите).

Дата добавления: 2014-01-05