ПАТОГЕНЕЗ. первичные заболевания клубочка: дети взрослые

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: дети взрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, «чисто мезангиальный», IgA- нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

лекарственные средства (золото, пенициллины, «street heroin»);

инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).

Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

­ потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;

­ повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).

Гистоморфологические изменения:

­ наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;

­ на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Степени протеинурии:

­ в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);

­ незначительная (следовая) – до 1 г/сут;

­ умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;

­ выраженная (значительная) – более 3 г/сут.

Виды протеинурии:

­ почечная (ренальная) и непочечная (пре- или постренальная);

­ постоянная и преходящая (транзиторная);

­ селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);

­ гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.

­ в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;

­ в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

­ поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →

­ протеинурия →

­ гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →

­ снижение онкотического давления плазмы →

­ снижение ОЦК (гиповолемия) →

­ повышение активности РААС и СНС →

­ задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен!

­ т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория «переполнения»), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;

­ также потеря отрицательного заряда (см. ранее);

­ массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.

Последствия протеинурии:

­ гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;

­ повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т.к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;

­ железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;

­ нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);

­ непредсказуемое действие лекарств, т.к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).

Повышенная свертываемость крови:

­ потеря с мочой антитромбина III;

­ гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;

­ нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;

­ нарушение фибринолиза;

­ повышение агрегации тромбоцитов.

Гиперлипидемия:

­ гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т.к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;

­ у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;

­ часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.

Дата добавления: 2014-01-07