Джонатан Педдер 7 страница

Таблица 4. Уровни психотерапии

См. PDF-файл

Ко второй группе относятся серьезно больные люди: страдающие шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, тяжелыми личностными расстройствами. Даже если терапевт и не видит перспективы кардинального улучшения, он старается поддержать пациента, оказать ему психологическую помощь в адаптации. В этих случаях врач осуществляет терапию ежемесячно или, если потребуется, ежеквартально из года в год, при этом он играет активную направляющую роль, стараясь подбодрить пациента и помочь ему собраться с силами. Справедливо отмечено, что велика опасность возникновения у больного зависимости от длительной терапии (Bloch, 1977). Эта проблема появляется, например, в тех случаях, когда терапевт меняет работу. Чаще всего такие сеансы проводят молодые врачи, как правило, не очень долго занимающие эти начальные должности. Поэтому очень важно при проведении поддерживающей психотерапии работать командой, — пациент должен знать, что может обратиться за помощью к целой группе людей, например, ко всем врачам отделения.

Такая поддерживающая терапия полезна и для сравнительно здоровых людей в кризисный период, и для тех, чьи защитные механизмы оказались недостаточно мощными или не сработали. В обеих группах глубокое проникновение не является необходимым, а часто даже и нежелательно. В первой группе его обычно можно избежать, во второй — избежать необходимо. Больные острыми психическими расстройствами всегда переполнены примитивными чувствами и неосознанными фантазиями — им необходимо помочь усилить защитные механизмы, не копаясь в причинах возникновения этих фантазий.

Данный уровень психотерапии может быть эффективно использован в курсе общей психиатрической помощи.

Молодому иностранцу, тяжело переживавшему отказ в продвижении по службе в ВВС родной страны, при-шлось сделать срочную операцию. После операции мо-лодой человек пожаловался на боль в груди. Лечащий врач, считая, что пациент не знает языка, пошутил, обращаясь к коллеге, что у больного сердечный приступ. Услышав такой “диагноз”, пациент сильно взволновался и впал в ипохондрию. Его не удавалось вывести из этого состояния, несмотря на то, что крупные специалисты осмотрели молодого человека и не нашли оснований для беспокойства.

Психиатр, осмотревший пациента, констатировал депрессию и предложил ему пройти курс лечения в стационаре. Ежедневно посещая больного, врач внимательно и сочувственно выслушивал его, вникая во все проблемы, о которых ему рассказывал пациент. Психиатр прописал своему пациенту антидепрессант и (что еще важнее) помог ему сохранить лицо, посоветовав уволиться из ВВС по состоянию здоровья. Это отвечало желаниям больного, решившего начать новую жизнь.

Психиатр в данном случае действовал по модели “доброго и внимательного папаши”, каким, кстати, не являлся (по мнению больного) его настоящий отец. Пациент нуждался не просто в заверениях, что он здоров — этих заверений он и так наслушался предостаточно; ему необходимо было сочувственное и внимательное проникновение в его проблемы и внутренние конфликты, вызванные жизненной ситуацией.

В рассмотренном выше случае не было никакой необходимости искать более глубокие корни проблем, например, объяснять их неразрешенным конфликтом на почве Эдипова комплекса.

Консультирование — форма терапии, проводимая на том же внешнем уровне, бурно развивающаяся как метод работы профессионалов немедицинской сферы (социальных работников, психологов, учителей и т.п.) с отдельными группами людей. Часто консультирование применяется для решения специфических проблем. Так, брачные консультации предназначены для тех, у кого возникли проблемы по поводу вступления в брак или в семейных отношениях; студенческие консультации помогают учащимся решать их эмоциональные и учебные проблемы; существуют специальные консультации для людей с суицидальными настроениями. Консультационные услуги существуют для лиц с гомосексуальной ориентацией, больных СПИДом, для тех, кто имеет проблемы с абортами и нежелательными беременностями. Разумеется, требования к специалистам в этих достаточно широко разбросанных областях различны, как и формы их обучения, отбора и оценки, но все это координируется и изучается Британской ассоциацией консультантов, созданной в 1976 году. Основной психотерапевтический элемент находится на внешнем уровне и состоит в обсуждении волнующих клиента проблем, для того чтобы помочь ему принять правильное решение. Консультант в данном случае не играет направляющую роль: он предоставляет самому клиенту принимать решения, воздерживаясь от прямых советов и подсказок, не допуская возникновения зависимости, чтобы не осложнить процесса расставания с консультантом (Newsome, Thorne, and Wyld, 1973).

Огромное влияние на методы недирективного консультирования оказала центрированная на клиенте психотерапия Карла Роджерса (1961), позднее ставшего одним из пионеров направления “терапии встреч”. Получив первоначально теологическое образование, Роджерс придерживался оптимистичного по сути воззрения на способность индивидуума к росту и самореализации в процессе общения, способствующего этим целям. Он и его коллеги на собственном опыте доказали, что эффективность работы терапевта достигается благодаря трем факторам: эмпатии (которую можно передать пациенту), безоговорочно теплому отношению (принимающему пациента таким, каков он есть) и искренности (способности оставаться самим собой в процессе терапевтических отношений). Деятельность терапевта в данном случае состоит преимущественно в “отзеркаливании” того, что говорит пациент, в повторении его слов и мыслей в несколько перефразированной форме. Роджерс и Даймонд (1954) показали, что применение такого метода способствует возрастанию самоприятия, выражающемуся в уменьшении разрыва между представлением пациента о том, каким он себя видит и каким хотел бы видеть себя.

Методы Роджерса и формы консультирования, основанные на этих методах, носят безусловно психотерапевтический характер, поскольку они базируются на отношениях доверия, словесной коммуникации и роста понимания. Однако терапевты, принадлежащие данной школе, не противодействуют защитным механизмам и не интерпретируют бессознательные процессы, такие, например, как явление переноса. Иными словами, они не проникают так глубоко, как психоаналитики.

Прежде чем рассматривать более глубокие уровни, следует подчеркнуть, что поддержка является существенной частью терапии, проводимой на всех уровнях. На более глубоких она не менее важна, чем на внешних. Поэтому, возможно, более правильно было бы говорить не о поддерживающей терапии, а о терапии, не углуб­ляющейся в аналитические исследования. Часто на определенной стадии требуется именно такая, не углубляющаяся в дебри анализа терапия, а уже на более поздних этапах, когда острое состояние пройдено, уместно провести более глубокое и тщательное исследование его причин.

Промежуточные уровни

Многие социальные работники, психиатры, медики широкого профиля работают на этом уровне, проясняя проблемы в процессе углубления отношений и при необходимости преодолевая защитные механизмы и раскрывая мотивацию бессознательного уровня. В то время как на более глубоких уровнях терапии основной упор делается на изучении и анализе переноса и других бессознательных процессов, на промежуточном уровне они используются как подспорье в психодинамическом понимании пациента и его отношения к терапевту. Если терапевт старается вызвать к себе мягкое позитивное чувство, пытаясь напомнить своим поведением хорошего, надежного родителя, но в то же время стремится не вызвать интенсивного переноса, ему помогает знание действия механизмов защиты и сложностей переноса и контрпереноса. Это позволяет ему более глубоко и эффективно работать со своим пациентом. Следующий пример продемонстрирует удачный опыт использования в общемедицинской практике последовательно всех трех уровней.

Одинокая женщина средних лет обратилась к врачу с жалобами на то, что постоянно сильно устает и мерзнет. Врач обследовал пациентку, чтобы исключить физические причины недомогания (например, анемию). Поскольку таковые причины не обнаружились, а жалобы остались, врач провел с ней вторую, более длительную беседу, расспрашивая женщину о жизни. Из беседы терапевт узнал, что у пациентки была очень властная мамаша и что появление симптомов, которые вызывали ее беспокойство, совпали с переменами на работе. Пациентка согласилась с тем, что отмеченные врачом моменты существенны, но от более глубокого проникновения в свои проблемы отказалась. Врач прописал антидепрессанты и пригласил прийти на повторный прием через две недели. К этому времени ее депрессия лишь усугубилась. Врач виновато предложил сделать новую попытку. Пациентка разрыдалась. Врач с ужасом поймал себя на мысли, как смешно выглядят ее рыдания из-за жуткой шляпки, которую она на себя напялила, и тут же понял, что таким образом женщина настраивает против себя и других людей. Их беседа приняла очень глубокий характер. В процессе общения врач и пациентка совместными усилиями пришли к новому пониманию того, что ее жажда человеческого тепла отталкивает людей из-за не соответствующего этой цели поведения. Но чтобы выйти на этот уровень необходимого взаимного доверия, оба участника беседы как бы перешагнули через барьер: врач — признав свою неудачу, пациентка — разрыдавшись. Благодаря этому беседа получилась более теплой и установила новый уровень отношений, полезных и самих по себе, и а качестве помощи в изменении ее взаимоотношений с другими людьми (Gill, 1973: 35).

Значительную роль в распространении психотерапии на этих уровнях сыграли лондонские семинары в Тэвистокской клинике, сейчас получившие международное признание (Balint, 1957; Balint et al., 1972; Hopkins, 1972; Sanders, 1986). На этих семинарах уточнялись представления о роли и долге врача, о его, по выражению Балинта (1957), “апостольской функции”, требующей от врача создания определенной культуры, включающей в себя и выслушивание жалоб, и диагностику, и лечение. Особое внимание уделялось ориентации на пациента в противовес ориентации на заболевание.

Более глубокие уровни — исследование и изменение

На всех уровнях терапии большое значение имеет обстановка, в которой проходит лечение. Но на более глубоких, более дина-мических уровнях упор делается на сам терапевтический процесс, сконцентрированный на изучении явлений переноса и контрпереноса, на неосознанных мотивах, тревогах и защитах, особенно в их проявлении “здесь и теперь”. Короче говоря, как показано в табл. 4, динамическая психотерапия позволяет пациенту заново пережить события прошлого, выраженные в форме переноса и прочих формах, что позволяет понять происхождение этих событий (Freud, 1912). Если поняты причины возникновения проблем, становится возможным устранение или видоизменение ненужных защитных механизмов. Это делает индивидуума более гибким и свободным.

Цель лечения на более глубоких уровнях не сводится к симптоматическому облегчению состояния пациента, а ведет к реинтеграции и изменению личности как на внутреннем уровне собственной психики, так и на уровне межличностного общения, тем самым способствуя большей цельности, зрелости и реализованности личности.

Табл. 5 выделяет черты сходства и различия основных уровней психотерапии. В следующих главах будут рассмотрены характерные признаки каждой из основных форм динамической психотерапии: за кратким историческим введением последует рассмотрение (1) терапевтической установки, (2) роли пациента, (3) роли терапевта, (4) главных особенностей процесса данной формы терапии. Эти деления, введенные для наглядности, несколько искусственны. Их не следует понимать чересчур буквально; суть терапевтического процесса заключается во взаимодействии пациента и терапевта.

Таблица 5. Черты различия и сходства поддерживающей

Дата добавления: 2014-10-31