II. Вторичные миопатические синдромы

I. Прогрессирующие мышечные дистрофии

Наследственные заболевания нервной системы

Наследственные заболевания нервно-мышечного аппарата:

- псевдогипертрофическая форма Дюшенна

Впервые детально описана в 1868 г. Среди всех мышечных дистрофий эта самая тяжелая и распрострвненная форма. Частота в популяции 1: 30 000.

Основная сиптоматика заболевания заключается в прогрессирующем нарастании мышечных дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием больного. Поражаются прежде всего нижние конечности. первые симтомы появляются, как правило, в возрасте 2-4 лет. хотя и до этого, уже на 1-2 году жизни, двигательная больных обычно снижена. развивается специфическая «утиная» походка. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц при нарастании диффузной мышечной атрофии; мышцы становятся плотными, увеличиваются в объеме.

К 13-15 годам больные, как правило, полностью обездвижены. Смерть наступает в конце второго десятилетия, чаще всего от острой сердечной недостаточности или от пневмонии.

По данным разных авторов, 30 – 70 % больных миопатией Дюшенна имеют умственную отсталость.

Вызывается рецессивным геном, локализованным в Х – хромосоме (тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой).

Медико-генетическое консультирование представляет сложности в спорадических случаях заболевания, когда дефект обусловлен свежей мутацией в Х-хромосоме, полученной от матери. Около 1/3 всех случаев обусловлено вновь возникшими мутациями. Для медико-генетической консультации чрезвычайно важно установление гетерозиготного носительства мутантного гена у женщин в обследуемой семье. У женщин-гетерозигот могут быть выявлены такие симптомы, как увеличение икроножных мышц, небольшие изменения электромиограммы и увеличение активности креатинфософокиназы в сыворотке крови. При установлении прогноза для здоровья потомства женщины – носитльницы гена миопатии Дюшенна является определение пола плода.

- миотоническая дистрофия (МД) (атрофическая миотония, дистрофическая миотония, болезнь Штейнерта – Баттона)

Впервые подробно описана Steinert, Batton в 1909 г.

Частота заболевания варьирует от 1: 50 000 до 1: 8000. Необычайно высокая частота МД (1: 3000) обнаружена в Северной Швеции.

Заболевание с типичной картиной и поздним началом: на 2-4 десятилетии жизни, однако в некоторых случаях она развивается с момента рождения, и тогда ее симптоматика намного тяжелее.

Характеризуется миотонией, атрофией мышц, особенно лица, шеи, дистальных отделов конечностей, катарактой, ранним облысением, атрофией гонад, умственной отсталостью.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующей экспрессивностью.

Мутация, вызывающая МД, была выявлена, описана и картирована. Биологический механизм этой мутации связан с нестабильной природой повторяющейся последовательности азотистых оснований на участке гена, расположенном на длинном плече хромосомы 19. Генетический механизм нестабильных повторяющихся последовательностей был открыт сравнительно недавно. По неизвестной до сих пор причине короткие сегменты ДНК, состоящие из 2, 3, 4 нуклеотидов выстраивают повторяющиеся последовательности, которые включают от лвух до нескольких сотен таких сегментов. Чем больше количество повторяющихся последовательностей у больных с МД, тем тяжелее протекает заболевание.

При медико-генетическом консультировании для выявления носительства гена необходимо офтальмологическое исследование с применением щелевой лампы, а иногда и элетромиография. Катаракта, часто не вызывающая жалоб, а диагностируемая только при специальном обследовании, и миотоническая реакция мышц – самые ранние характерные симптомы миотонической дистрофии у взрослых. Они могут на много лет предшествовать появлению собственно миотонических симптомов.

При тщательном обследовании семей выявляется, что к свежим мутациям можно отнести только менее 20 % случаев (Bundey S., Carter C., 1970).

Описание семьи с наследованием миотонической дистрофии и с началом забаолевания у пробанда во внутриутробном периоде.

Пробанд – мальчик 13 лет. Выявлен при осмотре учащихся вспомогательной школы-интерната. Мальчик учится в 1-м классе. Родился в срок от второй, нормально протекавшей беременности с массой тела 3200 г. на 7-й день был переведен на искусственное вскармливание, так как не мог сосать грудь. Раннее развитие с отставанием: сидит с 10 мес. ходить начал с 1.5 лет. Слова произнес в 3 года, фразовая речь с 7 лет. Говорил так невнятно, что понять его могла только мать. Тяжелых заболеваний и травм не было. В 9 лет поступил в массовую школу, но через 3 мес был отстранен от обучения, а еще через год направлен во вспомогательную школу-интернат, где находится два года. программу не усваивает. Трудности обучения усугубляются резко выраженными речевыми расстройствами.

Телосложение правильное, рост 148 см, питание удовлетворительное (масса тела 45 кг). Лицо амимично, рот открыт, нижняя губа отвисает, наружные края глаз опущены. Череп с несколько уплощенным затылком. В лобно-височной области с обеих сторон имеются участки облысения. Небо высокое «готическое», отмечается парез небной занавески. Тонус мышц конечностей несколько снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, равномерные. Дистрофических явлений в мышцах конечностей не отмечается. но височные ямки западают из-за некоторой атрофии мышц. Можно отметить непостоянный перкуссионный миотонический ровик на языке. При осмотре офтальмологом патологии не выявлено.

Мальчик вял, заторможен, малоподвижен, моторно неловок. Не играет, не бегает. Навыками самообслуживания владеет: убирает постель, самостоятельно одевается, умывается. Читать не умеет, счета не знает. Понятия не сформированы. Любые абстракции ему не доступны. Очень грубо нарушена речь: говорит мало, односложно, невнятно, голос с резко выраженным носовым оттенком. Послушен, тих, охотно помогает персоналу, выполняя простые задания. Привязан к матери, радуется ее приезду, ждет ее.

Мать побанда 42 лет, работает разнорабочей на строительстве дорог. В детстве и юности была здоровой и физически очень сильной («ворочала двухпудовые мешки»). Окончила 6 классов сельской школы. Учебы давалась легко. Жалуется на появившуюся несколько лет назад (после 30 лет) общую слабость, утомляемость. Особенно устают руки и ноги. Страдает частыми головными болями. Отмечает, что иногда на несколько минут теряет сознание, но перед этим всегда успевает присесть. С работой справляется с трудом и при этом так устает, что по дому ничего делать не может; приходя с работы ложится в постель. В последнее время отмечает, что стало трудно разжать кулак. Больной себя, однако, не считает, свое состояние объясняет возрастом и тяжелой работой. К врачам не обращалась.

Женщина среднего роста, пониженного питания. Обращает на себя внимание резко выраженная атрофия мышц голеней и предплечий. Коленные рефлексы снижены, больше справа. Ахилловы рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Мимика бедная, легкая лицевая ассиметрия, не плотное зажмуривание глаз, положительный симптом Хвостека с обеих сторон. В кистях рук выражена спонтанная и перкуссионная миотония. Речь смазанная, с носовым оттенком. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. Офтальмолог диагностировал двустороннюю катаракту.

Явных интеллектуальных нарушений не отмечается: хорошая память, арифметические действия в пределах 100 производит быстро и без ошибок. Понимает переносный смысл пословиц, обладает чувством юмора. К состоянию сына относится критично, тяжело переживает.

Брат матери пробанда 45 лет, инвалид II группы (ревматизм, комбинированный митральный порок сердца). Состоит в браке 20 лет, детей не имеет. Считает себя больным с 20-22 лет. (после демобилизации из армии). Заболевание началось со слабости в руках и ногах, затем появились боли в сердце, общая слабость, стал плохо видеть.

Обследуемый небольшого рота, движения замедленные, скованные. Полно облысение. Лицо амимичное, худое, с запавшими висками. Речь невнятная, с носовым оттенком. Не может зажмурить глаза, улыбнуться. Отмечается общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы снижены на верхних конечностях и отсутствуют на нижних. Выражена атрофия мышц голеней, предплечий, а также грудинноключично-сосцевидной мышцы. Клинически выявляются четкие миотонические симптомы в кистях рук. Яички атрофичны, уменьшены. С 30 лет импотенция. При офтальмологическом обследовании выявлена двусторонняя незрелая катаракта.

Брат матери пробанда 38 лет, колхозник, женат, имеет 2 детей. Больным себя не считает, но отмечает появившуюся в последние 2 года повышенную утомляемость после привычной работы. При осмотре выявлены вялая мимика и несколько смазанная нечеткая речь, сниженный тонус мышц верхних и нижних конечностей. Нерезко выраженная атрофия мышц голеней и предплечий особенно заметна по контрасту с хорошо развитыми мышцами проксимальных отделов конечностей. Сухожильные и периостальные рефлексы на верхних и нижних конечностях равномерно снижены. Перкуссионная миотония вызывается с мышц тенара и языка. Офтальмологом не осмотрен.

Двоюродный брат пробанда 11 лет, ученик 4-го класса сельской школы. Жалоб не предъявляет. При осмотре отмечены вялая мимика, моторная неловкость и легкий двусторонний птоз, нерезкое расходящееся косоглазие, «готичское» небо. В школе учится плохо, в 4-м классе остался на второй год. Интеллект низкий.

Его младший брат 8 лет – здоровый, физический крепкий, подвижный мальчик.

Младший брат матери пробанда, 32 года, колхозник, освобожден от воинской обязанности по статье «глубокие неизлечимые расстройства общего питания конституционального характера или развившиеся вследствие хронических отравлений». По словам жены, страдает болезнью желудка м плохо видит (лично не осмотрен). Имеет 3 детей: девочек 11 и 2 лет и мальчика 7 лет. У детей при осмотре патологии не выявлено.

Дед пробанда по материнской линии умер в возрасте 45 лет от сердечного заболевания. Нигде не лечился. По словам его жены (бабушки пробанда), 2 его брата умерли в доме инвалидов в среднем возрасте. Более подробных сведений о них не иммется. Старшая сестра умерла молодой, причина ее смерти родным не известна. Все 3 сибсов деда состояли в браке, но не имели детей.

Бабка пробанда по матери 70 лет, здоровая, физически крепкая, трудоспособная женщина. По ее словам, у ее родителей, сибсов и племянников каких-либо нервно-психических и глазных заболеваний не обнаруживали.

Все остальные осмотренные члены семьи клинически выраженной патологии не имеют.

Заключение: в семье доминантно наследуется миотоническая дистрофия с характерной для этого заболевания вариабельностью.

У пробанда внутриутробная форма поражения с умственной отсталостью и лицевой дисплегией. диагноз, заподозренный у пробанда, был подтвержден при обследовании семьи.

Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.

Хорея Гентингтона (ХГ)

Частота встречаемости составляет примерно 1 на 20 000 человек, т.е. примерно четверть миллиона человек на земном шаре сегодня больны или в скором времени заболеют ХГ.

Дегенеративное заболевание нервных клеток в базальных структурах переднего мозга. Оно начинается с изменений личности больного и сопровождается прогрессирующей забывчивостью, слабоумием и проявлением непроизвольных движений. Обычно диагностируется в зрелом возрасте (45-60 лет), и в течение последующих 15 – 20 лет пациент полностью теряет контроль над моторикой и когнитивной сферой; часты депрессивные состояния.

Наследование характеризуется доминантным типом наследования с полной проявляемостью и вариабельной экспрессивностью.

При изучении родственников больных ХГ выяснилось, что это заболевание может быть прослежено в семьях пациентов на много поколений назад.

Факоматозы.

Дата добавления: 2014-11-08