Суставов

Толчковая пальпация

Суставов

Исследование

Это исследование сочетает в себе эле­

менты пальпации. Однако, специфи­

ка объекта исследования предполагает

установление специфических суставных

феноменов. Важнейший из них — сус­

тавная игра. Как уже говорилось, сус­

тавная игра представляет собой функ­

циональный резерв подвижности, опре­

деляемый как дополнительный объем

движения от функционального барьера

до анатомического (от упругого до жест­

кого). Следовательно, чем этот резерв

меньше, тем значительнее изменения

биомеханики суставной пары. Так как в

результате мобилизации возможны рас­

ширения резерва с полным восстанов­

лением функции, речь ведется об обра­

тимой блокаде, часто обозначаемой как

функциональная блокада. Смысл опре­

деления суставной игры заключается в

выявлении упругого сопротивления, пру-

жинирования в суставе в состоянии

крайнего положения. Это положение

достигается разгибанием, сгибанием,

ротацией, сдвигом, растяжением суста­

вов до "упора", а дальнейшее увеличе­

ние объема движения может быть до­

стигнуто только воздействием извне, т.е.

усилием врача. Осязательное впечатление,

Мануальная медицина

получаемое при этом насильственным

увеличением объема движения, харак­

теризуется нарастающим сопротивлени­

ем в определенном интервале, напоми­

нающим сжатие пружины. Отсутствие

этого интервала и ощущение жесткости

(твердости) в начале исследования яв­

ляются свидетельством ограничения

функционального резерва, т.е. наличия

функциональной блокады. Удобная

классификация блокад была созда­

на A.Stoddard.

0 степень — нет движения, анкилоз

сустава, для манипуляций показаний

нет;

1 степень — выраженная блокада, воз­

можна лишь одна мобилизационная тех­

ника;

2 степень — негрубая блокада, воз­

можна манипуляционная и мобилиза­

ционная техника;

3 степень — нормальная подвижность,

в лечении не нуждается;

4 степень — гипермобильность, в мо­

билизации не нуждается.

Толчковая пальпация суставов прово- ~]

дится по методике Cyriax (1987). Зона-;

применяется для исследования суставов

ПДС. Сущность методики заключается

в оценке пружинирования суставов

(оценке суставной игры) в вентральном

направлении в положении пациента

лежа на животе. Предварительное на­

пряжение суставов (функциональный

упругий барьер) достигается давлением

в вентральном направлении вторым и

третьим пальцами правой кисти, а ле­

вая ребром ладони усиливает давление

приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­

ческие толчки (2-3) в вентральном на­

правлении позволяют оценить степень

функционального резерва подвижности

суставов ПДС. Этот прием часто исполь­

зуется как скрининг-тест для выявления

блокад. Уточнение же их характера про­

изводится методикой нацеленных иссле­

дований.

Рис. 6. 1. Толчковая пальпация по Cyriax.

6.5. Общеклиническое

обследование

Оно ставит целью установление про­

тивопоказаний к проведению лечебных

технических приемов. Таковыми могут

быть онкологические заболевания костей,

суставов, а также их острые воспалитель­

ные поражения, врожденные системные

болезни опорно-двигательного аппарата

и др. Сюда же следует отнести возраст­

ные особенности костно-связочных эле­

ментов, в ряде случаев существенно ог­

раничивающие лечебные возможности

мануальной терапии. Особо следует вы­

делить противопоказания, связанные с

невротизацией личности. Это относит­

ся, прежде всего, к умению больных

расслабляться как во время исследова­

ния, так и в процессе лечения. Прояв­

ляется настороженность пациента во

время процедуры с общим повышени­

ем тонуса мышц и в особенности тех

групп, в которых определяются алгичес-

кие триггерные пункты. Таким образом,

может сложиться ложное впечатление о

наличии патологического барьера там,

где его нет. Общее повышение болез­

ненности вследствие снижения болево­

го порога как частого симптома невро-

тизации, может существенно помешать

исследованию. Для установления общей

настороженности, в том числе и сниже­

ния болевого порога, полезен такой диа­

гностически простой тест (он описан

J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­

ется разместить между верхним и ниж­

ним зубными рядами открытого рта II,

III и IV пальцы правой кисти, согнутые

в среднефаланговых суставах. При на­

личии указанных симптомов пациенту

не удается свободно расположить паль­

цы, или же он вынужден разместить

лишь два пальца. Происхождение "триз­

ма" жевательной мускулатуры связыва­

ется с облегчением рефлекторной ак­

тивности в системе тройничного нерва.

Стволовой уровень антиноцицептивной

системы включает функциональное вза­

имодействие двух афферентных систем:

тригеминальной и корпоральной. Мо­

торный феномен этого взаимодействия

также тесно связан с уровнем исходной

активности ретикулярной формации

 

и выражается в усилении нижнечелюст­

ного рефлекса, т.е. рот открывается

меньше, чем в норме.

Таким же диагностическим значени­

ем обладает повышение тонуса мышц

тазового дна. Как известно, эмоциональ­

ные реакции интегрированы в лимби-

ческой системе, и внешнее оформление

выражается комплексом разнообразных

двигательных реакций. У высших живот­

ных, конечно, это мимические реакции:

напряжение, радость и пр. У большинст­

ва животных состояние хвоста, его ак­

тивность несет большее сигнальное зна­

чение для других особей, чем состоя­

ние мышц морды. У человека рудимен­

ты мышц копчика, в большей степени

мышцы тазового дна и внутренней пор­

ции большой ягодичной мышцы "по

старой памяти" при негативных эмоци­

ональных реакциях способны значитель­

но повысить общий тонус. Пациентами

это испытывается как стеснение в об­

ласти промежности. Объективно это

состояние определяется симметричным

повышением тонуса медиальных отде­

лов больших ягодичных и поднимающей

анус мышц. Определение тонуса послед­

ней мышцы возможно не только ректаль­

ным исследованием, но и палъпаторной

оценкой мышцы в положении пациента

лежа на животе. Исследующая рука по­

гружается в промежуток между латераль­

ным краем копчика и внутренним краем

бугра седалищной кости, т.е. латеральнее

межягодичной складки. Этот тест целе­

сообразно проводить при любом иссле­

довании пациента в положении на живо­

те как общую оценку эмоциональной ак­

тивности, прежде всего тревоги.

Изменение осанки тоже следует отне­

сти к проявлениям общего ряда. Прежде

всего следует оговориться: эти измене­

ния не обусловлены каким-либо локаль­

ным или регионарным изменением мы­

шечного тонуса, как, скажем, дискоген-

ный сколиоз или кифоз при болезни

Шоэрман-Мау. Описываемые измене­

ния связаны с перераспределением мы­

шечного тонуса в различных мышечных

группах, ответственных за формирование

Мануальная медицина

индивидуальной осанки — позы, позво­

ляющей безошибочно отличить одного

человека от другого. Речь идет о фор­

мировании стереотипных патологи­

ческих двигательных комплексов в ре­

зультате преимущественного повыше­

ния тонуса в отдельных мышечных груп­

пах при ослаблении тонуса в реципрок-

но сопряженных мышцах. Формируют­

ся так называемые перекрестные син­

дромы (Janda V., 1978). Подробнее об

этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез

этих синдромов достаточно сложен. В дан­

ном разделе речь же идет об аффектив­

но-эмоциональных слагаемых этих синд­

ромов, внешне выражающихся припод­

нятым плечевым поясом, сутулостью,

настороженной позой. В психиатрии

подобную позу обозначают как пассив­

но-оборонительную, отражающую суть

внутренних тягостных переживаний па­

циента. Разумеется, оценку необычной

позы больного следует давать с большой

осторожностью и только в контексте ве­

дущего клинического синдрома. Эти же

замечания справедливы и в отношении

изменения походки.

6.6. Неврологическое

исследование

Имеет большое диагностическое зна­

чение. Прежде всего оно предназначе­

но для прогноза возможного осложне­

ния при манипуляциях на позвоночни­

ке. Наиболее грозные из них — нару­

шение спинального кровообращения,

переломы позвоночника и выпадение

диска (грыжеобразование). Наиболее

часты расстройства кровообращения в

вертебробазилярном бассейне, происхо­

дящие вследствие некорректной мани­

пуляции на шейном отделе позвоноч­

ника, в особенности, на уровне верхне­

шейных ПДС. Установление минималь­

ного дефицита кровотока в бассейне

позвоночных сосудов и механизма его

возникновения не только прогностичес­

ки ответственно, но и целесообразно с

точки зрения выбора технического при­

ема. Следует учесть, что диагностический

Диагностические приемы мануальной терапии

тест де'Клейна является провокацион­

ным тестом в отношении выявления

дефицита кровотока в позвоночных ар­

териях, и лечебные приемы не долж­

ны имитировать эту позу. Напомним

этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966).

В положении лежа на спине пациенту

проводят максимальную ротацию голо­

вы в какую-либо сторону с последующим

разгибанием (опусканием) головы. В этом

положении складываются наихудшие

условия кровотока в артериях, обращен­

ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­

го кровотока обусловлен не только ком­

прессией позвоночной, но и внутренней

сонной (атлантоидная компрессия). Ус­

тановление дефицита мозгового кровото­

ка мы проводим на основании функцио­

нальных проб с поворотами головы и ре­

гистрацией значений гемодинамики на

реоэнцефалограммах или, что лучше, на

допплерограммах. Преимущества этих

методик исследования перед пробой

де'Клейна очевидны и необходимость в

проведении этой пробы отпадает.

Как правило, манипуляции на уров­

не грудного отдела позвоночника прак­

тически не сопровождаются гемодина-

мическими расстройствами, здесь чаще

случаются переломы ребер и позвонков.

Сложная диагностическая задача за­

ключается в установлении дефицита

спинального кровотока в системе сосу­

дов, обеспечивающих кровоток в кау-

дальных отделах спинного мозга. Ин­

струментальные способы диагностики

сложны и опасны (ангиография). Общие

неврологические тесты, к сожалению,

имеют малую диагностическую цен­

ность. В подобных случаях особое зна­

чение имеет правильно собранный

анамнез. Указания на проявления ин-

термиттирующей недостаточности спин­

ного мозга, конского хвоста требуют

серьезной оценки ситуации. Особое

клиническое значение пробы с ротацией

позвоночника (формирование спирали

при проведении универсального моби-

лизирующего приема) с выявлением

проводниковых симптомов, возникаю­

щих через несколько минут, трудно

переоценить. При выполнении этой

пробы происходит смещение и растя­

жение сосудов поясничного отдела, в

особенности при ротации таза по отно­

шению к пояснице по часовой стрелке.

Ухудшение артериального кровотока

при таком положении сосудов объясня­

ется воспроизведением феномена даль­

них полей орошения (Zlch K.J., 1955)

с соответствующими клиническими

симптомами. К сожалению, наличие до­

полнительной артерии поясничного

утолщения (артерия Депрож-Готтерона)

и дефицита кровотока, что в клиничес­

кой практике является частой находкой,

существующими простыми тестами и

инструментальными методиками иссле­

дования установить не удается. Подозре­

ние на эту ситуацию может возникнуть в

тех случаях, когда анамнестически уста­

навливаются признаки дефицита спиналь­

ного кровотока, а функциональная про­

ба с ухудшением кровотока в системе

люмбальных сосудов сопровождается по­

явлением ожидаемых спровоцированных

симптомов. В заключение этого раздела

следует отметить, что грыжеобразование

(выпадение диска) как достаточно час­

тое явление может быть напрямую свя­

зано с проведением манипуляций на по­

звоночнике. Установление компрессии

корешка, спинного мозга или питающих

сосудов является простой диагностичес­

кой неврологической задачей, не имею­

щей, с точки зрения лечебных возмож­

ностей мануальной терапии, практичес­

кого значения. Намного важнее установ­

ление негативной динамики симптомов,

свидетельствующих об актуальности па­

тологического процесса и возможности

внезапной декомпенсации вследствие

увеличения размеров грыжи. Как уже

говорилось, при ротации позвоночника

внутридисковое давление увеличивает­

ся и выпячивание диска может завер­

шиться его выпадением со всеми выте­

кающими последствиями.

Очевидно, что при проведении мани­

пуляций на позвоночнике возможны

переломы патологически измененных

позвонков. Это, в свою очередь, может

вызвать ряд серьезных расстройств, хо­

рошо известных в неврологической

практике.

Таким образом, неврологический ос­

мотр должен быть не столько констата­

цией факта поражения нервной систе­

мы, т.е. выявления органической симп­

томатики, сколько прогнозированием

появления неблагоприятного симптома,

свидетельствующего об ятрогенном ос­

ложнении.

Дата добавления: 2014-12-16