Диагностика. Как уже указывалось, МФТП встре­

Триггерных пунктов

Миофасциальных

Проявления

Клинические

Как уже указывалось, МФТП встре­

чаются в любой медицинской специаль­

ности. Подчеркнем наиболее обшие их

проявления.

Участие МФТП в клинических про­

явлениях спондилогенных заболеваний

нервной системы изучено, пожалуй, на­

иболее полно. Эти проявления включа­

ют группу рефлекторных синдромов, ко­

торые были названы мышечно-тоничес-

кими. Они участвуют в формировании

патологического мышечного стереоти­

па, обусловленного дискоординирован-

ной деятельностью мышечных групп.

обеспечивающих постуральные реакции.

МФТП могут являться причиной или

основным патогенетическим звеном в

формировании и поддержании функ­

циональных блокад позвоночных суста­

вов, способствуя развертыванию пороч­

ного кольца: поражение диска — блокада

сустава соответствующего позвоночно­

го сегмента — фиксация суставной бло­

кады — усугубление поражения диска —

формирование новых блокад. Устранение

МФТП на любом этапе этого кольца

является патогенетическим лечением.

В этом смысле ликвидация миофасциаль­

ных триггеров является профилактичес­

ким средством.

Диагностика МФТП проводится на

основании характерных жалоб, пальпа-

торных (мануальных) данных и резуль­

татов инструментального исследования.

Жалобы больных немногочисленны:

местная боль и соответствующее этому

месту уплотнение мышц. Более подроб­

ная характеристика болезненности бу­

дет представлена позже. Здесь же отме­

тим, что ее оценка при одинаковой ло­

кализации МФТП зависит от многих

обстоятельств субъективного и объек­

тивного характера. Это, впрочем, спра­

ведливо для любого болевого синдрома.

Мануальная диагностика является

клиническим способом. Известны ме­

тодики пальпаторного определения

МФТП с незапамятных времен. На ос­

новании пальпаторных данных, как из­

вестно, предложены клинические фор­

мы местных болезненных мышечных

образований. Кажущаяся простота своей

допустимостью может создавать впечат­

ление неточности методики. Эти опа­

сения не лишены оснований: каждый

исследователь вправе оценить свои на­

ходки в меру своего опыта. Для повыше­

ния точности исследований в разное вре­

мя предлагались разные способы: наибо­

лее известен способ кинестезической

пальпации. Методика пальпации предло­

жена Корнелиусом (1913), впоследствие

усовершенствована В.С.Марсовой (1935),

В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­

жом эта методика более известна как спо­

соб пальпации по P.Greenman (1984).

Сущность методики сводится к про­

ведению осязательной пальпации в дви­

жении исследующей руки.

Возникающая разница в пальпации

гомогенного (нормального) участка

мышцы и болезненного позволяет уточ­

нить локализацию, степень болезнен­

ности изучаемого мышечного пласта.

Трудности при описательной характе­

ристике и повторной проверке получен­

ных сведений другим исследующим по­

требовали разработки более совершен­

ных способов клинической диагности­

ки, хотя сам метод не страдал недостат­

ком методических уловок. В угоду этим

требованиям появились различные спо­

собы измерения болезненности и твер­

дости мышцы, начиная от градации бо­

лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981)

до электромиографического исследова­

ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт

изучения МФТП позволяет рекомендо­

вать в качестве основного способа ис­

пытанный годами кинестезический ме­

тод с небольшими уточняющими упро­

щениями.

Приводим эту методику. Положение

больного лежа на спине или на животе,

можно сидя (для исследования мышц

надплечья и шеи). Естественно, общий

комфорт является необходимым усло­

вием. Величина пальпирующего усилия

не должна быть большой, так как это,

во-первых, вызывает усиление общего

тонуса мышцы, затрудняя определение

нужного участка, во-вторых, при боль­

шом давлении пальцем точность иссле­

дования не увеличивается. Крик боль­

ного от давления исследующего пальца

не является свидетельством точности

диагноза, а говорит скорее о некоррект­

ности исследования. Поэтому мы не

пользуемся методикой вибрационной

отдачи для определения зоны иррадиа­

ции. Простое проведение ладонью по

коже над участком мышцы может быть

ориентиром в топическом диагнозе.

Объективно гипералгетической зоне

соответствует своеобразное торможение

(феномен "прилипания кожи"). Диа­

гностическое значение этого феномена

невелико: он часто отсутствует, бывает

непостоянен в локализации, подвержен

миграции.

Мануальная медицина

Затем следует поверхностное ощуще­

ние мышцы. Цель исследования — оп­

ределение общей консистенции муску­

латуры, "знакомство" с ней, что явля­

ется полезным в устранении ориенти­

ровочной реакции напряжения. При

этом исследовании часто удается опре­

делить контуры МФТП в самой напря­

женной его части. Последующий этап —

обнаружение искомого МФТП. Пальпа­

ция для этих целей должна быть глубо­

кой, проникающей и, в то же время,

скользящей по мышце вместе с подкож­

ной клетчаткой. Типичная ошибка —

интенсивная пальпация кончиками

пальцев, тогда как наиболее чувстви­

тельные участки — подушечки. При со­

блюдении этих требований удается от­

четливо идентифицировать ядро и пе­

риферию МФТП, пространственные

ориентиры и соотношение с сухожиль­

ной частью мышцы.

Величина МФТП и степень болезнен­

ности — показатели несоизмеримые.

Поэтому проведение экспертной оцен­

ки болезненности по размерам миофас-

циального триггера представляется бес­

полезным занятием.

Ранее упоминалось, что деление МФТП

на узелки Корнелиуса, Мюллера, мио-

гелозы Ланге, Шаде лишено практичес­

кого смысла. Это клинические разно­

видности одного нейрофизиологическо­

го феномена — результата патологичес­

кой рефлекторной деятельности при

разных уровнях детерминирования. Ис­

ходя из этого, мы будем характеризо­

вать МФТП в зависимости от его лока­

лизации. Наиболее значительный при­

рост болезненности наблюдается при

растяжении мышцы. Диагностическое

значение этого теста безупречно, пре­

восходит известный феномен вибраци­

онной отдачи. Подбирая известное на­

правление движения конечности или

части тела, всегда можно растянуть нуж­

ную мышцу. Усиление знакомой паци­

енту болезненности и ее исчезновение

после кратковременного сопротивления

небольшой интенсивности характерно для

МФТП. При дальнейшем растяжении

Клинические аспекты миофасциальной боли

мышцы болезненность вновь нарастает

до определенной величины с последу­

ющим уменьшением при повторении

кратковременного произвольного уси­

лия. Эта методика лежит в основе пост­

изометрической релаксации МФТП —

раздела мануальной медицины. Этот

метод можно назвать лечебной диагнос­

тикой, широко применяющейся не толь­

ко в неврологии.

Обнаружение МФТП в мимических

мышцах производится чередованием по­

верхностной и кинестезической пальпа­

ции. Ориентировочная пальпация кож­

ных покровов и лицевых мышц осущест­

вляется обеими руками. При этом для

лучшего осязания смежными пальцами

производится скольжение по коже с

чередующимися неглубокими погруже­

ниями в ткань. Таким образом "пере­

бирается" вся поверхность лица, опре­

деляется тур гор и эластичность кожи,

трофика мускулатуры, ее механическая

возбудимость, болезненность и локали­

зация патологических участков. Глубо­

кая пальпация (кинестезическая) заклю­

чается в последовательном ощупывании

большим и указательным пальцами тка­

ней щеки. При этом один из пальцев

находится в полости рта, а другой —

снаружи. Пальпируются круговая мыш­

ца рта, поднимающая верхнюю губу.

большая и малая скуловые, а также опус­

кающие и поднимающие угол рта и час­

тично подбородочная мышца. МФТП в

них определяются в виде веретенообраз­

ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­

риной 3-6 мм. В зонах прикрепления

мышц к костям указанные образования

приобретают округлую форму с выра­

женным центром и нечеткой перифе­

рией. Они чрезвычайно болезненны при

растяжении, напоминают триггерные

пункты при невралгии тройничного нер­

ва, но пальпация их не сопровождается

приступом невралгии. Кинестезическая

пальпация в динамике заболевания по­

зволяет получать ценные сведения о

состоянии мимических мышц на разных

этапах болезни. Рекомендуется обозна­

чать на рисунке (схеме) обнаруженные

МФТП с указанием их величины, фор­

мы и консистенции.

Дата добавления: 2014-12-16