Висцеро-вертебральной боли

Рефлекторные механизмы

а) Висцеро-моторное взаимодействие

позвоночной мускулатуры. В клиничес­

ких проявлениях острой висцеральной

патологии висцеро-моторные проявления

хорошо известны в форме мышечного

дефанса различной локализации. Дефанс

формируется при афферентном потоке

чрезвычайной интенсивности. Совершен­

но иная патогенетическая цепь склады­

вается при минимальной ноцицептивной

афферентации в течение длительного вре­

мени, что возможно при хронической

патологии внутренних органов. В этом

случае, как нами было показано (Ива-

ничев Г.А., 1991), формируются усло­

вия для образования миофасцикулярнъгх

гипертонусов в толще скелетной мус­

кулатуры. Как известно, они характе­

ризуются двумя основными клиничес­

кими симптомами: локальной болезнен­

ностью различной интенсивности и

местным уплотнением.

Анализ патологической ситуации по­

казывает, что МФГ быстрее формиру­

ется в мускулатуре со статическими

функциями. Поэтому гипертонусы по­

звоночной мускулатуры являются час­

той клинической находкой, являясь

причиной рецидивирующих функцио­

нальных блокад ПДС. Болезненность

самих МФГ, суммируясь с болезненнос­

тью блокированных сегментов, в соче­

тании с их ограниченной подвижностью

создает видимость первичной патологии

позвоночника. Нейрофизиологический

субстрат висцеро-моторного взаимодей­

ствия позвоночной мускулатуры с фор­

мированием МФГ достаточно сложен.

Прежде всего отметим, что этот процесс

является рефлекторным. Афферентами

этого патологического кольца являют­

ся волокна типа С, достигающие сег­

ментарного аппарата спинного мозга

как в составе задних, так и передних

рогов. Ослабление механизмов преси-

наптического, двойного торможения в

пределах центральных зон сегмента име­

ет в качестве следствия переток возбуж­

дения на мотонейроны преимуществен­

но тонической модальности. В дальней­

шем участие вертебральной мускулатуры

выражается в стойком локальном сокра­

щении с последующими изменениями

проприоцептивной афферентации дина­

мической модальности вследствие про­

странственной аберрации рецепторного

аппарата и территории двигательных еди­

ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­

руется периферический генератор детер-

минантной системы (Крыжановский Г.Н.,

1980), существенно меняющий исходную

клиническую картину. Суть этой ситуа­

ции заключается в том, что генератор де-

терминантной системы способен сам под­

держивать возбудительный процесс без

участия афферентации с периферии. Это

значит, что сформированная детерми­

нантная система может существовать

самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­

лении импульсацией из пораженного

внутреннего органа. В части случаев про­

исходит разобщение патогенетических

циклов — функция внутреннего органа

нормализовалась, а возникшая патологи­

ческая детерминантная система создает

афферентную — ложную — модель пора­

женного органа. Это происходит за счет

циркуляции импульсов в системе "мио-

фасцикулярный гипертонус — сегментар­

ный аппарат спинного мозга — супрас-

пинальные структуры (лимбическая сис­

тема) — сегментарный аппарат спинного

мозга — миофасцикулярный гипертонус".

В этой схеме предполагается ирритация

нейронов сегментарного аппарата, со-

матотопически соответствующих пора­

женному внутреннему органу с соответ­

ствующими переживаниями больных в

виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­

ция хорошо известна в клинической

практике мануальной медицины. Уст­

ранение приемами мануальной медици­

ны функциональных блокад ПДС и ге­

нераторов детерминантной системы со­

здает иллюзию излечения от болезней

внутренних органов (повод для саморек­

ламы манипулятора). На самом же деле

разрушается патогенетическая система,

являющаяся источником ложных сигна­

лов неблагополучия здорового или почти

здорового внутреннего органа. Разумеет­

ся, если функция внутреннего органа из­

менена, патологическая детерминантная

система будет постоянно подкрепляться

импульсацией из внутреннего органа. В

таких случаях, естественно, лечение боль­

ных должно быть комплексным, вклю­

чающим воздействие на внутренний ор­

ган и позвоночник.

б) Висцеро-склеротомное взаимодей­

ствие. В своей сути это тоже рефлек­

торный процесс. Реакцию "твердых"

тканей (фасций, связок, надкостницы)

следует представлять как реализацию

контрактильных характеристик соеди­

нительной ткани. В результате сокра­

щения фасции и других тканей возни­

кает болезненное уплотнение (триггер-

ный пункт) и изменение биомеханики

фасций вследствие их укорочения. Хо­

рошо известны триггерные пункты в

различных слоях фасциальных лож,

костных выступов, тазовых связок и пр.

Естественно, суммация патологических

изменений в соматической мускулату­

ре и склеротомных тканях носит харак­

тер потенцирования в генераторных ме­

ханизмах. В практическом отношении

это означает необходимость применения

дополнительных технических приемов

воздействия на суставно-связочный ап­

парат (так называемая мягкая техника,

акупунктура). Образование склеротом­

ных триггерных пунктов — достаточно

длительный процесс. Сократительный

Мануальная терапия

процесс в этих тканях, в отличие от по­

перечно-полосатой мускулатуры, осу­

ществляется в сотни раз медленнее. Все

рассуждения, приведенные выше о ме­

ханизмах висцеро-моторного взаимодей­

ствия и формирования мышечных ги-

пертонусов, справедливы и для фасци-

ально-связочных гипертонусов.

в) Моторно (вертебрально) — висце­

ральное взаимодействие. В практичес­

ком и теоретическом отношениях этот

раздел в общей патологии наименее раз­

работан. Предполагается, что функци­

ональное состояние внутреннего орга­

на может быть патологически измене­

но под влиянием рефлекторной им-

пульсации с органов опоры и движения.

Теория и практика физической куль­

туры и спорта свидетельствуют об ак­

тивации и нормализации функций

внутренних органов под влиянием мы­

шечной работы. Это благоприятное

влияние, естественно, реализуется че­

рез многие системы: гуморальную, эн­

докринную, рефлекторную. В широком

смысле слова мы должны говорить об

активации трофических влияний во­

обще и во внутренних органах в от­

дельности. Рефлекторные связи этого

взаимодействия достаточно хорошо изу­

чены — это проприоцептивно-вегетатив-

ное взаимодействие в пределах сегмен­

та, а также полисинаптическое влияние

с переключением проприоцепции на

нейроны ретикулярной формации ство­

ла головного мозга, лимбической сис­

темы, гипоталамуса и др. Клинические

феномены поражения внутренних орга­

нов под влиянием избыточной пропри­

оцепции не выявлены.

В этом отношении более важен де­

фицит проприоцептивной афферента-

ции. Хорошо известны болезни, свя­

занные с гиподинамией. Разумеется,

что гиподинамия — это огромный де­

фицит интегральной проприоцепции.

Это особая тема, выходящая за пре­

делы этой к н и г и. Для нас гораздо

важнее патогенетические ситуации,

связанные с локальным дефицитом

или д и с б а л а н с о м п р о п р и о ц е п ц и и.

Боль

Это, прежде всего, относится к так на­

зываемым рефлекторным атрофиям.

Принято считать, что они имеют веге­

тативный характер вследствие иррита­

ции с пораженной соматической зоны.

Нейрофизиологический анализ этого

положения показывает, что дело заклю­

чается не в ирритации в зоне, скажем,

рубца или пораженного сустава, а в де­

фиците проприоцептивной импульсации

динамического характера.

Как известно, адекватным раздражи­

телем для динамических мышечных

проприоцепторов является сжатие, для

сухожильных — растяжение, надкост­

ничных — давление. Если же в иммо-

билизированном сегменте конечности,

позвоночника эти виды раздражителей

исключены, то вклад проприоцептивной

афферентации в сегментарный аппарат

спинного мозга и высшие отделы цент­

ральной нервной системы резко снижа­

ется, что исключает нормальное аффе-

рентно-эфферентное, включая вегета­

тивное, трофическое обеспечение. Так

как афферентные входы строго сегмен­

тированы, дефицит проприоцепции бу­

дет касаться лишь какой-то части бо­

кового столба спинного мозга. Но в то

же время вегетативный "выход" спин­

ного мозга рассеян (принцип "муль­

типликации"), дисфункция вегетатив­

ного центра будет простираться не

только в районе соответствующего

миотома, но и спланхнотома, т.е. с

вовлечением целой области.

Поэтому целый рубец в ограниченном

месте тела может вызвать нарушение ве­

гетативных функций в достаточно обшир­

ной области, формируя известные ква­

дрантные вегетативные синдромы. Сле­

дуя этой логике, мы можем прогнозиро­

вать изменение трофического контроля

внутренних органов, включая появление

алгических синдромов.

Дата добавления: 2014-12-16