Движения

Построения и исполнения

Т е н д о м и о п а т и я) - д е ф е к т

Синдром (генерализованная

Фибромиалгический

Существующие представления о воз­

можности мышечно-фасциальной боли

в качестве самостоятельного синдрома

в настоящее время снова проходят ис­

пытания на научную обоснованность и

практическую важность. Если практи­

ческая сторона проблемы не вызывает

доказательств - больных с миофасци-

альной болью много в любой медицин­

ской специальности, то научная часть

ее стала объектом интереса не только

клиницистов, но и представителей фун­

даментальных наук. Кажущаяся меж-

дисциплинарность проблемы, участие

в ее разработке представителей различ­

ных научных направлений, придержи­

вающихся порой противоположных

взглядов в отношении даже очевидных

фактов, способствовали появлению в

медицинском и немедицинском оби­

ходе нового термина "фибромиалгия".

Достаточно сказать, что проблема фиб-

ромиалгий включена в программу 4 Все­

мирного конгресса по мышечной боли

(Италия, 1998, август) отдельным разде­

лом, в Германии 23-25 октября 1997 года

в Bad Nauheim прошла международная

конференция по фибромиалгическим

синдромам.

Существо проблемы фибромиалгий или

Мануальная терапия

наличие специфических болезненных

точек при отсутствии соматических

заболеваний, способных вызвать эту

боль. Этот подход позволил диагнос­

тировать фибромиалгию у 4,4% нор­

вежских женщин, у 10 миллионов аме­

риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990),

у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаров-

ский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетель­

ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС об­

наруживается у 5% пациентов в меди­

генерализованной тендомиопатии

(Yu-

цинской практике, причем не чаще 2-

nus M.B. etal., 1988; Goldenberg D.L., 1995;

А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) за­

ключается в том, что локальная болез­

ненность различных мышц сопровожда­

ется рядом клинических проявлений, не

являющихся специфическими. К их чис­

лу относятся: распространенная костно-

мышечная боль длительностью свыше 3

месяцев, локализованная в шее и плече­

вом поясе, спине, ишиокруральной мус­

4% в общей популяции (Wolfe F., 1993).

В результате многочисленных иссле­

дований морфологических и физиоло­

гических параметров пораженных

мышц, иммунного статуса, вегетатив­

ной нервной системы, психологичес­

ких особенностей пациентов устано­

вилось мнение, что фибромиалгия не

является самостоятельным заболевани­

ем. Не ясными в патогенезе заболева­

кулатуре, утренняя скованность более 30

ния остаются

факторы преобразова­

минут, утомляемость, нарушения сна,

головная боль, депрессия, вегетативные

расстройства (Kraus H. et al., 1991;

R.M.Bennet, 1987, 1995; Masi A.T., 1997;

Menninger H., 1997). Особую группу бо­

лезненных проявлений составляют вегета­

тивные и функциональные расстройства -

синдром хронической усталости, синдром

раздраженной кишки, предменструальный

синдром, женский уретральный синдром,

синдром Рейно, Сьегрена, первичная дис-

меноррея, сетчатое ливедо, отеки (Tanimo-

toK., 1989; OlinR, 1995; ScneiderM.J., 1995;

Bohr Т., 1996; Taylor R.M, 1996; Busldla D.,

et al, 1997). Экзотическими синдромами

являются пролапс митрального клапана,

дисфункция височно-нижнечелюстного

сустава и др. (Wolfe E, 1989; Muller'W.,

1991; Han S.C., et al., 1997).

Существуют обязательные, большие и

малые критерии диагностики фиброми-

алгического синдрома (Yunus M. et al.,

1981, 1988). Подчеркивается их устойчи­

вая связь между собой, являющаяся не

случайной. Обязательными клинически­

ми критериями фибромиалгий являются

распространенная боль мышц, связок и

скованность суставов более 3 месяцев,

ния местной мышечно-фасциальной

болезненности в генерализованный

алгический синдром, участия в этом

процессе вегетативной, имунной, пси­

хической сферы и установления меж­

ду этими звеньями достоверной свя­

зи. Некоторые авторы фибромиалги-

ческий синдром и миофасциальный

болевой синдром считают совершен­

но разными заболеваниями (Pele S.M.,

1996; Long D.M., 1997). В то же время

допускается системный характер про­

цесса с участием центральной нервной

системы, включая эндокринные меха­

низмы (Geel S.E., 1994; Auleciems L.M.,

1995; Goldenberg D.L., 1993, 1995; Sch­

neider M.J., 1995).

Лечение больных с фибромиалгией

вследствие нерешенности задач по ус­

тановлению механизмов развития и от­

сутствия надежных клинических крите­

риев диагностики проводится с исполь­

зованием большого спектра лекарствен­

ных средств (включая психотропные

препараты), физиотерапевтических, пси­

хотерапевтических методик, имеющих

неспецифический характер. Установлен

положительный результат применения

Боль

мануальной терапии и акупунктуры.

Указывается нестабильность получен­

ных лечебных эффектов.

Таким образом, мышечная боль, иг-

норировшаяся как неврологическая про­

блема, становится в ряд приоритетных

задач общей невропатологии.

В этой части книги приводятся све­

дения по обсуждаемой проблеме с точ­

ки зрения общих позиций, определяю­

щих двигательную активность. Иссле­

дования проводились в течение 25 лет,

обследовано более трех тысяч пациен­

тов с разнообразными мышечными бо­

левыми синдромами. Катамнез - более

15 лет. Электронейромиографическое

исследования проводились на компью­

болезненность сохраняются.

Электромиографическими особеннос­

тями МФГ являлись:

1) потенциалы погружения игольчатых

электродов, сохраняющиеся более 10 с;

2) распределение гистограммы ПДДЕ

с наличием укороченных (меньше 5 мс

в 25% от общего количества) и удли­

ненных (больше 10 мс в 25% от общего

количества) потенциалов (Иваничев Г.А.

,1990; Девликамова Ф.И., 1996).

В этой публикации внимание чита­

теля хотим привлечь не к частностям,

касающимся различных проблем мы-

шечно-фасциальной боли, а к систе­

мным реакциям, развертывающимся в

результате взаимодействия перифери­

терных комплексах

"Keypoint" и

ческих и центральных

звеньев пато­

"Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и

игольчатыми электродами, соматосен-

сорные и акустические вызванные по­

тенциалы, длинно- и короткопетлевые

рефлекторные реакции, магнитная сти­

муляция мотонейронов головного и

спинного мозга) по стандартной про­

грамме (около 1200 больных). Гистопа-

тологические и гистохимические иссле­

дования биоптатов (более 150) проведе­

ны с использованием светового и элек­

тронного микроскопов. Психологические

и вегетативные исследования включали

стандартный набор тестов, используемых

в неврологических клиниках.

Диагностика участков уплотнения и

болезненности мышц проводилась ки-

нестезической пальпацией (см. выше).

Триггерный феномен обнаруженных бо­

лезненных миофасциальных гиперто-

нусов (МФГ) диагностировался при:

1) наличии отраженной спонтанной

или вызванной боли;

2) появлении локального судорожного

ответа при поперечной пальпации МФГ;

3) исчезновении или уменьшении от­

раженной боли после постизометричес­

кой или постреципрокной релаксации.

При отсутствии отраженной боли и

локального судорожного ответа мио-

фасциальный триггерный пункт считал­

ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984),

хотя при этом уплотнение и локальная

генеза фибромиалгического синдрома.

Основные этапы патогенеза МФГ схе­

матически представлены в табл. 8.1.

Снижение силы, нарушение реци-

прокных отношений, искажение терри­

тории двигательной единицы являются

типичными проявлениями нарушения

двигательных функций сегментарного

аппарата спинного мозга. Это дало нам

основание считать нейромоторную

систему МФГ периферическим гене­

ратором патологически усиленного

возбуждения (ГПУВ), подчиняющего­

ся закономерностям организации па­

тологической детерминантной систе­

мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Ос­

новной итог этого локального процесса

- нарушение восходящего афферент­

ного потока в церебральные релейные

станции обработки сенсорной инфор­

мации. Как известно, афферентный син­

тез является первым шагом в формиро­

вании физиологической функциональ­

ной системы по реализации любой це­

лесообразной деятельности. Мы приво­

дим схему организации физиологичес­

кой функциональной системы (ФФС)

по П.К.Анохину (1975), представляю­

щую собой универсальную форму орга­

низации саморегулирующихся процес­

сов. В нашем случае речь идет о постро­

ении и реализации движения в любой

его форме. Условием существования

ФФС является отрицательная обратная

связь между параметрами конкретного

результата действия и параметрами аф­

ферентного синтеза, осуществляемого

акцептором (приемником) программы

действия (табл. 8.2). При совпадении

их, система распадается как ненужная,

выполнив задачу по достижению адап­

тивного результата. При нерешенной

задаче ФФС может сохраняться долго,

иногда всю жизнь - эта ситуация ти­

пична в решении творческих задач.

С учетом цели нашей статьи в схему

введены дополнительные параметры,

характеризующие организацию движе­

ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как

известно, движение организовано вза­

имодействием программного (супра-

сегментарный контроль) и кольцево-

го-коррекционного (сегментарный ап­

парат) механизмов его построения.

Программный тип представляет собой

различные структурно-функциональ­

ные уровни ЦНС (смысловой уровень

"Е", теменно-премоторный "Д", про­

странственного поля "С"). В кольцевой

(коррекционный) уровень исполнения

движения включаются уровень синер­

гии "В" (таламо-паллидарный) и руброс-

пинальный уровень "А". Наиболее кон­

сервативной (жесткой) частью в этом

комплексе являются уровни "А" и "В",

Мануальная терапия

обеспечивая наиболее простые и надеж­

ные характеристики локомоции (про­

стые рефлекторные процессы, тонус, си­

ловые характеристики, реципрокные от­

ношения, синергии и др.). Программ­

ный тип предполагает возможность

выбора исполнителей, пластику, обес­

печивает интеграцию разнообразных

участников реализации моторики. Дви­

гательный стереотип формируется

участием уровней "А", "В" и "С" (Ива-

ничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­

ного стереотипа является уровень синер­

гии "В", испытывающий влияние коры

головного мозга, в основном, уровня

пространственного поля "С", в меньшей

степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­

тарного аппарата спинного мозга за счет

восходящей афферентации.

Очевидно, что построение и испол­

нение движения по рукопожатию отли­

чается от движений рук скрипача по

степени участия систем, не имеющих

прямого отношения к движению. Речь

идет о его вегетативном обеспечении,

гуморальной поддержке, гормональных

и психических составляющих локомо­

ции. ФФС объединяет их в зависимос­

ти от степени сложности, временных и

других параметров двигательной зада­

чи. В любом случае, речь идет о про­

цессах, не являющихся стабильными.

 

Боль

Чем сложнее и продолжительнее двига­

тельная нагрузка, тем разнообразнее и

сложнее его обеспечение за счет учас­

обратных связей (Г.Н.Крыжановский,

1980). Ее устойчивое патологическое со­

стояние поддерживается включением

тия многих слагаемых. В любом

слу­

МФГ в эфферентный синтез исполни­

чае, интеграция исполнителей подчи­

няется закономерностям организации

отрицательной обратной связи между

результатом действия и его афферент­

ной моделью.

Сформированный МФГ качествен­

но меняет ситуацию по организации

и реализации движения. Результат

движения оказывается дефектным, не

предусмотренным физиологической

системой - параметры локомоторно­

го акта не совпадают с афферентной

моделью его построения. МФГ рас­

страивает отрицательную обратную

с в я з ь. А к т и в н ы й МФГ, п р и н и м а я

свойства генератора патологически

усиленного возбуждения, способству­

ет преобразованию отрицательной об­

ратной связи в положительную. Это

означает, что ФФС трансформируется

в патологическую функциональную сис­

тему (ПФС), организованную по прин­

ципу взаимодействия положительных

телей на различных уровнях. Происхо­

дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжа-

новский, 1997) вследствие нарастающего

детерминирования патологической ак­

тивности МФГ, появления дополнитель­

ных обратных положительных связей в

программе построении движения. Ус­

ловно можно выделить несколько ста­

дий формирования ПФС, учитывающих

влючение МФГ в состав исполнителей,

сохраняющих постоянство участников и

расширяющих их "членство". В табл. 8.3

эта ситуация отражена в первоначаль­

ном виде, когда патологическая функ­

ция МФГ определяет д и с ф у н к ц и ю

коррекционного уровня построения

движения (рубро-спинальный уровень

"А"). Клинические и нейрофизиологи­

ческие корреляты этого состояния

описаны выше.

Расширение влияния МФГ с вклю­

чением его в уровень синергии "В" вно­

сит в этот устойчивый патологический

 

процесс новое качество. Определяется

оно дисбалансом и дефицитом афферен-

тации с периферии, генератором пато­

логически усиленного возбуждения в

уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­

реотип движения, появляются несвой­

ственные индивидуму двигательные

штампы, позно-тонические нарушения.

Клинически они выражены в виде так

называемых генерализованных, регио­

нарных перекрестных (V.Janda, 1977),

"слоистого" синдромов (K.Lewit,1985).

Как правило, существенные вегетатив­

ные, гормональные и невротические

сдвиги на этой стадии развития фибро­

миалгического синдрома не выражены,

во всяком случае клиническое сущест­

во синдрома определяется локомотор­

ными нарушениями в большей мере,

чем другими составляющими. Патоло­

гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ

на супрасегментарные структуры демон­

стрируется изменениями в проявлениях

Мануальная терапия

соматосенсорных вызванных потенци­

алов, длинно - и короткопетлевых реф­

лекторных комплексов. В определенной

мере они демонстрируют патологичес­

кие сдвиги в деятельности антиноцицеп-

тивной системы стволового уровня.

Нарастающая детерминирующая

функция МФГ и появление ГПУВ в

пространственном поле "С", определя­

ющего участие высшей нервной деятель­

ности, лимбической системы в програм­

мировании движения, проявляется зна­

чительными клиническими проявления­

ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие

супрасегментарных уровней вегетативной

нервной системы (ретикуло-гипоталамо-

лимбическая система) вносит значитель­

ный компонент соответствующих рас­

стройств, перечень которых приведен

выше. Логично допустить, что эти про­

явления могут быть и более обширны­

ми. В конечном счете, они определя­

ются индивидуальными особенностями

 

Боль

вегетативного тонуса, реагирования и

обеспечения деятельности.

Следует выделить расстройства сна,

сопряженные невротическими и деп­

рессивными реакциями. Дисфункция

ретикулярной формации вследствие

активности значительной по продол­

жительности и минимальной по ин­

тенсивности ГПУВ миофасциального

происхождения способна дестабилизи­

ровать антиневротическую систему,

вызывая соответствующие синдромы.

Уместно в этой связи напомнить, что

одним из диагностических критериев

фибромиалгического синдрома явля­

ется продолжительность клинических

проявлений не менее 3 месяцев. Этот

срок достаточен для формирования

развернутого психовегетативного син­

дрома с упомянутыми проявлениями.

Функциональный дефицит противобо­

левой системы является составной час­

тью этого сложного синдрома.

Таким образом, патологическая ге­

нераторная активность нейронных

групп трех уровней построения движе­

ния, в основном, определяет всю симп­

томатику фибромиалгического синдро­

ма. Участие корковых уровней постро­

ения движения не подкрепляется кли­

ническими данными. Как правило,

заученные движения, условно-рефлек­

торная деятельность при фибромиал-

гическом синдроме не страдают.

Диагностика фибромиалгического

синдрома с описанных нами позиций

должна опираться на стадийность раз­

вития патологических проявлений. Диа­

гностические критерии, которые были

приведены выше, констатируют развер­

нутую патологическую ситуацию с дис­

функцией основных уровней построения

движения и не отражают динамику про­

цесса. Конечно же, больных с отдельны­

ми МФГ несравненно больше, чем боль­

ных с дисфункцией уровня синергии "В"

 

с позно-тоническими нарушениями.

Соответственно, пациентов с этими на­

рушениями меньше в сравнении с пато­

логией уровня пространственного поля и

супрасегментарными вегетативнми рас­

стройствами. Поэтому об истинной час­

тоте синдрома в общей популяции сле­

дует говорить с большой осторожностью.

Мы предлагаем свою классификацию

фибромиалгического синдрома с пози­

ций развития патологического процес­

са и степени участия в нем различных

функциональных систем.

1.Фибромиалгический синдром лег­

кой степени выражается местной болез­

ненностью (включая триггерные фено­

мены), локальным уплотнением и су­

дорожным ответом миофасцикулярных

гипертонусов. Их распределение и ко­

личество в мышцах, фасциях, надкост­

нице и сухожилиях принципиального

значения не имеют. Появляются укоро­

ченные и вялые мышцы. Вегетативные

Мануальная терапия

расстройства определяются местными

изменениями - местная пиломоторная

реакция, потливость, снижение электро­

кожного сопротивления и др. Сюда от­

носятся хорошо известные синдромы

отдельных мышц (передней лестничной,

грушевидной, малой грудной, задней

нижней мышцы головы и др.).

2.Фибромиалгический синдром

средней тяжести определяется сово­

купностью описанных симптомов и из­

менением двигательного стереотипа.

Патологический динамический стерео­

тип выражается в появлении пере­

крестных симптомов, изменении осан­

ки, снижение "ловкостных" характе­

ристик сложных двигательных ком­

плексов. Типичны жалобы больных на

утреннюю скованность движений, ло­

моту во всем теле, проходящие после

разминки. Вторичный синдром вегета­

тивной дисфункции может быть перма­

нентным и пароксизмальным в форме

 

Боль

негрубых астенических проявлений, су­

жения диапазона вегетативного реаги­

рования, характерна метеочувствитель­

ность жалоб больных на болезненные

переживания.

Депрессивные реакции не характер­

ны. Нарушения сна не являются типич­

ными.

3. Фибромиалгический синдром вы­

раженной тяжести характеризуется всем

комплексом жалоб предыдущих двух

групп тяжести заболевания в сочетании

с депрессивными, астеническими реак­

циями. Характерен "синдром хроничес­

кой усталости". Вегетативные расстрой­

ства значительные, возможны неспеци­

фические сдвиги в эндокринных и им­

мунных механизмах регуляции гомео-

стаза в виде отдельных синдромов.

Лечение ФМС предусматривает учет

стадийности и тяжести болезненного

процесса.

При легкой степени ФМС достаточ­

ны местные лечебные комплексы, на­

правленные на коррекцию изменений

мышц и сегментарной регуляции дви­

гательной активности. Это отдых мыш­

цы, массаж, релаксация гипертонусов и

укороченных мышц (мануальная тера­

пия, физиотерапия и пр.). Полезны

пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­

рации новокаина или других анастети-

ков. Показана акупунктура.

При средней тяжести МФС в

предыдущий лечебный комплекс долж­

ны быть включены упражения по пере­

стройке порочного двигательного сте­

реотипа в нормальный. Достигается

это методикой сенсомоторной актива­

ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­

ки сводится к активации экстероцеп-

ции и проприоцепции с нижних ко­

нечностей с последующими нагрузка­

ми различной степени сложности на

отдельные звенья локомоторной сис­

темы. При этом особое внимание об­

ращается на релаксацию укороченных

и активацию вялых мышц (Г.А.Ива-

ничев, 1997). Вегетативные расстрой­

ства хорошо купируются акупункту­

рой, водными процедурами, сауной.

Выраженный ФМС требует примене­

ния значительного арсенала медикамен­

тозных препаратов (антидепрессанты,

психоактиваторы, снотворные), психо­

терапии. Средства общего воздействия

в этой стадии заболевания в начале ле­

чения должны быть ведущими. В пос­

ледующем, по мере компенсации нев­

ротических, депрессивных, вегетативных

расстройств необходимо активизировать

лечебные мероприятия второго этапа.

Дата добавления: 2014-12-16