В медицине

Триггерные феномены

В последнее время в представление

клиницистов включаются те понятия,

которые считались чисто теоретически­

ми. Одно из них — концепция генера­

торных систем. Их роль достаточно по­

дробно изучена в эпилептологии, в ге-

незе некоторых болевых синдромов, на­

рушений поведения. К сожалению, су­

ществующая терминологическая раз­

ница (устойчивое патологическое со­

стояние, генератор детерминантной

системы, ауторитмика нейронов, триг­

герные пункты и др.) создает види­

мость п р и н ц и п и а л ь н ы х отличий в

сути. На самом же деле речь идет о

нейрофизиологических феноменах воз­

будительного процесса, характеризую­

щихся патологической устойчивостью,

повторяемостью, подчиняемостью ней­

ронных центров при слабости тормоз­

ных процессов с соответствующими им

клиническими синдромами. Если в

патологии центральной нервной сис­

темы роль генераторных структур в

развитии болезненных состояний изу­

чена экспериментально и в условиях

клиники, то в патологии органов ло-

комоции им незаслуженно не уделя­

ется должного внимания. К сожале­

нию, признание наличия триггерных

пунктов периферической локализации

ограничилось чисто к л и н и ч е с к и м и

рамками. Установлены их локализа­

ция, симптоматика, динамика призна­

ков, в ряде случаев предпринимались

морфологические исследования. Поня­

тия типа фиброзит, периостит, фиб­

роз, нейродистрофия и др. (более 25

названий) отражали несовершенство

классификационного признака, а так­

же патогенетической интерпретации

наблюдений клинических феноменов.

Естественно, клиническая классифи­

кация триггерных зон должна основы­

ваться на схеме распределения чувст­

вительности, существующей в класси­

ческой неврологии. Исходя из этого

можно выделить э к с т р а ц е п т и в н ы е,

проприоцептивные и интрацептивные

триггерные зоны.

Экстрацептивными триггерными

зонами являются кожные гипералге-

тические зоны, характеризующиеся

уплотнением кожи, снижением электро-

кожного сопротивления, локальными

вазомоторными расстройствами.

Триггерные зоны на слизистых обо­

лочках могут располагаться в полости

рта, конъюнктивы. Клинические про­

явления их достаточно изучены в кли­

нике тригеминальной невралгии.

Проприоцептивные триггерные зоны —

мышечные (миофасцикулярные), сухо­

жильные, фасциальные и надкостничные.

Интероцептивные триггерные зоны

(сосудистые, бронхиальные, кишечные).

Разумеется, что речь идет об интероре-

цепторах и их совокупностях, приобрет­

ших свойство самовозбуждения и парок-

сизмальности, что имеет принципиаль­

ное значение в разделении сегментар­

ной и триггерной боли.

Экстрацептивные триггерные пункты

структурно представлены группами ре­

цепторов кожи и слизистых. В нейро­

физиологическом отношении они ха­

рактеризуются повышенной электричес­

кой проводимостью, низким порогом

возбуждения и способностью к серии

разрядов (повторная деполяризация

мембраны рецептора после однократно­

го раздражения). В строгом смысле тер­

мин "экстрацептивный триггерный

участок кожи" характеризует перифе­

рическую сенсорную систему, активи­

руемую раздражителями любого каче­

ства — специализированные рецепто­

ры принимают характер полимодаль­

ных рецепторов.

Как уже говорилось, в патогенезе мио-

генного триггерного пункта основное

место отводится статической (позно-то-

нической) работе мышц минимальной

интенсивности в течение длительного

времени. В результате происходит про­

странственная перестройка сократитель­

ного субстрата мышц с изменением про-

приоцепции с общим снижением уров­

ня проприоцепции и ее диссоциация

в афферентации статических и динами­

ческих характеристик движения. Ослаб­

ление тормозных механизмов в сегмен­

тарном аппарате создает нейрофизиоло­

гическую основу самовозбуждающейся

Мануальная терапия

гиперактивнои системы, поддерживае­

мой с периферии искаженной проприо-

цепцией. Так возникает миогенный ге­

нератор патологической активности, т.е.

миогенный триггер.

Напомним основные клинико-ней-

рофизиологические свойства миоген-

ных триггерных пунктов. Прежде все­

го, уплотнение мышечной ткани са­

мой разной формы и величины (от

нескольких мм до см). Локальная бо­

лезненность может быть выражена в

виде боли, провоцируемой растяжени­

ем или давлением, вплоть до выражен­

ных спонтанных алгий, лишающих

пациента трудоспособности.

Патогенез триггерных механизмов со­

единительнотканного происхождения

принципиальных отличий от патогене­

за миогенного триггера не имеет. Раз­

ница заключается в скорости образова­

ния местного уплотнения фасции, свя­

зок, надкостницы. Известно, что ско­

рость сокращения контрактильного суб­

страта фасций значительно уступает ско­

рости сокращения мышц. Во-вторых,

следует учесть, что сокращение мышцы

сопровождается не только деформацией

мышечного контрактильного субстрата,

но и фасциального каркаса мускулату­

ры. Естественно, когда остаточная де­

формация мышцы сохраняется на дли­

тельный срок, она сопровождается де­

формацией ее соединительнотканного

(опорного) аппарата. Основное же от­

личие в клинике заключается в том, что

сформированный фасциальный триггер

обладает значительной интенсивностью,

стойким уплотнением, не исчезающим

после обычных приемов релаксации

мышц, локализацией, часто не соответ­

ствующей мышечным пучкам и местам

их прикрепления. Трудные для лечения

ситуации складываются в случаях распо­

ложения фасциальных триггеров в глу­

бине мышечных групп, в межфасциаль-

ных перемычках или на внутреннем

листке собственной фасции.

К сожалению, клиническая и ней­

рофизиологическая идентификация

висцеральных триггерных пунктов

Боль

представляет собой большую методичес­

кую трудность. Дело заключается не

только в отсутствии надежных паль-

паторных методик выявления, но и в

крайней вариабельности их интенсив­

ности, локализации, а также перекры­

ванию (мультипликации) проявлений

триггеров р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и.

Возникающие очаги висцеральной па­

тологии ирритации, несомненно, гене­

раторного характера, не всегда манифес­

тируют себя болью, тем более локаль­

ной. Зато хорошо известны результаты

взаимодействия триггеров висцерально­

го происхождения в образовании мио-

фасцикулярных гипертонусов скелетных

мышц. Это взаимодействие разверты­

вается на базе нормальных висцеро-

моторных соотношений. Висцераль­

ный афферентный поток, конвергируя

с проприоцептивным на входе в сег­

мент, существенно меняет рефлектор­

ные механизмы сокращения скелетной

мускулатуры. В итоге этого длительно­

го взаимодействия в поперечно-полоса­

той мускулатуре запускается цикл фор­

мирования миофасцикулярного гипер­

тонуса, о механизмах которого уже го­

ворилось.

В нейрофизиологическом отношении

в характеристике триггерных пунктов

периферической локализации следует

добавить следующее.

Во-первых, триггерные пункты пери­

ферической локализации в составе сен­

сорных структур характеризуются низ­

ким порогом возбудимости. В результа­

те этого активация сенсорной системы

может происходить при воздействии

адекватных раздражителей минималь­

ной интенсивности. По этой же при­

чине теряется специфичность рецеп­

тора-триггера: он способен возбуж­

даться в результате воздействия раз­

личных стимулов, которые в норме

рецепторами этой группы мышц не

воспринимаются. Крайним выражени­

ем этого патологического процесса

является самовозбуждение рецепторов,

что может быть только в результате

значительного уменьшения величины

критического порога деполяризации

мембраны и увеличения времени сле­

довой деполяризации.

Во-вторых, сама клетка сенсорного

нейрона, находясь в условиях повышен­

ной функциональной активности под

влиянием гиперактивной рецепции, ре­

ализует свою активность единственно

возможным путем — проведением воз­

никшего потока импульсов на другие

нейронные группы. Это является сви­

детельством снижения, прежде всего,

пресинаптического торможения в самой

клетке, т.е. в первичном афференте. Как

показано Г.Н.Крыжановским (1980), это

является условием формирования пато­

логической генераторной системы в райо­

не заднего рога. Возникший генератор

способен навязывать свою активность

другим нейронам, находящимся с ним

во внутрисистемных отношениях; скла­

дывается детерминантная система вос­

ходящего направления алгического ха­

рактера.

В-третьих, иррадиация возбуждения из

генератора не только восходящего ха­

рактера, но и поперечного направления

создает условия патологического меж­

системного взаимодействия. Это значит,

что под влиянием сенсорного генерато­

ра модулируется активность мото-, ве­

гетативных и тормозных нейронов в

пределах сегментарного аппарата. В кли­

ническом отношении это означает воз­

никновение патологических мышечно-

вегетативных рефлекторных реакций ("гу­

синая" кожа на ограниченном участке

тела, нарушение потоотделения, термо­

регуляции, изменение электрокожного

сопротивления и пр.), мышечно-мышеч-

ных патологических взаимодействий с

появлением генерализованных тоничес­

ких реакций и др. Основной результат

деятельности этой патологической сис­

темы, прежде всего, заключается в су­

щественном ослаблении активности анти-

ноцицептивной системы (АНЦС) на уров­

не входа в сегментарный аппарат — сни­

жение активности механизмов "ворот­

ного контроля". По-видимому, этот

механизм не является единственным.

Формирование генератора патологичес­

кого усиления в нейронах заднего рога

спинного мозга знаменует собой каче­

ственно иную стадию снижения актив­

ности АНЦС этой локализации. По на­

шим представлениям, активирующим и

поддерживающим механизмом этого

процесса является дисбаланс проприоцеп-

тивной афферентации из триггерных

пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­

Мануальная терапия

естественно, общий уровень проприо- \

цепции резко уменьшается, что сказы- I

вается снижением активности АНЦС

сегментарной и супрасегментарной ло-/

кализации, когда порог возбудимости

этих систем может быть и не изменен^

В условиях же изменения центральной

регуляции активности АНЦС при нев­

ротических реакциях даже измененный

проприоцептивный поток с периферии

зательством тому слу-

мышечной болезненности

жит наличие

у

может существенно исказить личностную

оценку мышечной и другого вида боли.

больных сирингомиелией, где при аб­

солютном дефиците экстрацептивной

импульсации сохраненная проприоцеп-

ция должна бы обеспечить эффектив­

ную активность "воротного контроля",

однако этого не происходит. Нами по­

казано, что в зоне мышечного гиперто­

нуса-триггера выявляется диссоциация

проприоцепции статической и динами­

ческой модальности. Восстановление ис­

ходного уровня проприоцепции в резуль­

тате релаксации гипертонуса устраняет и

местную боль. Дисбаланс проприоцепции

на фоне общего снижения ее уровня мы

считаем существенным элементом в ме­

ханизмах поддерживания активности ге­

нераторов патологического усиленного

возбуждения, каким являются триггерные

пункты в пределах периферической нерв­

ной системы. Физиологической основой

снижения общего уровня проприоцепции

и ее качественного изменения является

пространственная аберрация проприоре-

цепторов в зоне гипертонуса в мышце,

фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­

лабление эффективности АНЦС других

уровней способствует формированию ал-

гических синдромов перманентного или

пароксизмального характера.

Личностно-эмоциональное оформле­

ние болевых проявлений, в том числе и

триггерных, как известно, формируется

при участии лимбической системы.

Клинических иллюстраций тому множе­

ство. Это, прежде всего, увеличение бо­

лезненности мышечных участков в по­

кое, при эмоциональных реакциях не­

гативного характера, тревоге, ипохонд­

рических реакциях. В состоянии покоя,

Даже простой перечень разновиднос­

тей триггерных пунктов показывает об­

ширность возможных лечебных при­

емов. Снижение возбудимости или вы­

ключение рецепторных элементов до­

стигается применением средств, повы­

шающих порог критической деполяри­

зации мембраны и блокирующих про­

ведение возникшего сенсорного им­

пульса. Эти средства хорошо известны:

местные аналгетики, охлаждающие, об­

волакивающие препараты, "мягкая тех­

ника" мануальной терапии, некоторые

виды электропроцедур. В последнее вре­

мя большой интерес как практиков, так

и теоретиков мануальной терапии и аку­

пунктуры привлекает периостальная

акупунктура (фасциотомия). Суть дела

заключается в том, что глубокий укол

или надрез специальным скальпелем

кожи и глубоких тканей (иногда в ре-.

зультате биопсии), вызывает более или

менее продолжительную аналгезию это­

го места. Надежная аналгезия достига­

ется при точном надрезе наиболее ак­

тивного триггерного пункта.

Подводя итог, подчеркнем, что ма­

нуальная терапия располагает значи­

тельными возможностями в сниже­

нии и уменьшении активности ме­

ханизмов гипервозбудимых алгичес-

ких структур. В нейрофизиологичес­

ком отношении постизометрическая

релаксация и реципрокное расслабле­

ние предполагают наиболее эффектив­

ное воздействие на патологические

механизмы, реализуемые сегментарно-

периферическими структурами. Речь

идет о стабилизации афферентного

Боль

(прежде всего проприоцептивного) по­

тока из триггерного участка и восста­

новлении активности АНЦС в сегмен­

тарном аппарате. В то же время, сле­

дует отметить, что технические при­

емы МТ возможностями активации

АНЦС других уровней не обладают.

Это предполагает использование других

лечебных приемов, имеющих "адреса­

том" другие уровни АНЦС. Более по­

дробно это положение будет развито в

соответствующем разделе, посвященном

принципам сочетания МТ и других ме­

тодов лечения.

Глава 9

Клинические аспекты

миофасциальной боли

К л и н и ч е с к и е проявления миофасциальных триггерных пунктов. 131

Дата добавления: 2014-12-16