Анатомия. Самостоятельная мобилизация

Функциональная

Самостоятельная мобилизация

Лечение. Специальная техника

Лечение. Общая техника

Диагностика

Клинические проявления функциональной патологии

Рентгеноанатомия

Функциональная анатомия

Люмбального перехода в положении стоя.

Самостоятельная мобилизация торако-

Пациент стоит, ноги на ширину плеч, ру­

ки опущены и отведены в стороны, кис­

ти на уровне торако-люмбального пере­

хода. Смысл упражнения заключается в

энергичной самостоятельной ротации,

Мануальная медицина

совершаемой последовательно в одну и

другую стороны. Повторений 10-12 в

каждую сторону.

Самостоятельная комбинированная мо­

билизация цервико-торакального перехо­

да и I-II ребер (рис. 11.36). Пациент си­

дит, руки отведены в стороны и вытяну­

ты. Ладонь одной руки повернута квер­

ху, другой — книзу. Голова повернута в

сторону обращенной кверху ладони.

Смысл упражнения заключается в по­

очередном повороте головы в проти­

воположную сторону, во время смены

положения головы положение ладоней

меняется на противоположное.

Повторений в каждую сторону 6-8.

Смысл упражнения — поочередная ак­

тивация ротаторов шеи, передних и

средних лестничных мышц, прикрепля­

ющихся к I и II ребрам, а также под­

ключичных и дельтовидных мышц.

Глава 12

Поясничный отдел

позвоночника

Дегенеративно-дистрофические поражения

Жалобы больных

Общие приемы

Специальные диагностические приемы

Эволюция позвоночника шла по пути

дифференцировки его отделов в связи с

переходом к наземному образу жизни и

передвижением тела по земле с помо­

щью конечностей. С развитием задних

конечностей у четвероногих произошло

соединение тазового пояса с осевым

скелетом, с двумя и более позвонками,

которые срослись в одну крестцовую

кость. Это привело к укреплению по­

звоночника и выделению поясничного

и крестцового отделов.

Крестец слагается из разного количе­

ства сращенных между собой позвон­

ков, у человека крестец достигает наи­

высшего развития и состоит обычно из

5 позвонков или даже 6 (при сакрализа­

ции). Опорная часть у поясничных по­

звонков достигает наибольших разме­

ров. В связи с окончанием спинного

мозга на уровне II поясничного позвон­

ка нижние поясничные и крестцовые

позвонки имеют постепенно суживаю­

щиеся позвонковые отверстия, исчезаю­

щие у копчика. Если в норме на уровне

Lj-Ln ширина тела позвонка и позво­

ночного канала относятся друг к другу

как 2:1, то на уровне Ly-S, это соотноше­

ние составляет 3:1. Абсолютно суженным

считается канал при соотношении 5:1.

В поясничном отделе поперечные и ос­

тистый отростки, к которым прикрепля­

ются мышцы и связки, более выражены,

чем в других отделах. На крестце в связи

с исчезновением хвостовой мускулатуры

эти отростки уменьшаются и образуют

на слившемся крестце небольшие греб­

ни, исчезают суставные отростки. Места

слияния определяются парными крестцо­

выми отверстиями. Кнаружи от крестцо­

вых отверстий находятся образовавшие­

ся от слияния поперечных отростков и

крестцовых ребер боковые части, на ла­

теральных сторонах их находятся сус­

тавные поверхности для формирования

крестцово-подвздошного сустава.

Блокада этого сустава является частой

причиной люмбоишиалгического син­

дрома.

Опишем наиболее важные в функци­

ональном отношении детали строения

поясничного отдела позвоночника.

Студенистое (пульпозное) ядро пред­

ставляет собой эллипсоидное бессосу­

дистое образование эластической консис­

тенции. Тургор диска равномерно переда­

ется на фиброзное кольцо и гиалиновые

293

пластинки. Внутридисковое давление в

положении лежа составляет 2-3,5 атм.

(ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971),

оно создается гидрофильными соедине­

ниями (протеинами и мукополисахари-

дами). Во время ротации ПДС внутри-

дисковое давление повышается. Рессор­

ные свойства позвоночника и объем

движения в ПДС определяются, в ос­

новном, высотой дисков. Самый по­

движный сегмент LIV-LV имеет самый

высокий диск. Диск со смежными тела­

ми позвонков напоминает полусустав.

Качательные (шарнирные) движения

в ПДС происходят вокруг диска, в осо­

бенности, вокруг студенистого ядра.

Суставные отростки определяют на­

правление движения, совершая скользя­

щие движения по отношению друг к

другу. Межпозвонковые отверстия при

сгибании позвоночника увеличиваются,

а при разгибании уменьшаются на треть

своего вертикального размера (Попе-

лянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела со­

провождается увеличением ширины

позвоночного канала, разгибание —

уменьшением. В поясшгчном ПДС осу­

ществляются следующие движения:

A. Вдоль вертикальной оси — подъем

и опускание тел позвонков благодаря

эластичности диска, ротация вокруг

вертикальной оси в нейтральном поло­

жении практически невозможна. При

сгибании позвоночника объем ротации

ПДС увеличивается за счет отхождения

суставных отростков друг от друга.

Б. Вокруг фронтальной оси происхо­

дит сгибание и разгибание ПДС. При

этом суставные отростки сближаются и

расходятся, что имеет большое практи­

ческое значение в мануальной терапии.

B. Вокруг сагиттальной оси происхо­

дят наклоны в стороны. При этом осу­

ществляется ротация ПДС вследствие

сближения суставных отростков на сто­

роне наклона и расхождение их на про­

тивоположной стороне. Это вызывает

поворот тел позвонков таким образом,

что их остистые отростки поворачива­

ются в противоположную сторону от

направления наклона. Напомним, что

Мануальная медицина

щели суставных отростков расположены

в сагиттальной плоскости по отноше­

нию друг к другу, в суставах L v-S r они

расположены под углом и препятствуют

соскальзыванию всего позвоночного

столба по отношению к крестцу. Суста­

вы в поясничном отделе позвоночника,

в отличие от грудного, относятся не к

плоским, а к цилиндрическим и допус­

кают движения в разных плоскостях.

В стабилизации движений пояснич­

ных ПДС важное значение имеет свя-

зочно-фасциальный аппарат. Проме­

жуток между дужками и суставными от­

ростками выполнен желтой связкой,

состоящей из эластических, а не колла-

геновых волокон. Наибольшего разви­

тия желтая связка достигает на уровне

люмбо-сакрального перехода. Роль жел­

тых, передних и задних продольных

связок сводится к противодействию рас­

пирающей силе студенистого ядра.

Межпозвонковые суставы каждого ПДС

окружены суставными капсулами, сте­

пень эластичности которых определяет

степень подвижности суставной пары.

Менискоиды суставной капсулы при

чрезмерной подвижности (гипермо­

бильности) суставов являются причиной

часто рецидивирующих блокад ПДС.

Чрезмерная подвижность ПДС в какой-

то мере ограничивается межпоперечны­

ми и межостистыми связками, натяну­

тыми между поперечными и остистыми

отростками смежных позвонков. При­

чем, нагрузка на межостистые связки

может быть значительной, особенно на

уровне, где возможны надрывы и разры­

вы связок. В стабилизации пояснично-

крестцового отдела участвуют пояснич-

но-крестцовая, подвздошно-поясничная

и подвздошно-крестцовая связки.

В патологии их роль может быть све­

дена к участию в формировании косого

и крученого типа таза.

Фаспиальные листки (поверхностный и

глубокий), прикрепляясь к позвоночнику

на протяжении всего поясничного отдела

и выше, формируют ложе для разгиба-

тельной группы мышц. На поперечном

разрезе это имеет форму треугольника.

Поясничный отдел позвоночника

В месте соединения поверхностного и

глубокого листков грудо-поясничной

фасции на гребне подвздошной кости

таза часто обнаруживаются триггерные

пункты. Излюбленной их локализацией

является область задней верхней ости

таза. Активный аппарат поясничного

отдела позвоночника — мышцы подоб­

ны по своей функции растяжкам мачты.

По представлениям Н.А.Бернштейна

(1926), мускулатура позвоночника —

не только двигательный, но и структур­

ный элемент, без которого выносли­

вость позвоночника ничтожна. Функци­

ональную защиту позвоночника от

перегрузок мускулатура туловища обес­

печивает установочной предваритель­

ной активностью. Складывается она из

в прямых мышцах живота и разгибате­

лях спины. Активность мышц живота

отмечается лишь в первые моменты сги­

бания. Дальнейшее сгибание происхо­

дит при уступающей работе разгибате­

лей спины. Правда после сгибания

больше, чем 30-40° активность поверх­

ностных разгибателей спины резко сни­

жается, и дальнейшее сгибание проис­

ходит за счет уступающей работы глубо­

ких мышц и растяжения связочно-фас-

циальных структур. Этот, так называе­

мый феномен сгибательного расслабле­

ния, может создать серьезную патогене­

тическую ситуацию, лишая поясницу

активной мышечной защиты.

При наклонах туловища проявляют

свою активность длиннейшая мышца

координированной деятельности муску­

противоположной

стороны,

косые

латуры грудной клетки (запирание ды­

хания), мышц живота, поясницы, таза.

В конечном итоге статическая проч­

ность поясничного отдела позвоночника

обеспечивается конструкцией, функци­

ональная активность которой может

меняться в широком диапазоне. Дефект

этой слагаемой при достаточной проч­

ности структурной части может вызвать

отдельные клинические синдромы —

патологию двигательного стереотипа

(так называемые перекрестные синдро­

мы по V.Janda).

Не останавливаясь на анатомических

деталях, характеризующих каждую мыш­

цу в отдельности, мы должны рассмот­

реть их объединенную функцию, позво­

ляющую действовать поясничному отде­

лу позвоночника как цельной системе.

Разгибание позвоночника обеспечива­

ется аутохтонной мускулатурой спины

во всей своей массе. При разгибании

туловища^ сократительная активность

поддерживается в этих мышцах до до­

мышцы живота, включая квадратную, а

мышцы на стороне наклона расслабля­

ются.

Ротация поясничных ПДС произво­

дится мышцами, работающими на од­

ной стороне: косые пучки разгибателя

спины (вращающие и многораздельные

мышцы), внутренняя косая мышца жи­

вота на стороне поворота, наружная

косая на противоположной.

Формирование лордоза осуществляется

за счет деятельности поясничного отдела

разгибателя спины, сближая "как тетива"

верхний и нижний поясничные позвон­

ки. Способствует лордозу активность

большой поясничной мышцы, верхние

пучки которой тянут торако-люмбальный

отдел кзади, а нижние позвонки средне-

поясничного отдела — вперед.

Ранее мы упоминали, что влияние

компрессирующего усилия мышечного

корсета на позвоночник по суммарной

интенсивности значительное и состав­

ляет 800-2000 кг (Огиенко Ф.Ф., 1976).

стижения

вертикального

положения

Этот вид деятельности возможен при

тела. При переразгибании активность их

исчезает, одновременно появляется ак­

тивность мышц живота, включая под-

вздошно-поясничную мышцу, препятст­

вующую чрезмерному разгибанию.

При сгибании туловища имеется одно­

временная сократительная активность

синхронном сокращении сгибателей,

разгибателей и боковых мышц живота,

т.е. при натуживании, чихании, кашле.

При быстрой деятельности мышц по

механизму ударного воздействия нижне-

поясничные ПДС испытывают колос­

сальные нагрузки, что клинически может

проявиться формированием грыжи дис­

ка, суставными блокадами, спондило-

листезом и др.

Дата добавления: 2014-12-16