Жалобы больных

Функциональной патологии

Проявления

Клинические

1. Боль. При всей универсальности

этой жалобы при патологии позвоноч­

ника вообще, боль в поясничном отде­

ле позвоночника имеет некоторые осо­

бенности. Поскольку на этом уровне

часты компрессионные корешковые бо­

левые синдромы, приходится в анамнезе

детализировать особенности возникно­

вения, нарастания, интенсивности и

ирритации боли. Как функциональная,

так и органическая патология позвоноч­

ника в дебюте клинических проявлений

характеризуется локальной болью, до­

при

статической

неполноценности

статочно точно соответствующей источ­

вследствие гормональной перестройки

генетических или других факторов, на­

зывается болезнью Форестье.

4. Дегенеративно-дистрофические из­

менения тел позвонков (гормональная

спондилопатия, асептические некрозы,

гемангиомы, новообразования и др.) име­

ют четкие клинико-рентгенологические

нику происхождения. Так при блокадах

отдельных ПДС больные могут описать

внезапный характер появления (вступи­

ло в спину справа внизу), скованность

при движениях ("оцепенение"), умень­

шение интенсивности болей после не­

скольких движений ("разработался'') и

ощущение локальной остаточной боли,

долго сопровождающей пациента своей

"нудностью". Часто пациенты могут

четко указать на уменьшение или пол­

ное исчезновение боли после какого-

либо движения — "что-то щелкнуло, и

поясницу отпустило". Эти жалобы ти­

пичны при функциональных блокадах

ПДС среднепоясничного отдела. Функ­

циональные блокады пояснично-крест-

цового перехода сопровождаются как

местной, так и иррадиируюшей болью в

таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пра­

вило, при функциональных блокадах

поясничных ПДС боль не проецирует­

ся в нижние конечности. Блокирование

крестцово-подвздошного сустава всегда

сопровождается иррадиацией боли по

ноге.

Часто возникающие внезапные при­

ступы люмбаго и спонтанное их разре­

шение являются симптомами гипермо­

бильности ПДС.

Мануальная медицина

Сложнее обстоит дело на начальных

этапах компрессионной патологии ко­

решков при формирующейся грыже

(протрузии диска). При этом характер­

но болезненное сгибание позвоночника

без существенного ограничения объема.

Но пациент при сгибании и разгибании

испытывает боль в пояснице при опре­

деленном угле наклона, сопровождаю­

щимся отклонением туловища в сторо­

ну боли. Создается впечатление, что

сгибание и разгибание происходит не

по прямой, а по болезненной дуге, вер­

шина которой отклонена в сторону

боли. Этот симптом протрузии диска

J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" —

"болезненная дуга".

Часто боль сопровождается вегетатив­

ными нарушениями, проявляющимися

ощущением похолодания конечностей,

чаще на стороне боли, потоотделением,

локальными отеками тканей (претиби-

Истинная корешковая боль при дис-

альный

отек

Бредфорда-Спурлинга).

ко-радикулярном конфликте, как пра­

вило, локальной болью не сопровожда­

ется: типична отраженная боль по зоне

соответствующего невротома. Так, при

компрессии корешка Ц боль прострели­

вает в I палец стопы, испытывается на

передней поверхности голени и практи­

чески отсутствует боль в пояснице. Уси­

ление болей отмечается при движениях,

чихании, кашле, т.е. при увеличении

выраженности компрессии корешка.

Компрессионная радикулопатия S, со­

провождается ограниченной болью

вдоль задней поверхности нижней ко­

нечности с иррадиацией в наружную

лодыжку, наружный край стопы. Часто

при этой форме компрессии испытыва­

ется локальная боль в пояснично-крест-

цовой зоне на стороне поражения.

Очевидно, что компрессионная кореш­

ковая патология сопровождается невроло­

гической объективной симптоматикой,

включающей сегментарные двигательные

расстройства (гипотрофия соответствую­

щих мышц в миотоме, снижение силы,

рефлекторные расстройства), а также на­

рушение чувствительности в зоне соот­

ветствующего дерматома.

В ряде случаев могут возникнуть серьез­

ные диагностические трудности в отгра­

ничении от облитерирующего эндарте-

риита, имеющего много сходных вегета­

тивных симптомов.

Боль в позвоночнике при сужении

канала, сопровождающемся венозным

стазом в дуральном мешке, может напо­

минать боль при функциональной пато­

логии позвоночника. Она интенсивна,

усиливается по утрам, особенно после

тепловых процедур (баня), уменьшается

в вертикальном положении и при дви­

жениях. В диагностике истинной при­

чины боли могут быть полезны другие

симптомы венозной неполноценности

(варикозное расширение вен нижних

конечностей, венозные "пятна" на коже

поясницы, положительный эффект от

применения венотоников и др.).

Боль при истинном спондилолистезе,

как правило, двухсторонняя, интенсив­

ная, иррадиирующая в промежность.

Усиление боли отмечается в вертикаль­

ном положении, при увеличении на­

грузки на позвоночник, к концу дня.

Боль при перемежающейся хромоте

спинного мозга и конского хвоста в силу

Поясничный отдел позвоночника

своей специфичности (боль + нарастаю­

феноменом, часто локализованы в сег­

щая слабость нижних конечностей) чет­

ментарной

мускулатуре,

недоступной

ко отличается от алгического синдрома

при функциональной патологии позво­

ночника.

Структурные изменения тел позвон­

ков, включая новообразования, имеют

синдромологию, позволяющую исклю­

чить функциональную патологию на

основании значительной разницы в

клинических проявлениях, в том числе

и болезненных. Сложнее дело обстоит в

тех случаях, когда структурная пере­

стройка ПДС сопровождается функци­

ональными его блокадами. Эта ситуация

может быть при болезни Бехтерева, гор­

мональной спондилопатии, в резидуаль-

ной стадии асептических некрозов тел и

пр. Боль первичная, являющаяся симп­

томом органического поражения позво­

ночника, в последующем может транс­

формироваться таким образом, что бу­

дет являться свидетельством функцио­

нальных блокад ПДС. В таком сочета­

нии синдромов органического и функ­

ционального поражения ПДС устране­

ние боли с помощью различных техни­

ческих приемов мануальной терапии

может создать иллюзию излечения от

органического заболевания позвоночни­

ка и стать поводом глубокомысленных

выводов о "всемогуществе" мануальной

терапии. Очевидно, что эта же ситуация

является причиной диагностических

ошибок по существу. По этому поводу

мы уже писали, что органические пора­

жения ПДС всегда содержат компонент

обратимой, т.е. функциональной пато­

логии, ограничивающей активный ре­

зерв движения в условиях анатомичес­

кого его ограничения.

Следующий симптом, как правило,

сопутствующий боли, — это мышечный

спазм. Он испытывается пациентами как

стянутость, как "болезненная струна",

"болезненный шнур", "узел" и пр. Выра­

женность этих симптомов может быть

значительной как по интенсивности, так

и по локализации. Миофасциальные ал-

гические участки, часто проявляющи­

еся отраженной болью, т.е. триггерным

пальпации. Их алгический рисунок, тем

не менее, четок и проявляется в струк­

туре локальной миофиксации ПДС.

При поверхностном расположении мио-

фасциальных триггерных пунктов их

диагностика не представляет затрудне­

ний: они испытываются больными как

болезненный шнур (тяж) в спине и объ­

ективно определяются как протяжен­

ный гипертонус в разгибателе спины.

В алгических реакциях мышца может

участвовать как одно целое. Речь идет

об укорочении мышц без формирования

локальных триггерных пунктов. Так мо­

гут реагировать: подвздошно-пояснич-

ная, ишиокруральные и другие длинные

мышцы. Судорожные болезненные стя­

гивания (крампи) — тоже нередкое яв­

ление в структуре описываемой симпто­

матики. Генерализованные спазмы раз­

гибателей спины, легко провоцируемые

любым движением, представляют собой

редкую патологию, встречающуюся у

людей с хорошо развитой мускулатурой.

Дополнительным условием формирова­

ния крампи разгибательной мускулатуры

является низкий порог возбудимости ней-

ромоторной системы, что может быть ус­

тановлено появлением повышенной ме­

ханической возбудимости мышц.

Фасциальные триггерные пункты до­

полняют основную клиническую картину

болезненных проявлений. Их локализа­

ция — люмбо-дорзальная фасция (по­

верхностный листок), место прикрепле­

ния к гребню подвздошной кости, и, в

особенности, к задней верхней ости. Ко­

нечно, в чистом виде фасциальные триг­

герные пункты могут появляться в глубо­

ких листках (отрогах) фасций, где иден­

тификация их затруднена. Четко отдиф­

ференцировать рисунок боли мышечного

и фасциального происхождения трудно, и

лишь на основании эффекта лечебных

процедур (мягкая техника) можно соста­

вить представление об истинном источ­

нике болезненных переживаний.

Периостальная и костная боль при

функциональных блокадах проявляются,

в основном, на уровне остистых отрост­

ков L4-L5 и S,. Это испытывается паци­

ентом как костное образование, создаю­

щее иллюзию болезненного выпирания

позвоночного столба. Объективно пери-

остальная и костная боль малосимптом-

ны, лишь иногда удается прощупать

небольшую местную пастозность мягких

тканей. К сожалению, болезненность

мест прикрепления мышц и связок к

костям таза (гребень, седалищный бу­

гор, ости) и нижних конечностей (боль­

шой бугор, бугристости бедренной кос­

ти и голени) может создать иллюзию

"чистой" периостальной боли. Разреше­

ние диагностической задачи в таких

случаях удается методом скользящей

пальпации, позволяющей определить

утолщение мягкой ткани, исчезающее

после растяжения или постизометричес­

кой релаксации.

Дата добавления: 2014-12-16