Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы.

Диагностика:

основной признак:

Ø сильная опоясывающая боль в верхней части живота, сопровождающаяся частой рвотой.

Вопросы к пациенту:

• когда начались боли в животе, какова их возможная причина (алкоголь, переедание и др.);
• как начались боли (постепенно);
• какова локализация болей (в верхней половине живота, больше в эпигастральной области);
• какова интенсивность болей (очень сильные, нестерпимые);
• какова иррадиация болей (наблюдается почти всегда в спину, в поясницу);
• каков характер болей (постоянные, мучительные, изнурительные);
• опишите рвоту, её частоту и характер (многократная, рефлекторная, без облегчения);
• было ли подобное состояние ранее, какое проводилось обследование, лечение;
• какими другими заболеваниями страдает (желчевыводящей системы, желудка), имеется ли злоупотребление алкоголем.

Что определить и обследовать:

• оценить общее состояние, сознание, дыхание;
• оценить поведение и положение тела («поза эмбриона», позывы на рвоту);
• измерить температуру тела, выявить симптомы интоксикации;
• осмотреть кожу лица (при панкреонекрозе наблюдается цианоз лица);
• подсчитать пульс (тахикардия), измерить АД (гипотония), сделать ЭКГ;
• осмотреть живот: на коже могут быть сине-багровые пятна (симптом Мондора) – признак некротической формы; мраморность и кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области;
• выявить симптом Кёрте (локальное вздутие живота и дефанс по ходу поперечной ободочной кишки из-за её пареза);
• провести пальпацию живота (разлитая болезненность больше в эпигастральной области и в подреберьях, наличие инфильтрата в проекции поджелудочной железы, напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено);
• провести аускультацию живота (кишечные шумы ослаблены или отсутствуют);
• выявить симптом Воскресенского (при пальпации в эпигастральной области пульсация брюшной аорты снижена или отсутствует из-за отёка в области поджелудочной железы);
• выявить симптом Мейо-Робсона (локализация болей и болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу – проекции хвоста поджелудочной железы);
• оценить перитонеальные симптомы (появляются поздно, спустя несколько суток).

Тактика:

· запретить больному приём пищи, питья, применение тепла, промывание желудка;

· уложить пациента, положить пузырь со льдом на верхнюю часть живота;

· обеспечить венозный доступ и провести инфузионную терапию объёмом до 800-1200 мл (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин – по 400 мл в/в капельно);

· при уверенности в диагнозе анальгезия проводится после начала инфузионной терапии (из-за возможного снижения АД);

· ввести анальгетики, седативные, спазмолитики (2% раствор дротаверина 2-4 мл) в/в медленно или в/м; дать под язык нитроглицерин 0,25 мг или спрей 400 мкг (антигистаминные препараты и атропин лучше не применять);

· при выраженном болевом синдроме ввести ненаркотические анальгетики (кеторол 1 мл в/в за 15 с или в/м); морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди;

· при снижении АД ввести преднизолон из расчёта 90-120 мг в/в;

· транспортировать пациента в экстренном порядке в положении лёжа в хирургический стационар.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН)

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту.

Диагностика:

основные признаки:

Ø разлитая боль в животе;

Ø рвота;

Ø задержка стула и газов;

Ø вздутие живота.

Вопросы к пациенту:

• опишите начало болей в животе (при обтурации просвета кишки опухолью или спайкой – постепенное, а при странгуляционной ОКН – заворот кишок, их ущемление, сдавление брыжейки кишки при других видах ОКН – острое);
• какова локализация болей (чаще по всему животу);
• какова интенсивность болей (при динамической ОКН боль слабая, при обтурационной – умеренная, при странгуляционной – выраженная);
• какова иррадиация болей (редко – в спину, в поясницу – при странгуляционной ОКН);
• каков характер болей (при обтурационной ОКН боли приступообразные, при странгуляционной – постоянные, мучительные);
• опишите рвоту, её частоту, характер (при странгуляционной и высокой ОКН она ранняя, частая, рефлекторная, а при обтурационной и низкой – поздняя, нечастая);
• отмечается ли задержка стула и газов (при низкой ОКН появляется с началом заболевания, а при высокой – позднее);
• какие другие жалобы (жажда, сухость во рту, вздутие живота);
• было ли подобное состояние ранее, какое проводилось обследование, лечение;
• проводились ли операции на животе, какие, когда (исключить спаечную ОКН);
• имелись ли в последнее время запоры, поносы, похудание, снижение аппетита, депрессия (исключить рак толстой кишки).

Что определить и обследовать:

• оценить общее состояние, сознание, дыхание, кровообращение;
• подсчитать пульс (тахикардия), измерить АД (гипотония), снять ЭКГ;
• провести визуальный осмотр кожи (бледность, холодный пот), слизистых (сухой язык);
• осмотреть живот (при динамической ОКН он равномерно вздут, а при механической – ассиметрично; наличие видимой перистальтики);
• выявить визуально наличие рубцов на коже живота (возможность возникновения спаечной ОКН), грыж (исключить ущемление);
• провести пальпацию живот (выявление болезненности, вздутых петель кишечника, опухолей);
• провести перкуссию живота (тимпанит над вздутыми петлями кишечника – симптом Вааля);
• провести аускультацию живота (перистальтика в начальный период обтурационной ОКН усилена);
• выявить симптом Склярова – шум плеска при лёгком сотрясении передней брюшной стенки;
• выявить наличие перитонеальных симптомов;
• провести пальцевое исследование прямой кишки (наличие опухоли, копростаза, инвагината; симптом «Обуховской больницы» – пустая и раздутая ампула прямой кишки).

Тактика:

· запретить больному приём пищи, питья, применение тепла, введение анальгетиков, промывание желудка;

· уложить пациента, положить пузырь со льдом на живот;

· ввести спазмолитики (2% раствор дротаверина 2 мл в/м);

· поставить назогастральный зонд в желудок;

· при тяжёлом состоянии пациента сделать венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей в объёме 400-800 мл, сердечных средств;

· транспортировать пациента в положении лёжа на носилках в хирургический стационар;

· следить за витальными функциями пациента и обеспечивать их.

ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (МЕЗОТРОМБОЗ)

Мезотромбоз – эмболия или тромбоз мезентериальных артерий кишечника (редко тромбоз мезентериальных вен), приводящих к ишемии и гангрене кишечника.

Диагностика:

· основной признак:

Ø очень сильная, внезапно начавшаяся боль по всему животу у пациентов, страдающих мерцательной аритмией, ИБС, пороками сердца.

Вопросы к пациенту:

• опишите начало болей в животе (чаще внезапное, без видимой причины);
• какова локализация болей (неопределённая, разлитая, перемещается по всему животу);
• какова интенсивность болей (очень сильная, ишемическая);
• какова иррадиация болей (редко в поясничную область, спину);
• каков характер болей (постоянные, мучительные, редко схваткообразные);
• опишите рвоту (иногда кровянистая, «кофейной гущи», нечастая, при перитоните застойная);
• опишите стул (у половины пациентов он неоднократный жидкий, с примесью крови и слизи);
• были ли подобные состояния ранее (приступы «брюшной жабы» в анамнезе);
• страдает ли общим атеросклерозом, ИБС, мерцательной аритмией, ревматическими пороками сердца (основные причины тромбозов и эмболий мезентериальных артерий).

Что определить и обследовать:

• оценить общее состояние (тяжёлое, «болевой шок»);
• оценить поведение (беспокойное, пациент кричит, не находит себе места, корчится);
• осмотреть кожные покровы (бледные, покрыты холодным потом);
• подсчитать пульс (тахикардия), измерить АД (гипотония);
• измерить температуру тела (повышается во 2-й стадии болезни – 7-12 ч от начала);
• осмотреть язык (сухой);
• осмотреть живот (в 1-й стадии болезни (первые 6 ч) – не вздут, мягкий, слегка болезненный);
• выявить перитонеальные симптомы (вначале отсутствуют, а при развитии гангрены кишечника (спустя 12 ч) появляются и постепенно становятся всё более выраженными);
• провести аускультация живота (перистальтика отсутствует или ослаблена, иногда систолический шум в эпигастрии);
• провести пальцевое ректальное обследование (кал с примесью крови отмечается во 2-й стадии заболевания);
• сделать ЭКГ (мерцательная аритмия, ишемия миокарда).

Тактика:

· уложить, запретить приём пищи, питья, применение тепла;

• сделать венозный доступ и ввести:

Ø сосудорасширяющие ЛС (дротаверин);

Ø сердечные и антиаритмические ЛС;

Ø гепарин 5-10 000 ЕД;

Ø тромболитики (целиаза 100-500 000 ЕД);

Ø реополиглюкин 400 мл;

Ø 0,25% раствор новокаина 100 мл;

Ø пентоксифиллин 100-500 мл;

Ø 1% раствор никотиновой кислоты 4 мл;

Ø 1% раствор димедрола 2 мл;

Ø дать нитроглицерин внутрь;

· транспортировать пациента в ангиохирургический (хирургический) стационар на носилках в положении лёжа с валиком под коленями, голова – на подушке;

· следить за витальными функциями пациента и обеспечивать их.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфоративная язва – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в язвенном дефекте и поступление их содержимого в брюшную полость.

Диагностика:

основные признаки (триада Мондора):

Ø наличие язвенного анамнеза;

Ø «кинжальные» боли в животе;

Ø «доскообразный» живот.

Вопросы к пациенту:

• опишите начало болей в животе, когда и как начались (внезапные, «кинжальные» – пациент называет точное время начала, часто они возникают после физического напряжения, переедания, приёма алкоголя);
• опишите локализацию болей (по всему животу, больше в эпигастральной области и в правой половине живота, при прикрытой перфорации боль в эпигастрии и правом подреберьи);
• какова интенсивность болей (очень сильные боли в течение первых 6-8 ч (период шока) после перфорации, затем боли уменьшаются (период «мнимого благополучия», длится 6-12 ч); при прикрытой перфорации боль не такая сильная и быстро уменьшается);
• какова иррадиация болей (отсутствует);
• каков характер болей (постоянные);
• опишите рвоту (очень редко);
• страдает ли язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; были ли ранее ночные и «голодные» боли в эпигастрии, изжога; какое проводилось обследование и лечение (язвенный анамнез у 60-70% пациентов).

Что определить и обследовать:

· оценить общее состояние, сознание, дыхание;

· оценить поведение (часто лежит «крючком», поджав колени к животу, боясь пошевелиться);

· осмотреть кожные покровы (бледные, покрыты холодным потом; сухой язык);

· подсчитать пульс (учащается с течением заболевания); измерить АД (гипотония);

· измерить температура тела (начинает повышаться через 4-6 ч после начала заболевания);

· осмотреть живот (не «дышит» и втянут в 1-й стадии болезни);

· провести пальпацию живота (резко болезненный и напряжён в 1-й стадии болезни)

· выявить перитонеальные симптомы («кашлевого толчка», Блюмберга, Воскресенского, Раздольского; появляются с первых минут и выражены в 1-й стадии болезни);

· провести перкуссию передней брюшной стенки (может исчезать печёночная тупость из-за наличия свободного газа в брюшной полости);

· провести аускультацию живота (живот «молчит», кишечные шумы отсутствуют или слабые);

· провести аускультацию лёгких (исключить пневмонию);

· снять ЭКГ (исключить инфаркт миокарда).

В 1-й стадии заболевания (в течение первых 6 ч) выражены местные симптомы перитонита и нет симптомов интоксикации. Во 2-й стадии заболевания (6-12 ч) преобладают общие симптомы (интоксикации). В 3-й стадии (спустя 12-24 ч) наблюдается клинические признаки разлитого перитонита. У пожилых пациентов клиническая картина заболеван6ия «стёртая».

Тактика:

• запретить пациенту есть, пить, применять тепло, промывать желудок, принимать анальгетики;
• уложить пациента на спину с поднятым головным концом носилок и с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, голова – на низкой подушке;
• положить пузырь со льдом на живот;
• поставить назогастральный зонд для отсасывания желудочного содержимого;
• при гипотонии проводить инфузию плазмозаменителей;
• транспортировать пациента в положении лёжа на носилках в хирургический стационар;
• следить за витальными функциями пациента и обеспечивать их.

Дата добавления: 2014-12-17