Физикальные признаки локального легочного воспаления

Одышка

Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение ды­хания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом тече­нии пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. Одышка нередко сочетает­ся с ощущением «заложенности в груди».

На стороне поражения соответственно локализации воспалительно­го очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Сле­дует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко опре­деляется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии. При небольшом и глубоко расположенном воспалительном очаге пер куторный звук может оказаться неизмененным, тем более, что даже при самой сильной перкуссии удар не проникает глубже 6-7 см, при средней силе перкуссии — 4-5 см, и, следовательно, глубоко располо­женный патологический очаг не попадает в перкуторную среду. При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голо­сового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.Самым характерным аускультативным признаком пневмонии яв­ляется крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она на­поминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если рас­тирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена раз-липанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалитель­ным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Появление и исчезновение крепитации, как и громкость ее и обширность зоны ее выслушивания обусловлены протяженностью и стадией пневмонического очага. Крепитация про­слушивается в начале пневмонии (в первые дни) — crepitatio indux и в начале выздоровления (разрешения пневмонии) — crepitatio redux. В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалитель­ным экссудатом, крепитация не прослушивается. В начале пневмонии и фазе разрешения альвеолы экссудатом не заполнены, лишь их стенки пропитаны экссудатом, что и вызывает появление феномена крепита­ции. Crepitatio indux негромкая, выслушивается на ограниченном учас­тке и как-будто доносится издалека. Crepitatio redux громкая, звучная. Выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно под ухом. Нередко крепитация выслушивается в течение всего времени суще­ствования пневмонии. Это обусловлено тем, что отдельные стадии вос­паления начинаются и заканчиваются в различных участках поражен­ной доли легкого не одновременно — в одних отделах воспалительный процесс начинается, в других — он в разгаре или уже заканчивается. Следует учесть, что крепитация может выслушиваться также и при других патологических состояниях: при инфаркте легкого, когда стенки альвеол смочены кровью; • при отеке легких (стенки альвеол пропитаны отечной жидкостью); при ателектазе легкого; в этой ситуации вследствие резкого умень­шения дыхательной экскурсии спавшегося участка легкого в нем нарушается кровообращение, и замедляется отток венозной крови и лимфы. В связи с этим в ателектатическом участке происходит незна­чительная застойная транссудация в альвеолы. При глубоком вдохе в этих условиях возникает крепитация. Однако следует заметить, что при выраженном ателектазе легкого над пораженным участком лег­кого отсутствуют все аускультативные феномены. Иногда крепитация не выслушивается при поверхностном дыхании, так как для полного расправления альвеол при инфильтрации их стенок воспалительным отеком необходим глубокий вдох. Для оптимального выявления крепитации необходимо предложить больному дышать глубоко.

Крепитацию в ряде случаев трудно отличить от влажных мелкопузырча­тых хрипов, возникающих в мелких бронхах. Эти хрипы мелкокалибер­ные и очень похожи на крепитацию (субкрепитируюшие хрипы).

При оценке важнейшего аускультативного признака пневмонии — крепитации следует учесть, что она может выслушиваться у людей с нормальными легкими: у лиц, находящихся длительное время в постели, у пожилых людей сразу после сна или продолжительного лежания, а также у пациентов, почему-либо дышавших продолжи­тельное время поверхностно. При длительном постельном режиме при первых 3-4 глубоких вдохах выслушивается крепитация в области нижних краев легких, которая при дальнейшем дыхании обязатель­но исчезает. При длительном поверхностном дыхании верхушки лег­ких находятся в условиях гиповентиляции, и при этом возможна незначительная транссудация в альвеолярные стенки, поэтому при глубоком вдохе появляется крепитация (во время расправления аль­веол и разлипания их стенок). Отличить такую крепитацию от насто­ящей, обусловленной пневмонией, можно на основании того, что она выслушивается преимущественно в области нижних краев легких с обеих сторон, реже — в области верхушек, не звучная, исчезает после первых 3-4 глубоких вдохов. Кроме того, она не сопровождает­ся другими физикальными признаками легочного воспаления.

Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. Они наиболее характерны для очаговой пневмонии. Разумеется, это не патогномоничный (в отличие от крепитации) признак пневмонии, но имеет также большое диагности­ческое значение. Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфек­ции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань. Таким образом, локально прослушивающиеся мел-копузырчатые хрипы являются отражением сопутствующего бронхопнев­монии локального бронхита и могут служить признаком пневмонии. В на­чальной фазе пневмонии и фазе разрешения мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией.

Следует учесть, что если пневмония развивается на фоне хрони­ческого бронхита, то, естественно, влажные хрипы (мелко-, средне-пузырчатые) прослушиваются не в одном каком-либо участке легких, адиффузно, и не могут служить признаком пневмонии. В этом случае, разумеется, решающее значение следует придавать локально прослу­шивающейся крепитации.

При пневмонии отмечается также изменение везикулярного дыхания. В на­чальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ос­лаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения ле­гочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен пораже­нием альвеол. «Везикулярное дыхание возникает при расправлении легких во время вдоха, при этом стенки альвеол внезапно переходят из расслаб­ленного состояния, в котором они находились во время выдоха, в напря­женное» (Б. С. Шкляр, 1972). При пневмонии в связи с пропитыванием стенок альвеол воспалительным инфильтратом напряжение их уменьша­ется, амплитуда колебаний снижается, что и обусловливает ослабление везикулярного дыхания. При полном заполнении альвеол воспалитель­ным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает.

При долевой пневмонии в фазе значительного уплотнения легоч­ной ткани (на 2-4 день болезни) определяется также бронхофония — усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (боль­ной произносит шепотом «раз, два, три»).

При достаточно обширном участке воспаления легочной ткани по­является чрезвычайно характерный аускультативный признак — брон­хиальное дыхание. Как известно, бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через узкую голосовую щель. В норме бронхиальное дыхание прослушивается в области щитовидного хряща (в проекции гортани) и VII шейного позвонка. При пневмонии имеется очаг плотной легочной ткани, кото­рая хорошо проводит бронхиальное дыхание, поэтому оно хорошо прослушивается над участком воспаления. Обязательным условием для возникновения патологического бронхиального дыхания является со­храненная бронхиальная проходимость. В фазе разрешения пневмонии патологическое бронхиальное дыхание исчезает.

При вовлечении плевры в патологический процесс (плевропневмо­ния) над участком воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры. Его следует дифференцировать с крепитацией и хрипа­ми. Различить их можно на основании следующих признаков: шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдо­хе, крепитация слышна только на вдохе; шум трения плевры воспринимается как прерывистые скребущие звуки, а хрипы — как непрерывные протяжные звуки; шум трения плевры не исчезает и не изменяется при кашле, хрипы могут после кашля исчезать или прослушиваться в значительно меньшем количестве,

Дата добавления: 2015-04-23